1、冠心病介入治疗的讲冠心病介入治疗的讲解解冠状动脉介入治疗（冠状动脉介入治疗（PCI）的基本知识的基本知识冠心病介入治疗的讲解2PCI成功定义成功定义血管造影成功：血管造影成功：管腔明显扩大，残余狭窄管腔明显扩大，残余狭窄50%（理想（理想20%）TIMI 3级血流级血流操作成功：操作成功：造影成功，住院期间无并发症造影成功，住院期间无并发症临床成功：临床成功：近期：近期：1，2基础上，心肌缺血缓解基础上，心肌缺血缓解远期：有益作用达远期：有益作用达6月以上月以上再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因再狭窄是近期成功和远期不成功的主要原因冠心病介入治疗的讲解3病变特征病变特征 A B C病变范围
2、病变范围 局限性局限性20mm病变形态病变形态 同心性同心性 偏心性偏心性 是否容易接近是否容易接近 易易 近段血管中度弯曲近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲近段血管极度弯曲是否成角是否成角 不成角（不成角（90）病变外形病变外形 管壁光滑管壁光滑 管壁不规则管壁不规则 钙化程度钙化程度 无或轻度无或轻度 中重度中重度 闭塞程度闭塞程度 非完全闭塞非完全闭塞 完全闭塞完全闭塞3月月 病变部位病变部位 非开口部非开口部 开口部开口部 分支受累分支受累 无无 需要导丝保护需要导丝保护 有不能保护的大分有不能保护的大分支支血栓形成血栓形成 无无 有有 静脉旁路移植血管静脉旁路移植血管 脆性退行性病变
3、脆性退行性病变成功率成功率 85%60-80%20mm)对称性病变对称性病变 偏心性病变偏心性病变 瘤样扩张瘤样扩张 非成角病变非成角病变 中度成角中度成角 重度成角重度成角 近段无弯曲近段无弯曲 近段轻至中度弯曲近段轻至中度弯曲 近端重度弯曲近端重度弯曲 管壁光滑管壁光滑 管壁不光滑管壁不光滑 非完全闭塞非完全闭塞 完全闭塞完全闭塞3月，有桥状侧枝月，有桥状侧枝 非开口病变非开口病变 开口病变开口病变 左主干病变左主干病变 无分支受累无分支受累 需要导丝保护需要导丝保护 有不能保护的大分支有不能保护的大分支 无血栓形成无血栓形成 少量血栓少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变大量血栓或静脉桥退
4、行性病变 病变危险度分级病变危险度分级冠心病介入治疗的讲解5心肌梗死溶栓试验血流分级（心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）分级）TIMI 0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血级：血管完全闭塞，远端血管无前向血流流TIMI 1级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床级：少量造影剂通过闭塞部位，血管床充充 盈不完全盈不完全TIMI 2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度慢慢TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能迅速速 充盈和排空充盈和排空冠心病介入治疗的讲解6血运重建血运重建完全血运重建：完全血运重建：所有所有2mm血管的所有血
5、管的所有50%狭窄全部解除狭窄全部解除不完全血运重建：不完全血运重建：1.5mm血管存在血管存在50%狭窄狭窄仅扩张罪犯病变和血管仅扩张罪犯病变和血管一处或多处病变不能扩张或失败一处或多处病变不能扩张或失败常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病常出现于年龄大，左室功能差和合并其它病变者变者冠心病介入治疗的讲解7冠状动脉支架冠状动脉支架冠心病介入治疗的讲解8支架-血运重建的主要手段支架后造影效果安全性操作更容易，缩短时间降低再狭窄率复杂病变冠心病介入治疗的讲解9支架植入适应症支架植入适应症PTCA发生急性或濒临闭塞发生急性或濒临闭塞OPUS研究：直接植入和研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比
6、后出现问题再植入比后者者6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加月主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加3mm以上冠脉血管病变再狭窄低以上冠脉血管病变再狭窄低STRESS和和BENESTENT：（：（局限病变）局限病变）降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建降低再狭窄，减少临床事件发生和再次血运重建该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植入架植入3.4mm血管支架植入与单纯血管支架植入与单纯PTCA未受益未受益局限的静脉桥血管病变局限的静脉桥血管病变SAVED：成功率高（成功率高（92%），管径大，主要事件减），管径大，主要事件减少
