1、出血病例临床诊断治出血病例临床诊断治疗疗 患者，男，患者，男，2525岁。因岁。因“呕吐咖啡样胃内容物、黑便两呕吐咖啡样胃内容物、黑便两天天”入院。患者近两天感上腹不适、恶心、呕吐入院。患者近两天感上腹不适、恶心、呕吐3 3次，次，呕吐物为咖啡色。大便每天呕吐物为咖啡色。大便每天2 2次，黑如柏油状，不成形。次，黑如柏油状，不成形。同时觉乏力、心悸、头昏。同时觉乏力、心悸、头昏。2 2年前因类似发病，曾行内年前因类似发病，曾行内镜检查，诊断镜检查，诊断“十二指肠溃疡十二指肠溃疡”。查体：查体：T38T38，P100P100次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP100/70mmHgBP10
2、0/70mmHg。神志清，贫血貌，左锁骨上淋巴结未触及。心律齐，神志清，贫血貌，左锁骨上淋巴结未触及。心律齐，心率心率100100次次/分，两肺无异常。腹平软，剑突下偏右方分，两肺无异常。腹平软，剑突下偏右方轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音1010次次/分。分。1.1.该患者的主要是什么？该患者的主要是什么？2.2.患者的呕吐物为何为咖啡色？为什么排便为黑患者的呕吐物为何为咖啡色？为什么排便为黑色且黑如柏油状？色且黑如柏油状？3.3.有哪些疾病可以引起上述症状？有哪些疾病可以引起上述症状？1.1.呕血、黑便呕血、黑便2.2.血液在胃内停留时间较长，血血红蛋白在胃酸血液在胃内
3、停留时间较长，血血红蛋白在胃酸作用下生成了酸化正铁血红素；肠腔内的血液作用下生成了酸化正铁血红素；肠腔内的血液经细菌分解、代谢，生成了硫化亚铁而呈黑色，经细菌分解、代谢，生成了硫化亚铁而呈黑色，又因粪便表面附有较多粘液而发亮，外观如柏又因粪便表面附有较多粘液而发亮，外观如柏油状。油状。局部原因：局部原因：全身因素：全身因素：1.1.血管破裂血管破裂2.2.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高止血或凝血功能障碍止血或凝血功能障碍（血液病、传染病）（血液病、传染病）（hemoptysis）1.1.什么叫咯血？什么叫咯血？2.2.咯血的常见病因有哪些？咯血的常见病因有哪些？3.3.咯血的程度分级标准
4、？咯血的程度分级标准？1.1.年龄与生活习惯：年龄与生活习惯：2.2.咯血量咯血量：3.3.全身情况：全身情况：长期咯血，一般情况较好长期咯血，一般情况较好反复咯血，一般情况较差反复咯血，一般情况较差 大咯血的意义大咯血的意义 1.1.什么叫呕血？什么叫上消化道出血？什么叫呕血？什么叫上消化道出血？2.2.呕血的常见病因有哪些？呕血的常见病因有哪些？3.3.呕血的临床表现有哪些？呕血的临床表现有哪些？4.4.如何判断上消化道出血是否停止？如何判断上消化道出血是否停止？呕血呕血：上消化道疾病上消化道疾病(指指屈氏韧带以上屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、的消化器官，包括食管、胃、十
5、二指肠、肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。性上消化道出血，血液经口腔呕出。便血便血：消化道出血，血液由肛门排出。消化道出血，血液由肛门排出。1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病3.3.肝、胆疾病肝、胆疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性传染病急性传染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 呕呕 血血u引起呕血的原因中：引起呕血的原因中：以以消化性溃疡消化性溃疡最常见最常见 其次为其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 再次为再次为胃癌胃癌1.
6、1.呕血与黑便呕血与黑便2.2.失血性休克失血性休克3.3.发热发热4.4.血象血象5.5.氮质血症氮质血症鲜红色鲜红色咖啡渣样咖啡渣样250300ml 5ml5070ml400ml500ml1000ml1500ml24h 38.535天天高峰高峰2448h正常正常34天天早期早期68h伴上腹痛伴上腹痛伴肝、脾大伴肝、脾大伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血伴黄疸伴黄疸伴左锁骨上淋巴结肿大伴左锁骨上淋巴结肿大 伴伴上腹痛上腹痛：慢性反复发作慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性具有一定的周期性与节律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛无明显规律性疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦有厌食及消瘦消
7、化性溃疡消化性溃疡警惕胃癌警惕胃癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍化验有肝功能障碍 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白化验甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压考虑肝癌考虑肝癌 伴黄疸：伴黄疸：黄疸、寒战、发热黄疸、寒战、发热 右上腹绞痛右上腹绞痛 黄疸、发热黄疸、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病某些传染病如钩端螺旋体病等。如钩端螺旋体病等。胆系疾病胆系疾病1.1.确定是否呕血确定是否呕血
8、应注意排除鼻咽部出血和咯血。应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.呕血的诱因呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。物摄人史。3.3.呕血的颜色呕血的颜色 帮助推测出血的部位和速度。帮助推测出血的部位和速度。4.4.呕血量呕血量 作为估计出血量的参考作为估计出血量的参考5.5.患者的一般情况患者的一般情况 如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.6.既往史既往史 过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期
9、药物摄人史，并注意药名、剂量及反应有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。等。便便 血血1.1.血便的颜色血便的颜色2.2.血与便血与便3.3.鉴别鉴别 出血部位出血部位 出血量出血量 血液在肠腔内停留时间血液在肠腔内停留时间混合均匀混合均匀：上消化道、小肠上消化道、小肠混合不均匀混合不均匀：下消化道下消化道1.1.食用动物血、肝等食用动物血、肝等 2.2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等柏油柏油样便样便1.1.伴腹痛伴腹痛2.2.伴伴里急后重里急后重3.3.伴腹
10、部肿块伴腹部肿块4.4.伴发热伴发热5.5.伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血1.1.便血的病因和诱因便血的病因和诱因 饮食、服药史或集体发病饮食、服药史或集体发病2.2.便血的量便血的量 估计失血量（估计失血量（结合全身反应更准确）结合全身反应更准确）3.3.伴随的症状伴随的症状4.4.患者一般情况变化患者一般情况变化 5.5.既往史既往史 过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。有以下迹象者为继续出血：有以下迹象者为继续出血：1 1、呕血频繁，血色转为鲜红呕血频繁，血色转为鲜红 或黑粪
11、次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。又下降。3 3、RBCRBC、HbHb、HCTHCT继续下降，继续下降，RetRet持续增高。持续增高。4 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUNBUN持续增高。持续增高。5 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。后脾脏大小不恢复者。1.1.咯血与呕血的鉴别要点？咯血与呕血的鉴别要点？
