1、冠心病调脂治疗策略冠心病调脂治疗策略2冠心病调脂治疗策略3冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则4冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39他汀治疗的原则他汀治疗的原则5冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-396冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-397冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3
2、98冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-399冠心病调脂治疗策略JAMA 2001:285;24862497CHD 或或 CHD 等危征等危征 20%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3911冠心病调脂治疗策略NCEP Report.Circulation.2004:110;227-3912冠心病调脂治疗策略Downs JR et al.JAMA 1998;279:1615-1622.|Shepherd J et al.N Engl J Med 1999;333:1301-1307.|Scandin
3、avian Simvastatin Study Group.Lancet 1994;344:1383-1389.|Sacks FM et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.|LIPID Study Group.N Engl J Med 1998;339:1349-1357.|PROSPER Study Group.Lancet 2002;360:1623-30.|Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22|Schwartz GG et.al.JAMA 2001;285:171
4、1-1718|Pitt B et.al.N Engl J Med 1999;341:70-76|Liem AH et.al.Eur Heart J 2002;23:1931-1937|Ross AM et.al.J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCIPCI后后13冠心病调脂治疗策略大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：Serruys PW,et al.JAMA.2002;287(24):3215-22Holdaas H,et al.Lancet.2003;361(9374):2024-31 40353025201510504SMIRACLALERT
5、CAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-ITTNT他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异14冠心病调脂治疗策略Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al.Circulation 2001;103:926-933.15冠心病调脂治疗策略 Ballantyne C,et al.Clin Ther 2001;23:17792 16冠心病调脂治疗策略糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB
6、浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C一项病例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍17冠心病调脂治疗策略 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6
7、0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB(mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低来适可显著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亚组分亚组分Winkler K,Abletshauser C,Hoffmann MM,Friedrich I,Glser R,Baumstark MW,Wieland H,Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5484-90.Abstract presente
8、d at the American College of cardiology Scientific Session,2002 March 17-20,Atlanta,USA18冠心病调脂治疗策略19冠心病调脂治疗策略20冠心病调脂治疗策略对以下内容进行了调查对以下内容进行了调查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年龄患者，年龄 14 days.结结 论论:带他汀类药物出院的患者，带他汀类药物出院的患者，一年的病死率降低一年的病死率降低 37%(p 0.001).21冠心病调脂治疗策略在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年总死
9、亡率总死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中风中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P130mg/dl Age 70 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C130mg/dl Cost per QALY Saved,$,ThousandsPatients30冠心病调脂治疗策略LIPS研究的费效关系评价研究的费效关系评价Annals of Pharmacotherapy:2005:39(94)：610-6 31冠心病调脂治疗策略32冠心病调脂治疗
10、策略24 月月4497 例急性冠脉例急性冠脉综合征患者综合征患者安慰剂安慰剂4 个月个月辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d辛伐他汀辛伐他汀 40mg/d x 1月，月，接着接着80mg/d 0 4 月月保守治疗保守治疗早期强化治疗早期强化治疗随机化随机化22322265James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):13071633冠心病调脂治疗策略A to Z 的的Z期研究的主要终点结果期研究的主要终点结果0 14812162024月05101520主要终点发生率主要终点发生率(%)保守治疗组保守治疗组16.7%强化治疗组强化治疗组14.4%P=0.14HR=0
11、.89,CI:0.76 1.04高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):13071634冠心病调脂治疗策略高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加James A de Lenas,et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的的Z期研究的安全性结果期研究的安全性结果35冠心病调脂治疗策略TNT研究的设计及主要疗效结果研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性
12、冠心病例稳定性冠心病患者患者LDL-C:130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C达到达到130 mg/dlTNT：Treating to New Targets John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg36冠心病调脂治疗策略TNT研究主要结果研究主要结果John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release 37冠心病调脂治疗策略p0.0011.2%8.1
13、%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了组的肝酶异常增加了6 倍，倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件和停药的发生率也明显增加。TNT研究的安全性结果研究的安全性结果38冠心病调脂治疗策略39冠心病调脂治疗策略PRIMO press release,Mar 8,2005;Paris，French40冠心病调脂治疗策略0.3311.281.7800.40.81.21.62氟伐他汀氟伐他汀
14、普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀出现肌肉症状的比值比氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀以40mg普伐他汀为对照PRIMO press release,Mar 8,2005;Paris，French42冠心病调脂治疗策略他汀类药物的肌毒性他汀类药物的肌毒性v 他汀类药物最严重的不良反应是肌病，v 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；v 发生率大约是0.1%，且与剂量相关；v 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；43冠心病调脂治疗策略澳大利亚药
15、物不良反应委员会澳大利亚药物不良反应委员会（ADRAC）公报：公报：通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂，大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物吉非贝齐疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病高龄 岁大剂量服用他汀类药物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin.2004 Feb；23（1）使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素44冠心病调脂治疗策略Source:Sabia H et al.J Cardio
16、vasc Pharmacol 2001;37:502511Rosuvastatin63%60%37%40%Atorvastatin45冠心病调脂治疗策略来适可来适可与临床常用药物联合应用与临床常用药物联合应用很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用辛伐他汀阿托伐他汀来适可来适可不良反应不良反应药物积聚药物积聚来适可来适可的途径的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(华法令，钙离子拮抗华法令，钙离子拮抗剂，剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸，烟酸)抗菌药抗菌药
17、(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:25727746冠心病调脂治疗策略药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素环孢素烟酸烟酸大环内大环内酯类抗生素酯类抗生素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 药物种类来适可来适可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗
18、苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米维拉帕米Thompson PD et al.JAMA 2003;289:1681169047冠心病调脂治疗策略FDA数据：数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少氟伐他汀发生肌毒性事件最少 FDA不良事件报告数据（不良事件报告数据（1997.112000.3）48冠心病调脂治疗策略Staffa JA,et al.N Engl J Med.2002;346:539-5401 FDA 不良事件报告系统 2001年6月前的数据.2 以处方数为计量。报告的数字并非事件的发生率。49冠心病调脂治疗策略 Farnier M et al.Am J Cardiol 2003;91:2382
19、40*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异(P=0.7314).各治疗组间的差异不具有统计学意义(P=0.5603).50冠心病调脂治疗策略ITT,intent-to-treat population.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.随机后时间（年）随机后时间（年）发生事件发生事件患者患者的比例的比例(%)氟伐他汀氟伐他汀安慰剂安慰剂1.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50.00.5P=0.03110950876432151冠心病调脂治疗策略 Holdaas H et al.Lancet 2003;361:20242031ULN,正常上限ALERT(来适可来适可 对肾移植患者作用的评估对肾移植患者作用的评估)证实：在接受环孢素治疗的肾移植证实：在接受环孢素治疗的肾移植受者中，受者中，来适可来适可 治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂治疗组转氨酶、肌酸激酶升高以及不良事件发生率与安慰剂相似相似52冠心病调脂治疗策略53冠心病调脂治疗策略54冠心病调脂治疗策略
