1、咯血的临床表现和治咯血的临床表现和治疗疗摘自丁香园轮科期间，一次值夜班收了两个病重的病人，忙到凌晨近2点，昏昏欲睡。老总打电话，说急诊来一个咯血的病人；不久，一个80岁的老人步行入科，我也是。2咯血的临床表现和治疗首先看了急诊病例，一看，“尘肺并咯血”，老人很健谈，说“自己尘肺有40多年，发生过几次咯血，老病又来住院”，诊断明确。我问以前还有什么病没有，大小便怎样，说没有其他明显异常。咯血的常规处理，找病人家属谈话、签字。3咯血的临床表现和治疗第二天上午查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗红色，量有100200ml，老人诉有点恶心，我心理一惊，呕血！赶忙查体：剑突下压痛明显！追问病史，老人说
2、以前有过“胃病”，吃点药好了。立即加用PPI，急诊胃镜，结果“胃窦出多次溃疡，有明显出血”！4咯血的临床表现和治疗正确的诊断是建立在详细的询正确的诊断是建立在详细的询问病史，仔细的体格检查的基问病史，仔细的体格检查的基础之上。础之上。5咯血的临床表现和治疗咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉以下呼吸是指喉及喉以下呼吸道任何道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出者。排出者。喉喉定定 义义 6咯血的临床表现和治疗少量咯血有时表现为痰中带血，少量咯血有时表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。塞呼吸道，造成窒
3、息死亡。7咯血的临床表现和治疗1.1.口腔与鼻咽部口腔与鼻咽部 2.2.呕血呕血 喉喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血与其它部位出血的鉴别 8咯血的临床表现和治疗经口腔排血需要医生仔细鉴别究经口腔排血需要医生仔细鉴别究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血。血还是咯血。9咯血的临床表现和治疗鉴别：口腔与鼻咽部鉴别：口腔与鼻咽部先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混
4、淆，此时由于血液经后鼻孔沿与咯血混淆，此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。物感，用鼻咽镜检查即可确诊。10咯血的临床表现和治疗与呕血鉴别：与呕血鉴别：呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠，对血部位多见于食管、胃及十二指肠，对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别。检查方法进行鉴别。11咯血的临床表现和治疗咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏癌、肺炎、肺脓
5、肿、心脏病病消化性溃疡、肝硬化、急消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐等等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状咯出血的颜色咯出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜暗红色、棕色、有时为鲜红色红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无，若咽下血液量较多时无，若咽下血液量较多时可有可有有，可为柏油样便、呕血有，可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日停止后仍可持续
6、数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰12咯血的临床表现和治疗病病 因因引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。血管疾病为常见。其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。见病因。13咯血的临床表现和治疗1.支气管疾病常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎。少见的有支气管结核和慢性支气管炎。少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性
7、溃疡等。异性溃疡等。发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。血管破裂所致。14咯血的临床表现和治疗支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症15咯血的临床表现和治疗2.肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺吸虫病、肺真见于肺淤血、肺栓塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素臣着症和菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素臣着症和肺出血肺出血-肾炎综合征等。肾炎综合征等。肺炎出现咯血，常见于肺炎球菌肺炎、肺炎出现咯血，常见于肺炎球菌
8、肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。痰中带血。16咯血的临床表现和治疗支支 气气 管管 肺肺 癌癌 17咯血的临床表现和治疗男，男，71岁。肺癌咯血岁。肺癌咯血2009-122010-418咯血的临床表现和治疗我国咯血首要原因仍为肺结核，发生咯血的我国咯血首要原因仍为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。19咯血的临床表现和治疗肺结核咯血机制肺结
9、核咯血机制毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。20咯血的临床表现和治疗 肺结核肺结核21咯血的临床表现和治疗肺肺 炎炎 22咯血的临床表现和治疗 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾心血管疾病：病：23咯血的临床表现和治疗
10、3.心血管疾病心血管疾病常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。栓塞、肺血管炎、高血压病等。表现：少量咯血或痰中带血、大量咯血、粉表现：少量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠红色血痰。红色泡沫样血痰和粘稠红色血痰。发生机制：肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜发生机制：肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。曲张破裂所致。24咯血的临床表现和治疗男，男，2424岁。咯血，重
11、度二尖岁。咯血，重度二尖瓣狭窄瓣狭窄2526咯血的临床表现和治疗27咯血的临床表现和治疗28咯血的临床表现和治疗29咯血的临床表现和治疗30咯血的临床表现和治疗31咯血的临床表现和治疗32咯血的临床表现和治疗其其 他他血液病（如白血病、血小板减少性血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血紫癜、血友病、再生障碍性贫血等），某些急性传染病（如流行性等），某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病出血热、肺出血性钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如结节性多动等），风湿性疾病（如结节性多动脉炎、脉炎、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气肉芽
