1、偏头痛的诊断与治疗偏头痛的诊断与治疗解放军总医院神经内科 于生元 流行病学 偏头痛的一年患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万12 男女患病比例为1:3 平均每月发作24天；10%的患者每周发作3天以上。在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）偏头痛的分类及诊断标准偏头痛的IHS分类 1.偏头痛偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆1.2
2、.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛(FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛偏头痛的IHS分类（续一）1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作偏头痛的IHS分类（续二）1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.5 很可能的慢性偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛 眼肌
3、麻痹性偏头痛已经从第眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章章.偏头痛中移到偏头痛中移到第第13章章.颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。13.17眼肌麻痹型偏头痛A.至少两次发作满足标准BB.偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤 1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）
4、D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患 1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个
5、先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患 1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆
6、症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.2.3 无头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间
7、5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟1.2.3 无头痛的典型先兆（续一）D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟1.2.4 家族性偏瘫性偏
8、头痛（FHM）（续一）2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟1
9、.2.5 散发性偏瘫性偏头痛（续一）2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患 1.2.6 基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调1.2.6 基底型偏头痛（续一）8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2
10、.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患 1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患 1.3.2 腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准BDB.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或 just sore3.程度为中度或重度D.
11、腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退1.3.2 腹型偏头痛（续一）2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病 1.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D.脑电图正常1.4 视网膜性偏头痛 A.符合标准B和C发作2次以上 B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D.发作间期眼科检查正常 E.不能归于其它疾病 1.5偏头痛并
12、发症1.5.1 慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病 1.5.2 偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病 1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。B.不能归于其它疾病 1.5.4 偏头痛性脑梗塞A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C.不能归于其它疾病 1.5.5
13、偏头痛诱发型癫痫A.偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部B.不能归于其它疾病 1.6.2可能的先兆偏头痛 A.发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部 B.不能归于其它疾病1.6.5 可能的慢性偏头痛A.头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，15 天/月3个月以上B.不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月 偏头痛的诱发因素激素作用：月
14、经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现高峰疼 痛强度头痛发作472h前驱症状先兆期头痛期 恢复期头痛前124h头痛发作时 头痛后症状或发作前060分钟可能持续数小时至数天 时间_儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁儿童的偏头
15、痛发作比成年人简短和频繁_“单侧单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点疼痛不是青春期偏头痛的特点_随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁童期更加频繁“严重疼痛严重疼痛”是区分偏头痛的特有标准是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语些行为改变符合术语“日常体力活动加日常体力活动加重重”,提高诊断的准确性。提高诊断的准确性。_儿童的偏头痛发作可比成年人的
