1、冠心病的诊疗治疗冠心病的诊疗治疗冠心病的诊疗治疗2 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病特殊类型冠心病 冠心病的诊疗治疗3 既往史既往史 心绞痛发作、心肌梗死、心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥、冠脉搭桥 家族史家族史 早发的冠心病家族史（男性早发的冠心病家族史（男性6565岁，女性岁，女性551mm1mmu预激综合征预激综合征u室性起搏心律室性起搏心律u正在服用地高辛正在服用地高辛冠心病的诊疗治疗152.核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌
2、灌注显像对冠心病诊断药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及高的灵敏性与特异
3、性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的诊疗治疗163.冠状动脉多层冠状动脉多层CT（螺旋（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查进行有创检查4.冠状动脉造影冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确的心
4、绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断诊断冠心病的诊疗治疗17 冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异波低平、倒置或高耸，非特异 性性ST-T改变者改变者（3）心脏停搏存活者）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常）严重的室性心律失常（5）PCI或或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者绞痛者（7）无创评价属中）无创评价属中-高危的心绞痛患者需
5、考虑大的非心脏手术时高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭）无法解释的心力衰竭冠心病的诊疗治疗181.1.控制高血压控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 治疗性生活方式的改变 初始治疗药物：受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂冠心病的诊疗治疗21 治疗血脂的治疗血脂的“两架马车两架马车”改善生活方式的治疗改善生活方式的治疗药物治疗药物治疗冠心病的诊疗治
6、疗23 改善生活方式改善生活方式 目标：达到降低胆固醇膳食标准 措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危*70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危症：冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤*10 10年风险：年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险*极高危患者：极高危患者：已确诊动脉
7、粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征 他汀类：他汀类：洛伐他汀洛伐他汀：4080mg/晚 辛伐他汀辛伐他汀：舒降之，京必舒新，2080mg/晚 普伐他汀普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚 氟伐他汀：氟伐他汀：来适可，4080mg/晚 阿托伐他汀：阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg/晚 瑞苏伐他汀：瑞苏伐他汀：可定，1040mg/晚 血脂康血脂康：0.62.4g/日 贝特类：贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日 苯扎贝特：必降脂，200400
8、mg，3次/日 非诺贝特：力平之，200300 mg，1次/晚 烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日 目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0%空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施：控制饮食 药物治疗 积极治疗其它危险因子 目标：完全戒烟，并避免再次吸烟 措施：询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟冠心病的诊疗治疗32目标：目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进
9、行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动冠心病的诊疗治疗33目标：目标：每天每天 30分钟，每周至少分钟，每周至少5天天措施：措施：病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者,每每周周5天天,每天累计每天累计30分钟分钟,低到中等强度的有氧运低到中等强度的有氧运动动,每周两天训练耐力每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的心力衰竭和血运重建后的高危患者高危患者,在监护条件下在监护条件下进行有计划的运动进行有计划的运动冠心病的诊疗治疗34 对冠心病患者对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑 尤其近期发生过心血管事件者 对抑郁和焦虑者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理 和
10、行为干预 中重度患者应转诊至专科医师.5 5个数字个数字 0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg)冠心病的诊疗治疗36 血栓素血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2)抑制剂抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/天天 推荐剂量推荐剂量100 mg/1次次/天，怀疑天，怀疑ACS时时300 mg嚼嚼服服 花生四烯酸花生四烯酸 TXA2 抑制了抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩依赖的血小板聚集和血管收缩 氯吡格雷：波立维氯吡格雷：波立维 用法：用法：300
11、600mg/日，维持量日，维持量75mg/日日 ADP +信号转导 血小板受体 适应症：1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脉综合征 3.介入治疗术后 噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已很少使用。1 1、尿激酶、尿激酶2 2、链激酶、链激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂 作用机制：作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量 适应症：适应症：心肌梗死病人的心肌梗死病人的 二级预防（
12、有效减少心脏事件，预二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死急性心肌梗死 可有效降低心血管事件的发生率和死亡率可有效降低心血管事件的发生率和死亡率（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂v比索洛尔比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服v卡维地洛卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性：达利全，脂溶性、非选择性 1 1、2 2受体和受体和 1 1受体阻断剂，受体阻断剂，6
