1、儿童儿童CAPCAP抗感染治疗抗感染治疗策略策略 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华儿科杂志中华儿科杂志,2007,45(2):83,2007,45(2):83 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华中华儿科杂志儿科杂志编辑委员会编辑委员会20062006年年1010月充分讨论并月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治射学诊断评估、实验室检
2、查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。疗、疫苗预防等方面给予规范指导。2儿童CAP抗感染治疗策略3儿童CAP抗感染治疗策略CAPCAP病原学病原学-病毒病毒 4儿童CAP抗感染治疗策略CAPCAP病原学病原学-细菌细菌 o 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、HibHib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌o 合格痰标本：中性粒细胞合格痰标本：中性粒细胞2525个个/低倍视野，上低倍视野，上皮细胞皮细胞1010个个/低倍视野。低倍视野。5儿童CAP
3、抗感染治疗策略CAPCAP病原学病原学-非典型病原非典型病原p 肺炎支原体肺炎支原体是是5 51515岁儿童岁儿童CAPCAP常见病原，约占常见病原，约占101030%30%以上，每隔以上，每隔3-83-8年可发生年可发生1 1次地区性流行次地区性流行p 沙眼衣原体沙眼衣原体是是6 6个月以内尤其个月以内尤其3 3个月以内小儿个月以内小儿CAPCAP的常见病原之一的常见病原之一p 肺炎衣原体肺炎衣原体多见于多见于5 5岁以上，约占病原岁以上，约占病原0 020%20%p 嗜肺军团菌嗜肺军团菌是引起重症是引起重症CAPCAP独立病原或混合病原独立病原或混合病原6儿童CAP抗感染治疗策略CAPCA
4、P病原学病原学o 儿童儿童CAPCAP混合感染混合感染率约率约8 84040，年龄越小，混，年龄越小，混合感染的机率越高合感染的机率越高o 双病毒或双细菌感染各占双病毒或双细菌感染各占0 01414；细菌和病毒；细菌和病毒混合感染占混合感染占3 33030o 20%20%60%CAP60%CAP病例无法作出病原学诊断病例无法作出病原学诊断7儿童CAP抗感染治疗策略 8儿童CAP抗感染治疗策略 CAPCAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必纯病毒性肺炎没有使用抗生素指
5、征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。合感染的可能性。9儿童CAP抗感染治疗策略选择哪种抗生素选择哪种抗生素?10儿童CAP抗感染治疗策略o 临床特点提示的可能病原临床特点提示的可能病原o 患儿年龄患儿年龄o 病程病程o 严重度严重度o 基础疾病基础疾病o 原先抗生素使用情况及疗效原先抗生素使用情况及疗效o 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）11儿童CAP抗感染治疗策略临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示12儿童CAP抗感染治疗策略肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 o 病初不一定有咳嗽，
6、病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等气性凹陷和严重中毒症状等【IIII】，要警惕超，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克抗原反应所致的肺炎链球菌性休克 13儿童CAP抗感染治疗策略葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎 o 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显中毒症状明显【IVbIVb】。易在短时间内形成。易在短时间内形成肺肺 脓肿，早期胸
7、片征象少、而后期胸片的多型性脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。胸或脓气胸等。14儿童CAP抗感染治疗策略流感嗜血杆菌性肺炎流感嗜血杆菌性肺炎 o 年龄分布以年龄分布以婴幼儿为主婴幼儿为主，起病较缓，常有，起病较缓，常有痉挛痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸，胸片可示粟粒状阴影片可示粟粒状阴影【IIIIII】。常继发于流行性感。常继发于流行性感冒。冒。15儿童CAP抗感染治
8、疗策略病毒性下呼吸道感染病毒性下呼吸道感染o 多见于婴幼儿多见于婴幼儿o 喘鸣症状常见喘鸣症状常见o 腋温一般腋温一般 38.555岁岁1818岁岁 主要病原除主要病原除SPSP、MCMC外，非典型微生物病外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8 8岁以上岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及及SPSP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量808090mg/(kgd)90mg/(kgd)。29儿童CAP抗感染治疗策略CAPCAP抗病原微生物抗病原微
9、生物经验经验治疗治疗l 重度重度CAPCAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l 方案方案1 1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:12:1）l 方案方案2 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l 方案方案3 3 怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选西林，万古霉素不作首选l 方案方案4 4 考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合肺炎，可以