16、简短和频繁，儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛所以术语头痛“时间长度时间长度”(IHS分类没有提供发分类没有提供发作持续时间少于作持续时间少于2小时）应被修正，减少至小时）应被修正，减少至1小时小时。_“搏动性搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点，疼痛不是儿童偏头痛的特点，15%的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫压迫性性”或或“胀痛胀痛”。_“胃肠道症状胃肠道症状”(主要是恶心和呕吐主要是恶心和呕吐)在儿童偏头在儿童偏头痛是比在成人更典型。痛是比在成人更典型。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断阳性诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其
17、他原发性头痛鉴别有关诱发实验问题 诱发实验如应用药物利血平、组胺、氟苯丙胺等，并不可靠，应该杜绝试用，治疗性实验也是不可取的。以往，医生有时认为对麦角胺阳性反应是诊断偏头痛的依据，而且现在也有很多医生错误的认为，如果头痛患者对舒马曲普坦（sumatriptan）没有反应，他/她就没有患偏头痛。但即使是应用最新型的5-HT1激动剂，也并不是对所有的发作有效，而且对药物的反应从来不应该作为诊断标准。鉴别诊断 常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病（CADASIL）紧张型头痛（TTH）药物滥用性头痛（Overuse headache）丛集性头痛（Cluster headache）CADA
18、SILq notch3基因（19p13）突变q 40%患者有先兆偏头痛发作q 反复发作的缺血性卒中q 精神异常q 皮层下痴呆q MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病原发性头痛的鉴别诊断 临床特点偏头痛紧张型头痛丛集性头痛男：女25:7540:6090:10偏侧60%单侧弥漫性双侧100%单侧部位前额、眶周颞弥漫性眶周部、半侧头部频率14 次/月130 次/月13 次/天（持续 312个月）疼痛程度中度/重度轻度/中度极严重持续时间472h不定15min3h疼痛性质搏动性钝痛尖痛、钻痛周期性家族史伴随症状 先兆 自主神经症状 恶心/呕吐 畏光/恐声发病机制q 皮层扩散抑制（CSD）学说q 遗传因素
19、 q 三叉神经神经血管学说q 5-HT能神经元异常学说q 离子学说 诱发因素诱发因素先兆先兆先兆先兆皮层扩散抑制（CSD）Pacheco Leo 各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式 扩展。皮层扩散抑制（CSD）有先兆偏头痛作用机制 CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用 引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶2等）关于CSD的最新研究 光学内在信号成像(OIS)研究发现CSD发生前有皮层动脉血管直径的显著变化，静脉无影响 将K+显微注射到猫皮层诱发CSD的同时用光学方法
20、观察小动脉的变化发现随着缺血的扩散，20-60md的动脉出现短暂的时空变化的腊肠样的节段性收缩，持续15秒至数分钟，随后出现明显的扩张。上述变化出现的时间顺序为：神经元去极化，组织缺血，动脉节段性收缩，脑血管显著扩张和组织充血 星形细胞间的钙波和ATP的释放与CSD有关 5-HT能够加强CSD及三叉神经伤害感受 Imaging Spreading Depression and Associated Intracellular Calcium Waves in Brain SlicesTrent A.Basarsky et al.The Journal of Neuroscience,Septe
21、mber 15,1998,18(18):71897199Imaging spreading depression in neocortical slices.Multiwavelength Optical Intrinsic Signal Imaging of Cortical Spreading Depression J Neurophysiol 88:2726-2735,2002Different patterns of cortical activations during performance of a simple motor task with functionally norm
22、al upper right limbs in right-handed healthy volunteers(top row)and patients with migraine(bottom row).A greater activation of the contralateral primary SMC and a rostral displacement of the SMA are visible in patients with migraine.头痛发生机制一、三叉神经血管反射轴索反射 电刺激三叉神经节诱发其分布组织的神经源性炎症 血浆渗出、血管扩张、肥大细胞脱颗粒三叉神经血管
23、反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质 “天容穴”注射治疗可以抑制大鼠的三叉神经血管反射“天容穴天容穴”注射后对电刺激三叉神经节后硬脑膜血浆渗出的影注射后对电刺激三叉神经节后硬脑膜血浆渗出的影响响电刺激组对照组注射组125I浓度P0.01二、血管源性头痛的痛觉加工特殊病例 鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4时突然头痛，位于右侧颞部及头顶部跳痛（VAS 7分）。次日头痛缓解（VAS 3分），但出现双眼睑下垂。查体发现“右眼睑下垂，双眼外展受限，右眼内收不能，左眼内收不全麻痹，复视，
24、虚象位于上方，右面部较左面部痛觉敏感，余未见异常”。以“脱髓鞘病变”静点“地塞米松”10mg7天，眼球活动较前好转，头痛呈间歇性，位于右侧颞部及头顶，每日34次，每次12小时，VAS为3分。MRI“脑干发生器”中脑导水管周围灰质（PAG）PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，Hosobuchi and Lamb,1987 15/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，Veloso and Kumer,1996 PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神经血管系统伤害觉感受J Neurosci.2002 Mar 1;22(5):RC213.电刺激猫SSS后三叉
25、神经脊束核C-fos表达 实验动物暴露硬脑膜灌注固定、蔗糖浸泡c-fos免疫组化阳性神经元计数、统计分析刺激组方波电流（250s,1.5mA,3Hz）假手术组氯胺酮4h8h20h010203040506070*The number of c-fos immunoreactivity positive neuronsc-fos免疫阳性神经元数 假手术对照组 Control group 刺激组 Stimulation group各区组内各区组内c-fos免疫阳性神经元数的比较免疫阳性神经元数的比较（P0.05，*P0.05,*P0.01，与假手术对照组比较）各组动物各组动物nNOS和和c-fos免
26、疫反应阳性神经元数比较免疫反应阳性神经元数比较（*P0.01，与假手术对照组相比；*P0.05，与刺激组相比）c-fosnNOS01020304050 免疫反应阳性神经元数 CG SG SaG L-NAME 7-NI刺激猫SSS区硬脑膜特异性激活三叉神经血管系统，引起三叉神经脊束核神经元激活；模拟偏头痛痛觉信息的中枢传递；NO可能在偏头痛发作中易化、调节疼痛信息的中枢传递；L-NAME和7-NI可能通过抑制NO的生成，阻断三叉神经脊束核神经元的激活，从而终止偏头痛发作大鼠硬脑膜电刺激PAG内c-fos表达和5-HT分布研究 刺激组5-HT阳性细胞和Fos阳性细胞分布示意图 手术24h后N.S.