7、，但再狭窄率并不减少。少，但再狭窄率并不减少。冠心病介入治疗的讲解10完全闭塞性病变（完全闭塞性病变（SICCO）植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事植入支架降低再闭塞和再狭窄，减少临床事件件主要不良心脏事件的独立预测因子主要不良心脏事件的独立预测因子 病变长度病变长度 前降支前降支再闭塞和再狭窄的影响因素：再闭塞和再狭窄的影响因素：球囊后夹层球囊后夹层 支架后最小径支架后最小径16mm 最最终扩张支架的球囊终扩张支架的球囊/血管径比血管径比3mm和和4mm 成功率成功率98%住院死亡住院死亡,再梗塞再梗塞,缺血复发低缺血复发低 6个月再狭窄个月再狭窄15.3%冠心病介入治疗的讲解12植入支
8、架也可受益者PTCA术后再狭窄病变：但逊于原发性支架植入开口和左主干病变重新评价无保护左主干病变禁忌慎重选择心功能正常的左主干开口部和体部的病变分叉部病变在主要血管植入支架分支血管大或分支明显夹层影响血流并出现胸痛才在分支植入支架冠心病介入治疗的讲解13直接支架植入直接支架植入年龄70岁,新近发生的心绞痛或ACS病变特点:A或B型,长度3mm,不成角,无大分支,无严重弯曲靶血管血流好(TIMI3级)冠心病介入治疗的讲解14预扩张后支架植入慢性心绞痛病史6月以上，年龄75岁靶血管或靶病变严重钙化病变处成角.45分叉病变，累及大分支小血管长病变复杂的C型病变支架内再狭窄靶血管血流TIMI 0/1初
9、学者和经验不足者冠心病介入治疗的讲解15支架植入并发症急性亚急性血栓形成出血和血管并发症支架的近段或远段夹层分支受压或闭塞支架释放后无血流或血流缓慢球囊破裂感染支架内再狭窄晚期冠状动脉瘤形成支架脱落冠心病介入治疗的讲解16 不锈钢过敏出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者血管径小（2.5mm）远段血管严重钙化、球囊未进行充分扩张的病变大量血栓存在单纯冠脉痉挛肌桥支架植入禁忌症冠心病介入治疗的讲解17放射同位素包被支架放射同位素包被支架 解决医源性疾病支架内再狭窄解决医源性疾病支架内再狭窄 局限局限 新病变新病变 边缘效应边缘效应(糖果效应糖果效应)迟发性再狭窄迟发性再狭窄 迟发性血栓形成迟发性血栓形成冠
10、心病介入治疗的讲解18紫杉醇类药物紫杉醇类药物包被支架包被支架 极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用极强的抗平滑肌细胞增殖及迁移作用 TCT会议会议n ELUTE PacliaxelR包被包被V-Flex支架支架 再狭窄率再狭窄率 1/70n Pacliaxel包被包被NIR支架支架 0/30多例（半年）多例（半年）冠心病介入治疗的讲解19作用特点：作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期干扰细胞周期)高效（高效（ug剂量）剂量）长效（长效（T1/2 60h）脂溶性脂溶性 临床试验临床试验 RAVEL:120:118例例,再狭窄再狭窄0:26%,6个月无事件个月无事件
11、生存生存97:73%SIRUS400:1100例例,8个月再狭窄个月再狭窄2%,无事件生存无事件生存 91:81%雷帕酶素（雷帕酶素（Rapamycin）包被支架包被支架冠心病介入治疗的讲解20慢性稳定性心绞痛治疗选择目标：目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解左主干：CABG可延长寿命轻微、单支、左室功能正常：药物PCICABG选择选择临床反应能否预防心梗和死亡冠心病介入治疗的讲解21危险分层影响死亡和梗死的决定因素：左室功能病变血管支数和累及心肌面积新近冠脉斑块破裂一般健康和伴随疾病（危险因素）冠心病介入治疗的讲解22稳定性心绞痛PCI或CABG的I类指征严重左主干性CABG（A）三支病变C
12、ABG，改善左室功能不全(EF50%)（A）两支病变，包括LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功能正常未接受糖尿病治疗的病人（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行CABG（B）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）药物疗效差能承受血运重建术风险的病人行PTCA/CABG（B）冠心病介入治疗的讲解23慢性稳定性心绞痛II类IIa多支大隐静脉桥狭窄，特别向LAD供血的桥有严重狭窄可再次CABG