13、.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛尔美托洛尔：脂溶性、选择性：脂溶性、选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；静脉次服用；静脉5 mg/5 mg/次，间隔次，间隔 5min5min后可再给后可再给1 12 2次次v阿替洛尔阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性：氨酰心安，水溶性选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至50506060次次/分分冠心病的诊疗治疗43 心率心率60次次
14、/min 收缩压收缩压0.24s 严重阻塞性肺疾病或严重阻塞性肺疾病或哮喘哮喘 末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良相对禁忌症：相对禁忌症：哮喘病史哮喘病史 周围血管疾病周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病冠心病的诊疗治疗44Imdur-0007-5冠脉痉挛冠脉痉挛钙拮抗剂钙拮抗剂冠脉狭窄冠脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂硝硝酸酸酯酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯适用于所有类型心绞痛冠心病的诊疗治疗46硝酸酯禁忌症硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄低血压低血压(收缩压收缩
15、压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制剂抑制剂2424小时内小时内冠心病的诊疗治疗47 四种给药途径四种给药途径 1.舌下含服舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或或0.6mg/次次,最大最大1.5mg，疗效持续，疗效持续1.57分分 2.喷雾喷雾：硝酸甘油气雾剂，：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续次，疗效持续1.57分分 3.经皮贴剂经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释，共释 放放12h 4.静脉静脉：硝酸甘油注射剂，：硝酸甘油注射剂，10100 g/min，每，每510min 增加
16、增加510 g，直至症状控制、血压正常者收缩，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降压下降10mmHg，高血压者下降，高血压者下降30mmHg为有为有 效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持续滴注2448h。注意：注意：耐药性的产生和预防耐药性的产生和预防 1.舌下：消心痛，舌下：消心痛，515mg，疗效持续，疗效持续60分以上分以上 2.口服：消心痛，口服：消心痛，1020mg/次，次，34次次/日日 3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min，剂量范围剂量范围27mg/h 口服药物：口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣
17、康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等艾斯莫，长效异乐定，等 用法：用法：2040mg，2次次/日（欣康，山苏，长日（欣康，山苏，长效效 心痛治）心痛治）4060mg，1次次/日（依姆多，日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）非二氢吡啶类非二氢吡啶类：1.地尔硫卓地尔硫卓：合心爽，合贝爽 30mg,3次/日 90mg,1次/日 静脉：10mg，515 g/kg/min，滴注时间滴注时间48h2.维拉帕米维拉帕米：异搏定，缓释异搏定 80120mg，3次/日 90mg，3次/日 AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。ACEI：卡托普利，苯
18、那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等 ARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦1.AMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压265 mol/L）3.双侧肾动脉狭窄病史双侧肾动脉狭窄病史4.对对ACEI过敏过敏5.妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女 1.对冠心病高危病人如何进行降调脂治疗?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 个数字?3.硝酸酯类药物的作用机制和静脉用药的特 点?男性，60岁，发作性胸骨中下段烧灼感伴颈部紧缩感2个月，每于清晨迎风走路超过100米，或登楼梯快时发作，持续2-3分钟，停止活动休息后缓解。既往血压150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2
19、mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖8.1mmol/L。冠心病的诊疗治疗55 问题问题1、请作出正确诊断、请作出正确诊断2、请分析危险因素、请分析危险因素3、请给出正确的治疗方案、请给出正确的治疗方案冠心病的诊疗治疗56随访内容随访内容随访间隔随访间隔建立健康档案输入临床信息系统建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括门诊随访了解患者自觉症状，包括1.体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否2.治疗耐受程度治疗耐受程度3.是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的 严
20、重程度；对其治疗是否加重了心绞痛严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛4.心绞痛发作的频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5.是否成功地消除了危险因素并增加了对是否成功地消除了危险因素并增加了对 危险因素的认识危险因素的认识4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况物及抗血小板治疗情况4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物使
21、用的所有药物4-12个月个月4-12个月个月体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）4-12个月个月12个月个月冠心病的诊疗治疗57随访内容随访内容随访间隔随访间隔健康教育与行为干预健康教育与行为干预4-12个月个月12个月个月心电图心电图3-6个月个月或需要时或需要时12个月个月或需要时或需要时检测血脂（检测血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）降脂治疗后降脂治疗后6-8周一次，以后周一次，以后4-6个月一次个月一次4-6个月个月检测血糖（无糖尿病患者）检测血糖（无糖尿病患者）12个月个月12个月个月检测糖化血红蛋白（糖尿病患者）检测糖化血红蛋白（糖尿病患者）12个月个月12个月个月检测肾功能检测肾功能需要时需要时需要时需要时检测肝功能检测肝功能需要时需要时需要时需要时检测肝功能、肌酶（服降脂药者）检测肝功能、肌酶（服降脂药者）降脂治疗前基降脂治疗前基线、线、6-8周后各周后各查一次，以后查一次，以后需要时需要时需要时需要时平板运动试验平板运动试验3年或酌情年或酌情冠心病的诊疗治疗58冠心病的诊疗治疗59
