1、咯血的诊断和治疗病咯血的诊断和治疗病房讲课房讲课 咯血咯血 呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等膜病变、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性出血后痰性状状常有血痰数日无痰23四大类病因1.疾患疾患:支气管扩张支气管
2、扩张，支气管肺癌支气管肺癌，支气管结核支气管结核，急慢性支气管炎急慢性支气管炎等2.肺部肺部疾患疾患：肺结核肺结核，肺炎肺炎，肺癌肺癌，肺脓肿，肺真菌病，等3.肺血管与其他循环肺血管与其他循环疾患疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血淤血（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤（二尖瓣狭窄，急性左心衰），主动脉瘤等。4.全身性全身性疾患：疾患：1）结缔组织病（血管炎血管炎：WegenerWegener肉芽肿，白塞病，肉芽肿，白塞病，SLESLE等）2）肺肾出血综合征肺肾出血综合征，“替代性月经”，子宫内膜异位症等。3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）4）血液系统疾患（血小板
3、减少性紫癜血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）4咯血的来源肺肺循环循环起于右心室发出的肺A 提供肺脏的99的血供(为低压系统）支气管支气管循环循环发自于主动脉 提供肺脏1血供（为高压系统）肺肺部部血血供供临床的咯血90以上来自肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关.5 最常见的原因：支气管炎与支气管扩张，结核，支气管肺癌。由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。6如果咯血患者急诊 生命体征是否平稳？是否为咯血，是否为大咯血（500m
4、l/d or 100ml/次）紧急救治紧急救治+检查病因检查病因询问病史，检查，询问病史，检查，诊断诊断7大咯血的治疗 一般治疗：建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧）镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂）暂时禁食8特殊处理止血 止血药物 选择性支气管动脉造影与栓塞治疗 紧急外科手术治疗（支气管镜止血）9止血药物 垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 10止血药-垂体后叶素具体用药方法：510U，用20ml 25葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，520min推完。必要时隔6h以上可重复注射。1
5、020U加入10葡萄糖液300500ml中静脉滴注，维持35d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.10.2U/min11症状：咯血量、性质、伴随症状 初步判断：气道、肺实质、肺血管、全身疾病 相应检查：痰检查、胸部影像、纤支镜、血液学与免疫指标 诊断 12诊断从病史开始1、发病年龄：幼年：先心病；儿童：慢性咳嗽小量咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症 青壮年：肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史：高度警惕支气管肺癌132、咯血量 小量：100ml/d，见于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持续痰中带血考虑肺癌）中等量：100500ml/d 大量：500ml/d 或 100ml/次
6、，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓肿（咯血量不易准确估计）143、伴随症状 发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦结核、肿瘤 幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多支气管扩张 既往有结核病史，近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状，多提示空洞型肺结核 生活居住在西北或内蒙古牧区者，有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病。肾脏受累（血尿、蛋白尿）肺出血+肾受累的疾病1 Goodpasture,2 Wegener肉芽肿，3 白塞病15体征 肺部啰音：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮
7、鸣音支气管狭窄阻塞肿瘤、支气管异物 锁骨上淋巴结肺癌转移16辅助检查重要检查痰液检查痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌、真菌）胸部X线检查支气管镜检查其他检查血液学（血RT与分类、凝血、肝肾全）免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）必要时行：肺血管造影、CTPA组织活检心脏超声核素显象（V/Q）等17胸部x线检查：对咯血的诊断意义重大胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大胸部CT 与HRCT，更全面了解肺部病变必要时做增强CT，明确病灶的血供，也可以发现动脉瘤、血管畸形等18（1）如影像学异常以肺间质征象为主，则考虑为支气管病变，如支气管扩张、支气管内
8、膜结核、慢性支气管炎等。（2）以肺实质病变征象为主，则考虑肺部实质性疾病，如肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、尘肺等。（3）以心脏病征象为主，则考虑心脏疾病或肺血管疾病，如先天性心脏病、肺栓塞、肺梗塞 19Case 1 52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛与呼吸困难，无鼻衄与牙龈出血，无呕血、黑便与便血。03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d，07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻与散在湿罗音。既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。自20岁起每年
9、冬季有发热，体温38-39，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。202122Case 2 43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。2324支气管镜检查 对咯血病因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，在新近急性出血后,内镜检查有决定意义,尤其对于大咯血。可以发现一些前两者不易发现的疾病，如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核更加准确地明确出血部位，经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等。如BALF可以提供细胞学：肺泡出血、含铁血
10、黄素巨噬细胞、肿瘤细胞。为支气管动脉栓塞术的实施提供依据，同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。25肺血管CTPA、三维重建 有助于确定与肺血管疾病如肺栓塞、肺动静脉瘘、肺血管瘤的诊断26Case 3 年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史27肺动-静脉畸形28肺活检 经支气管镜活检TBLB 经皮肺穿刺活检 胸腔镜、纵隔镜、开胸肺活检29Case 4 48y/o,male T37.9，RR20，P80，BP110/70，SaO290%Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%，Plt；ESR Urine：pro（+）C
11、T scan of the chest:Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL:acid-fast bacilli3031Lung-Biopsy Specimen Showing Diffuse Granulomatous Tissue Artery with Several Histiocytic Giant Cells in the Media and Adventitia immunofluorescence test：c-ANCA(+)biopsy32Thank you!33 结结 语语