13、，如CABG难以施行，有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（C）单支或两支血管病变不包括严重LAD近端病变，但无创试验证实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端严重病变适的单支血管病变可行PTCA或CABG（B）IIb类：LAD近端严重病变的2支或3支血管病变，或已接受糖尿病治疗的病人两支病变或左室功能异常的病人并适合PTCA（B）严重左主干病变无CABG可能的病人行PTCA（B）单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或持续室速复苏成功后行PTCA（B）冠心病介入治疗的讲解24慢性稳定性心绞痛III类：无严重LAD近端病变的单支或2支血管病患者：
14、只有轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分的药物治疗、无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据的病人或没有缺血客观证据者（C）对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创试验无缺血证据的病人（C）冠脉轻度狭窄（3支冠脉适合PCI，成功大，并发和死亡低（B）III类仅小面积存活心肌有受累危险者无心肌缺血的客观证据介入治疗成功可能性小的病变轻微症状不可能是由于心肌缺血所致有使并发症或死亡率危险性增高的因素左主干病变非严重狭窄50%（C）冠心病介入治疗的讲解27CCS2-4或UAPPCI适应证药物反应差，冠脉严重狭窄者适合PCI或CABG左室收缩 功能减退者，PCI或CABG更能提高生存率单支或2支病
15、变并有1处或多处病变作PCI成功可能性大的非糖尿病者，优选PCI前降支可使用乳内动脉为搭桥者左主干病变者可选搭桥冠心病介入治疗的讲解28稳定性心绞痛介入和药物比较ACME：212例单支病变、稳定性心绞痛、平板运动评价为心肌缺血随机对照介入和药物PCI较药物组症状控制更好，运动能力更佳VA ACME（未发表）101例2支血管病变者运动能力、无心绞痛发作和生活质量相似RITA：1018例（大多数严重的解剖形态学CAD）PCI组运动能力和缺血改善，但死亡和MI增加，7.9%需CABG药物组3月CCS2者增多，随访23%需血运重建术，5.8%行CABGPCI对活动严重受限有症状的更多需要PCI，但增加
16、危险性冠心病介入治疗的讲解29ACIP：558负荷试验、动态EKG记录到无症状的缺血CAD患者随机：抗心绞痛，抗心绞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG组效果优于药物治疗但倾向于应用CABG，药物组未广泛积极降脂无症状缺血和严重CAD高危病人，完全血运重建优于药物AVERT：341例稳定CAD、左室功能正常的CCS1-2随机：PTCA和他汀组PTCA组心绞痛改善更彻底但缺血事件较阿托伐他汀多低危病人血运重建较积极降脂并不提供更多的益处COURAGE（3250）强化药物和血管重建FRRISCII和TACTICS TIMI18：UAP和NSTEMI患者药物和PCI冠心病介入治疗的讲解3
17、0不稳定性心绞痛PCI指征高危组：强化治疗不能缓解的心绞痛心绞痛持续达1小时，药物治疗不能缓解发作心绞痛发作时伴血流动力学障碍如低血压、心功能不全或严重心律紊乱目标：迅速开通罪犯病变主干病变或弥漫性病变宜行CABG尽力保证血流动力学稳定，必要时IABP冠心病介入治疗的讲解31UAP介入和药物对比早期研究：早期研究：TIMI3b试验试验 介入性治疗与保守治疗疗效相似介入性治疗与保守治疗疗效相似VANQWISH试验试验 介入组并发症高、临床事件发生率增高介入组并发症高、临床事件发生率增高 最近研究资料最近研究资料 糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期受体拮抗剂和早期PCI安全安全 可行，疗
18、效优于保守方案。可行，疗效优于保守方案。冠心病介入治疗的讲解32ACTICS试验 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及支架应用 终点事件发生率低 高危病人终点事件降低效果更显著。TARGET试验：abciximab更有效地降低终点事件发生CADILLAC试验（机械溶栓）试验（机械溶栓）2650人人 AMI支架置入优于单纯支架置入优于单纯PTCA 支架置入合并支架置入合并ReoPro，优于单纯支架置入优于单纯支架置入冠心病介入治疗的讲解33PCI 时机FRISC II首次证实UA 经抗血小板、抗凝治疗4-5天后行介入性治疗优于单纯药物治疗一般以病情稳定后48小时后行PCI安全冠心病介入治疗的讲解3