27、1mg/kgzolmitriptan 1mg/kgzolmitriptan 1mg/kg+BRL155720.3mg/kgBRL155720.3mg/kg重复电刺激SSS试验30min后高度选择性5-HT1D受体拮抗剂5-HT1B/1D受体激动剂 4组vlPAG内c-fos阳性细胞比较0102030405060708090生理盐水组佐米曲坦组佐米曲坦+B R L 15572组BRL15572组Fos阳性细胞数*（*P0.05，与生理盐水组比较）摘除大鼠右侧颈上交感神经节后，中枢神经系统Fos和NOS阳性神经元明显增多，提示交感神经系统参与伤害性刺激信息导致的疼痛的产生和传导过程，并对疼痛有抑制
28、作用。交感神经对痛觉传递的影响上矢状窦旁硬脑膜上矢状窦旁硬脑膜伤害性伤害性刺激刺激 疼痛疼痛中脑导水管周围灰质三叉神经脊束核激活交感神经系统抑制一氧化氮易化神经影像PET自发性无先兆偏头痛 头痛发作6小时内，不仅在中脑和脑桥且第一次在下丘脑观察到显著的活跃现象，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：提示生物节律变化和外界刺激可能通过下丘脑引发偏头痛发作 头痛发作6小时内，观察到双侧大脑后部皮层明确的低灌注，这种现象持续到舒马曲坦治疗头痛缓解之后：可能表明有先兆和无先兆偏头痛有着共同病理生理机制SPECT 研究2例偏头痛患者显示边缘系统、脑干、下丘脑 区域血流灌注不足 PET神经影像 MRS
29、伴持续先兆的偏头痛 同侧运动皮层注意区域内Cr/NAA较对侧低而Cho/Cr较高，未测到乳酸。意义不详偏头痛患者棋盘格视觉刺激研究 基线时有先兆偏头痛组视觉皮层Lac/Naa较正常对照组高：可能与线粒体功能受损有关 第一分钟的刺激中，正常对照组Lac/Naa升高44随后维持稳定，而有先兆和无先兆偏头痛组增加不明显激素与头痛 雌激素可以使小鼠肠系膜动脉上的降钙素基因相关肽(CGRP)的血管扩张功能增强 具有血管或激素危险基因变异的个体患偏头痛的机率是没有危险基因变异的6倍 腺垂体在月经性偏头痛中起了pace-maker的作用 月经性偏头痛的相关因素有年龄、偏头痛的发病年龄和口服避孕药 大多数女儿
30、的偏头痛模式与其母亲的偏头痛模式相同 遗传因素v 60的偏头痛患者有家族史v其一级亲属患病风险是一般人群的24倍v双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为0.280.34，高于双卵双胎（0.120.18）,v 提示遗传因素参与偏头痛的发病。v尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了 不同外显率及多基因遗传特性。与偏头痛有关的基因及位点FHM 基因 CACNA1A；19P13 ATP1A2；1q23 SCN1A;2q24其他19p13基因 non-CACNA1A 19P13基因(胰岛素受体基因)？Notch3 CADASIL 基因3p21(脑视网膜血管病、雷诺病、偏头痛)1q31,6p12-21
31、,14q21-22,Xq24-284q24,4q2111q24,15q11-13A型内皮素受体基因（ETA231 A/G）多态性多巴胺D2受体基因？q 先兆偏头痛伴偏瘫q 头部轻微外伤可诱发发作q 20%以上患者可合并小脑性共济失调和 小脑萎缩q 常染色体显性遗传q 单基因突变q 已确定两个基因与FHM有关 FHM-1 CACNA1A基因 FHM-2 ATP1A2基因 FHM-3 SCN1A基因，与钠通道有关 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）CACNA1A基因(1)（神经元电压门控钙通道P/Q亚型1亚基基因）该基因编码的P/Q型钙通道主要位于神经肌肉接头、小脑、脑干等处，其功能是调节神经递质的释放