10、联合 使用头孢曲松使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类31儿童CAP抗感染治疗策略肺炎病原学检查肺炎病原学检查p 住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测p 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养p 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本p 对所有对所有1818月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或病毒抗原快速检测或/和病毒分离和病毒分离32儿童CAP抗感染治疗策略肺炎病原学
11、检查肺炎病原学检查33儿童CAP抗感染治疗策略CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗 一旦明确病原，一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗应立即开始针对性强的目标治疗oSPSP:PSSP:PSSP首选青霉素，首选青霉素，PISPPISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSPPRSP首选首选 头孢曲松、头孢噻头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；肟、万古霉素；oB B族链球菌族链球菌：首选大剂量青霉素：首选大剂量青霉素oHIHI:首选阿莫西林首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇克拉维酸或二代头孢或阿奇；oSA:SA:MSSA/MSMSSA/MSSESE-首选
12、苯唑、氯唑青霉素；首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRMRSA/MRSESE-首选万古霉素首选万古霉素；o肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类：首选大环内酯类o铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类：首选三代头孢、碳青霉烯类；o厌氧菌厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑o嗜肺军团菌嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平：首选大环内酯类，可联用利福平o产产ESBLsESBLs：亚胺培南、美罗培南；亚胺培南、美罗培南；o产产AmpCAmpC酶酶：头孢吡肟。头孢吡肟。34儿童CAP抗感染治疗策略pSATSAT（抗生素序贯疗法）在（抗生素
13、序贯疗法）在CAPCAP治疗方面有良好的推广前治疗方面有良好的推广前景景。抗生素给药途径抗生素给药途径35儿童CAP抗感染治疗策略36儿童CAP抗感染治疗策略 37儿童CAP抗感染治疗策略38儿童CAP抗感染治疗策略Davery P,Nathwai D.Sequential antibiotic therapy.J Infect 1998;37(Suppl 1):3739儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键o 合适的对象合适的对象o 恰当的时机恰当的时机o 恰当的口服药物恰当的口服药物o 其它因素其它因素40儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键
14、合适的对象合适的对象 对患者的要求对患者的要求o 必须是急性感染必须是急性感染o 必须中重度感染必须中重度感染o 必须能够口服并必须能够口服并且胃肠道吸收良且胃肠道吸收良好。好。不适宜不适宜SATSAT的患者的患者o 败血症、感染性心内膜败血症、感染性心内膜 炎、颅内感染等炎、颅内感染等o 免疫功能低下者免疫功能低下者o 无法口服或恶心呕吐腹无法口服或恶心呕吐腹 痛腹泻、吸收不佳者痛腹泻、吸收不佳者 41儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键序贯疗法成功的关键 恰当的时机恰当的时机改口服治疗改口服治疗出院出院住院住院IV治疗治疗疾疾病病严严重重程程度度住院病人治疗住院病人治疗门诊病人治疗门
15、诊病人治疗口服治疗口服治疗治治 愈愈时时 间间42儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法的转换时机序贯疗法的转换时机CAPCAP转换时间的安全性与有效性研究表明转换时间的安全性与有效性研究表明o CAPCAP临床病情稳定的平均时间为临床病情稳定的平均时间为3 3天天o 更严重患者病情稳定所需时间为更严重患者病情稳定所需时间为4-64-6天天o 一般为一般为2-42-4天，但转换最佳时机的确定有赖于天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用宿主、病原体与抗生素之间的相互作用李光辉。中国实用儿科杂志，李光辉。中国实用儿科杂志，20032003；1818（4 4）：）：2002004
16、3儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法转换时机的选择序贯疗法转换时机的选择o体温正常并稳定至少体温正常并稳定至少24小时小时o感染相关的症状和体征已得到改善或控制感染相关的症状和体征已得到改善或控制o不存在感染的合并症或并发症不存在感染的合并症或并发症o无导致细菌耐药的各种高危因素无导致细菌耐药的各种高危因素o外周血白细胞正常和外周血白细胞正常和/或或C反应蛋白正常反应蛋白正常o不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻o对换用的口服抗生素无过敏反应对换用的口服抗生素无过敏反应McCracken GH.Pediatr Infect Dis J,1987;6:95144儿童CAP抗感染治疗策略