12、肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。管子宫内膜异位症等均可引起咯血。33咯血的临床表现和治疗血小板减少性紫癜 白血病白血病 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：34咯血的临床表现和治疗男，66岁。B淋巴细胞瘤，血小板减少，凝血机制明显异常。全身皮肤瘀斑。胸片示双肺弥漫云絮影。最终呼吸衰竭死亡。35咯血的临床表现和治疗36咯血的临床表现和治疗37咯血的临床表现和治疗38咯血的临床表现和治疗大咯血后大咯血后2小时死亡小时死亡39咯血的临床表现和治疗临床表现临床表现 除原发性疾病的临床表现外，咯血的临除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下：床特点如
13、下：1年龄年龄 青壮年出血多见于肺结核、支青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。惕肺癌。40咯血的临床表现和治疗小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml100-500ml 大量咯血：每日咯血量大量咯血：每日咯血量500ml500ml或一或一 次咯血次咯血100-500ml 100-500ml 41咯血的临床表现和治疗临床表现-颜色和性状颜色和性状肺结核、支气管扩张、肺
14、脓肿和出肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红鲜红色色；42咯血的临床表现和治疗砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为肺栓塞引起咯血为粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰。44咯血的临床表现和治疗左心衰竭所致咯血为左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰45咯血的临床表现和治疗伴随症状 1.咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺咯血伴发热：见于肺结核
15、、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、支气管肺癌等；脓肿、流行性出血热、支气管肺癌等；2.伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等；肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等；46咯血的临床表现和治疗伴随症状 3.咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。原体肺炎等。4.伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；干性支气管扩洞性肺结核并发感染等；干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。张则仅表现为反复咯血而无脓痰。47咯血的临床表现和治疗伴随症状5.咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病
16、、咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。性出血热等。6.咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。肺脓肿、支气管肺癌等。7.咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。48咯血的临床表现和治疗问诊要点-1.是否咯血是否咯血咯血还是呕血？出血有无明显病咯血还是呕血？出血有无明显病因及前驱症状？出血颜色、血中因及前驱症状？出血颜色、血中有无混合物？有无混合物？49咯血的临床表现和治疗问诊要点-2.发病年龄及咯血性
17、状发病年龄及咯血性状青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷波杆菌肺炎等。冻样血痰时多考虑克雷波杆菌肺炎等。50咯血的临床表现和治疗问诊要点-3.伴随症状伴随症状如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；炎、肺结核、肺脓肿等；杵状指须考虑支气管肺癌；杵状指须考虑支气管肺癌；皮肤粘膜出血需注意血液病、风湿
18、病及肺出皮肤粘膜出血需注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。4.个人史：有无结核病接触史、吸烟史、职个人史：有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史？如肺寄生虫业性粉尘接触史、生食海鲜史？如肺寄生虫所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血均须结所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。合上述病史作出诊断。51咯血的临床表现和治疗急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘痰量多、粘液性液性肺脓肿肺脓肿铁锈色痰铁锈色痰肺炎肺炎白色粘液痰，白色粘液痰，有酵臭味或胶有酵臭味或胶冻状冻状肺
19、真菌病肺真菌病52咯血的临床表现和治疗反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好一般情况好支气管扩张支气管扩张（轻度）（轻度）慢性气管炎慢性气管炎（中度支气管扩（中度支气管扩张可大咯血）张可大咯血）低热、盗汗、低热、盗汗、消瘦、无力消瘦、无力肺结核肺结核X线检查确定线检查确定类型类型刺激性咳嗽，伴刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，有哮鸣音，X线线未见明显病变未见明显病变支气管内膜支气管内膜结核结核支气管镜支气管镜检查检查53咯血的临床表现和治疗中年以上发病，发热中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉声音嘶哑或上腔静脉阻塞或阻塞或H
20、orner综合征综合征少量咯血或大咯血少量咯血或大咯血支气管肺癌支气管肺癌胸部胸部CT检检查组织活查组织活检检有接触粉尘工作职业有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的史，伴有不同程度的呼吸困难呼吸困难肺尘埃沉着症肺尘埃沉着症胸部胸部X线检线检查查伴有心悸、气短、口伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音诊有明显杂音风心病、先心风心病、先心病（原发性肺病（原发性肺动脉高压、房动脉高压、房间隔缺损）间隔缺损）心脏超声心脏超声检查，心检查，心导管检查导管检查有进食未煮熟的石有进食未煮熟的石蟹或喇蛄史，咳嗽、蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身
21、胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征情况好，肺部体征不明显不明显血中嗜酸细血中嗜酸细胞增多，痰胞增多，痰中发现肺吸中发现肺吸虫卵虫卵卫氏并殖吸卫氏并殖吸虫病虫病（肺吸虫病）（肺吸虫病）慢慢 性性 咳咳 嗽、咳嗽、咳 痰、胸痰、胸 痛痛54咯血的临床表现和治疗一个病人，急诊科是以“肺炎”收入院入院时很烦躁，肌肉酸痛，两肺可以听到大量的湿罗音，当时我也不加思索就认为是“肺炎”，并给予相应的治疗。55咯血的临床表现和治疗不到半个小时但很快就出现咯大量不凝血，并迅速死亡，这时我才醒悟过来，可能是“钩端螺旋体病肺大出血型”。因为我们家乡有这个病流行。通过这次教训我认识到作为一个临床医生不能人云亦云，应有自己的主见，询问病史及体检应该仔细，思维应敏捷。56咯血的临床表现和治疗20060113085047726.jpg57咯血的临床表现和治疗