32、。神经肌肉接头 乙酰胆碱 中枢神经系统（小脑、脑干）单胺类 儿茶酚胺类 兴奋性氨基酸（谷氨酸）CGRP、P物质 CACNA1A基因(2)位于19p13 不同突变位点的临床表现有差异 突变引起钙离子通道功能异常 钙内流增加导致线粒体钙超载、能量衰竭和神 经元死亡。同时细胞内钾离子外流引起细胞外钾离子浓度 升高，诱发皮层扩散性抑制，导致偏头痛的发作。q嵌入突变的CACNA1A基因 q小鼠临床表现为FHMq钙离子内流增加q神经递质释放增加q皮层扩散性抑制（CSD）阈值下降转基因小鼠偏头痛模型ATP1A2基因q 位于1q23q 编码Na-KATP酶2亚基q 已确定M731T、R689Q等突变位点，不同
33、突变位点临 床表现有差异。q 该基因突变引起细胞内钠离子浓度升高，可能引起 神经元去极化，神经元兴奋性增高。同时细胞外钾 离子浓度升高，可以促进皮层扩散性抑制的发生。（Na-K ATP酶2亚基基因）卵圆孔未闭(PFO)与偏头痛 卵圆孔未闭(PFO)患者偏头痛发生率高(39.5%)PFO修补后及原因不明的脑梗死后偏头痛发生率下降 PFO修补后偏头痛的改善可能是脑梗死后偏头痛的自然进化 偏头痛的治疗原则偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者反复发作的偏头痛患者*避免诱发因素避免诱发因素*松弛疗法松弛疗法*体育锻炼体育锻炼*治疗相关疾病治疗相关疾病过度疲劳过度疲劳迟睡迟睡不规律饮食不规律饮食饮酒（红酒
34、）饮酒（红酒）茶、咖啡茶、咖啡镇痛剂镇痛剂头前屈头前屈闪光、噪音闪光、噪音刺激性气味刺激性气味焦虑症焦虑症抑郁症抑郁症高血压病高血压病 2次次/月发作月发作 2次次/月发作月发作急性期治疗急性期治疗2次/月 -10%患者发作1次/月 发作持续时间长 -50%发作持续1天以上，25%持续超过2天 可能转为慢性偏头痛发作 可引起脑损伤 急性期治疗完全缓解率低于50 符合预防性治疗标准的偏头痛患者 只有5进行了预防性治疗53%53%47%47%5%5%95%95%只有5接受了预防性治疗53的偏头痛患者符合预防性治疗的标准Lipton RB et al.Headache 2001;41:648-657
35、 偏头痛的共患疾病 q癫痫q抑郁及焦虑q哮喘q慢性肌肉骨骼疼痛q心脑血管事件q脑白质病变（WMLs）偏头痛与心脑血管事件对照研究 -英国GPRD数据库（n=63,575）-美国UHC数据库 （n=130,411）研究结果 -与对照组相比，偏头痛患者发生TIA、脑卒中及不稳定型心绞痛的风险增加。-发生严重室性心律失常、心肌梗死的风险 与对照组相比无显著性差异。国外大规模对照研究偏头痛与小脑梗死 偏头痛患者小脑梗死的发生率与头痛 发作频率呈正相关，即头痛发作频率 越高，发生小脑梗死的可能性就越大。Kruit MC,et al.JAMA 2004;291:427-34一般人群的MRI研究（荷兰）偏头
36、痛与脑白质病变（WMLs）一般人群的MRI研究（荷兰）-与对照组相比，偏头痛患者脑白质病变 的发生率与头痛发作频率呈正相关。Kruit MC,et al.JAMA 2004;291:427-34 7项临床试验的荟萃分析 -偏头痛组脑白质病变的发生率为23%,明显高于对照组(7)。Swartz RH,et al.Arch Neurol 2004 偏头痛与神经系统功能异常 q亚临床小脑功能异常 -偏头痛患者亚临床小脑功能异常的发生率高于对 照组，有显著性差异。Sandor P,et al.Annals Neurology 2001q语言功能受损 -在一项大型前瞻性纵向研究中，共随访23年，结果显示