19、4直接PTCA AMI介入治疗的I级指征在在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI发病12 h内/超过12 h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为类适应证10个直接PTCA与溶栓治疗的随机对照试验汇总分析，30 d病死率、脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率明显减少心电图改变不典型伴血流动力学不稳定或进展性胸痛的心电图改变不典型伴血流动力学不稳定或进展性胸痛的AMI冠心病介入治疗的讲解35直接PTCA AMI介入治疗的I级指征SHOCK试验:AMI并发心源性休克患者，直接PTCA显著降低6个月病死率，75
20、岁者主要终点指标降低15.4%，75岁者则结果较差。急性急性ST段抬高段抬高/Q波心肌梗死或新出现波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克并发心源性休克患者，年龄患者，年龄75岁，发病在岁，发病在36 h内，内，且血管重建术可在休克发生且血管重建术可在休克发生18 h内完内完成者，成者，首选首选直接直接PTCA治疗治疗冠心病介入治疗的讲解36实施标准能在入院90 min内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PTCA30例/年；导管室标准：PTCA100例/年，有心外科条件；操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡），在所有
21、送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85%以上冠心病介入治疗的讲解37ACC/AHA指南列为a类适应证：典型AMI（伴ST抬高或新的左束支传导阻滞），适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症ACC/AHA指南列为b类适应证：AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），如可在发病12 h内完成可考虑进行PTCA。直接PTCA AMI介入治疗的II类指征冠心病介入治疗的讲解38AMI非梗死相关动脉行选择性PTCA发病12 h以上且已无心肌缺血证据者已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者缺乏有经验的PTCA术者直接PTCA禁忌冠心病介入治疗的讲解39立即PCIIII类适应证
22、溶栓后立即（0.7A支架最小横截面积支架最小横截面积/平均参照血管腔横截面积平均参照血管腔横截面积0.8冠心病介入治疗的讲解52IVUS与多普勒超声导丝的应用与多普勒超声导丝的应用血管内超声价值血管内超声价值明确冠脉成形术机制明确冠脉成形术机制 内膜的断裂和撕裂和斑块的再分布内膜的断裂和撕裂和斑块的再分布指导球囊直径选择指导球囊直径选择 获得更大的血管内径获得更大的血管内径 减少夹层的形成、血栓形成和再狭窄率减少夹层的形成、血栓形成和再狭窄率冠脉内血流速度及冠脉储备能力测定冠脉内血流速度及冠脉储备能力测定冠心病介入治疗的讲解53IVUS与多普勒超声导丝的应用与多普勒超声导丝的应用血管超声的发展
23、血管超声的发展易操作和安全，直径减小，造影显像同步化。易操作和安全，直径减小，造影显像同步化。二维超声和多普勒一体化二维超声和多普勒一体化，显示血管二维解，显示血管二维解剖和局部血流储备剖和局部血流储备 可释放支架的超声导管可释放支架的超声导管血管组织结构超声影像特点研究血管组织结构超声影像特点研究三维成像技术开发三维成像技术开发 冠心病介入治疗的讲解54病例1，多支病变，回旋支长病变，TIMI 1级冠心病介入治疗的讲解55术后70天，症状再发冠心病介入治疗的讲解57冠心病介入治疗的讲解58病例2，男性患者冠心病介入治疗的讲解59右冠陈旧病变冠心病介入治疗的讲解60病例3，女性患者冠心病介入治疗的讲解61冠心病介入治疗的讲解62冠心病介入治疗的讲解63冠心病介入治疗的讲解64冠心病介入治疗的讲解65病例4，男性患者冠心病介入治疗的讲解66冠心病介入治疗的讲解67冠心病介入治疗的讲解68病例5，女性患者冠心病介入治疗的讲解69冠心病介入治疗的讲解705个心动周期后病例6，男性患者冠心病介入治疗的讲解71冠心病介入治疗的讲解72冠心病介入治疗的讲解73