37、 偏头痛组语言功能受 损与对照组和紧张型头痛组相比有 显著性差异。Weldie KE,et al.Neurology 2002 预防性治疗的目标q降低发作频率q缩短发作持续时间q减轻发作严重程度q增强发作期治疗的疗效q减少药物滥用性头痛的发生q防止转为慢性偏头痛q避免频繁发作引起脑损伤 预防性治疗适应征q 发作次数2次/月且发作期治疗 效果欠佳者 q 每次发作时间长且频繁发作者q 月经性偏头痛 预防性治疗用药受体阻滞剂 血管紧张素抑制剂 -普萘洛尔 -ACE抑制剂:赖诺普利 -倍它乐克 -AGT-II受体阻滞剂:坎地沙坦 -拉贝洛尔 抗抑郁药 -阿替洛尔 -阿米替林-/？-噻吗洛尔 非甾体抗炎
38、药钙通道阻滞剂 -奈普生 -氟桂利嗪 -阿司匹林-/？-维拉帕米-/?其它药物抗癫痫药 -维生素类(核黄素)?-丙戊酸钠 -微量元素(镁)-/？-妥泰 -中草药(菊蒿)?-加巴喷丁?-肉毒毒素-/？5-HT拮抗剂 -美西麦角 -苯噻啶 预防性治疗钙通道阻滞剂 有效 试验数 无效 氟桂利嗪 20 环扁桃酯 维拉帕米?尼群地平 尼莫地平 预防性治疗受体阻滞剂 有效 试验数 无效 试验数 普萘洛尔 10 Acetbutolol 1 美托洛尔 5 阿普洛尔 1 纳多洛尔 4 氧烯洛尔 1 阿替洛尔 2 品多洛尔 2 比索洛尔 2 噻吗洛尔 2 预防性治疗受体阻滞剂 下列情况推荐使用 -焦虑 -震颤 -
39、高血压 主要副反应 -抑郁 -支气管痉挛 -阳痿 -疲劳 -睡眠障碍 受体阻滞剂禁忌症 哮喘 充血性心力衰竭 体位性低血压 心脏传导阻滞 抑郁 糖尿病 慢性疲劳综合征 运动不耐受 应用免疫抑制剂者 预防性治疗抗癫痫药 有效 试验数 无效 丙戊酸钠*4 拉莫三嗪 妥泰(托吡酯)#3 加巴喷丁？*主要副反应：体重增加、脱发、恶心、震颤#主要副反应：体重下降、食欲减退、腹泻、味觉异常、记忆力下降、嗜睡、感觉异常 预防性治疗阿米替林 两项研究证实其有效性，但失访率 高达38-56。疗效尚不肯定 对血管紧张型头痛（TTH）有效 频繁或持续先兆用药 氟桂利嗪 乙酰唑胺 丙戊酸钠？氯胺酮（鼻喷剂,NMDA受
40、体拮抗剂）预防性治疗注意事项 小剂量开始，缓慢加量 试用2-3个月以上 停用咖啡因 避免滥用止痛剂药物过量性头痛药物过量性头痛 过量应用止痛药物是引起偏头痛向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称转化型头痛（transformed headache），具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型头痛又称为药过量性头痛（medication overused headache）。药物过量性头痛引起药物反跳性头痛最常见的药物：含有咖啡因的非处方类药物 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物药物反跳性头痛的表现 每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久 停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性MOH:慢性化的发生率 Population based 15 days/month=3%Tertiary headache centres 15 days/month=14%“Daily Migraine”=11%(78%)Scher AJ,Lipton RB,Stewart W.Curr Pain Rep,2002;6(6):48691Katsarava Z et al.Neurology,2004谢谢！谢谢！
