1、哮喘合并变应性鼻炎哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略的治疗策略内容n 从发病机制看，哮喘和鼻炎是同一气道疾病n 哮喘共患鼻炎时的治疗策略：首选鼻用或吸入糖皮质激素，联合治疗上下呼吸道n 哮喘共患鼻炎时，需要依据指南进行长期管理2哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略流行病学显示，哮喘和过敏性鼻炎常常共存Khan DA.Allergy Asthma Proc.2014;35(5):357-61.哮喘中合并变应性鼻炎85-95%变应性鼻炎中合并哮喘19-38%3哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略中国哮喘患者66%共患变应性鼻炎问卷调查106 例确诊为支气管哮喘的南京地区患者，其中70例（66.0%）并发变应性鼻炎哮喘合
2、并变应性鼻炎66%薛飞等，中国耳鼻咽喉头颈外科.2005年3月,第12卷,第3期第167-169页为何哮喘和变应性鼻炎常常共患？4哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略早在1997年，人们即认识到哮喘和变应性鼻炎是同一气道疾病 asthma and allergic rhinitis as being a continuum of inflammation within one common airway.哮喘和变应性鼻炎是同一气道内的连续性炎症。Gorssman J,et al.One airway,one disease.Chest,1997,111:11S-16S.5哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略从
3、解剖生理看，上下气道具有相同的纤毛上皮细胞 上下气道内层均覆以纤毛上皮细胞和粘液腺,均具有相同的血管和神经支配,呼吸道粘膜富有肥大细胞和淋巴组织 上下气道功能的唯一不同点是下气道具有支气管平滑肌范永琛.中国实用儿科杂志.2001 年9 月第16 卷第9 期521-524页支气管粘膜及粘膜下层鼻炎的粘膜及粘膜下层6哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略哮喘和变应性鼻炎具有相同的诱发因素花粉、尘螨、动物皮毛、室内气体污染、病毒及细菌感染、某些药物等变应性鼻炎哮喘徐治波,冯玉麟.实用医院临床杂志2006年11月第3卷第6期10-11页7哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略哮喘和鼻炎的病生理比较：具有相同的炎症细胞和炎
4、症介质哮喘和鼻炎相同点哮喘和鼻炎不同点细胞：嗜酸性粒细胞肥大细胞辅助性T淋巴细胞（Th2）哮喘：上皮脱落平滑肌介质：组胺 半胱氨酸 白三烯 Th2细胞细胞因子 趋化因子 粘附分子鼻炎：静脉窦状隙气道重构Khan DA.Allergy Asthma Proc.2014;35(5):357-61.8哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略支气管灌洗液细胞计数显示：鼻炎和哮喘的炎症细胞组成及尘螨刺激反应一致屋尘螨刺激前屋尘螨刺激后鼻炎（n=8）哮喘（n=9）组间P值鼻炎（n=8）哮喘（n=9）组间P值总细胞10621.170.23.65*3.550.2上皮细胞10417.211.80.210.39.50.2巨噬
5、细胞，%92.890.50.284.6*84.2*0.2淋巴细胞，%4.32.70.21.440.2中性粒细胞，%0.751.10.221.30.2嗜酸性粒细胞，%1.34.40.28.7*6.60.2嗜酸性粒细胞阳离子，pg/ml3.03.10.225.8%16.1*0.2 无论尘螨刺激前还是刺激后，鼻炎和哮喘患者的炎症细胞和上皮细胞计数均无显著差异（P0.2)尘螨刺激后，鼻炎和哮喘患者的总细胞计数和嗜酸性粒细胞计数均增加，而局势细胞计数均降低*与尘螨刺激前相比P0.05Crimi E,et al.J Appl Physiol.2001;91:102910349哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略单
6、纯鼻炎患者的下气道嗜酸性粒细胞炎症增强19.3910.89 34.0719.11 39.0024.29FeNO(ppb)0.811.441.371.435.519.11诱导痰诱导痰Eos(%)10哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略单纯鼻炎患者的支气管反应性增强12.2%6.1%1.1%支气管激发试验阳性率11哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略单纯哮喘患者的鼻部嗜酸性粒细胞炎症和反应性同样增强鼻部指标（阳性率%）正常值对照组（n=40）单纯哮喘组（n=106）哮喘+鼻炎组（n=64）鼻激发阴性 22.2%39.9%*62.5%*鼻灌洗EOS2.58/200HPA5.0%25.26%*39.34%*鼻阻力0.
7、3Pa/(cm3.s)14.8%38.98%*37.5%*12哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略综上所述：哮喘和鼻炎属于同一气道疾病 从解剖生理看，上下气道具有相同的纤毛上皮细胞结构 从病生理：哮喘和鼻炎具有相同的炎症细胞和炎症介质 单纯鼻炎患者，下气道会出现嗜酸性粒细胞炎症反应增强及支气管反应性增强（哮喘的病理改变）单纯哮喘患者，鼻部嗜酸性粒细胞炎症和鼻部反应同样增强（鼻炎的病理改变）13哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略内容n 从发病机制看，哮喘和鼻炎是同一气道疾病n 哮喘共患鼻炎时的治疗策略：首选鼻用或吸入糖皮质激素，联合治疗上下呼吸道n 哮喘共患鼻炎时，需要依据指南进行长期管理14哮喘合并变应性鼻
8、炎的治疗策略气道炎症的级联反应David E,et al.药理学原理.2009.人民卫生出版社H.P.RANG,et al.RANG AND DALEs PHARMACOLOGY.2010.北京大学医学出版社15哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略David E,et al.药理学原理.2009.人民卫生出版社H.P.RANG,et al.RANG AND DALEs PHARMACOLOGY.2010.北京大学医学出版社ICS逐个击破气道炎症各环节ICS作用靶点16哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略GINA推荐：哮喘患者的首选控制药物为ICS或ICS/LABA该推荐适用于成人、青少年和6岁儿童*对于6-1
9、1岁儿童，不推荐使用茶碱，且STEP 3 的首选治疗是中等剂量ICS*对于被处方低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗作为维持缓解治疗的患者，低剂量ICS/福莫特罗是缓解药物#吸入噻托溴铵可作为有哮喘发作史患者的添加治疗；不适用于28岁以下儿童。在中国不推荐18岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书(详细处方治疗备索)。GINA updated 2015.#17哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略2010 ARIA指南强烈推荐：鼻内糖皮质激素治疗变应性鼻炎 We recommend intranasal glucocorticosteroids for treat
10、ment of AR in adults(strong recommendation，high-quality evidence)and suggest intranasal glucocorticosteroids in children with AR(conditional recommendation，moderate-quality evidence).成人AR治疗，推荐鼻内局部使用糖皮质激素（强推荐；证据质量高），对于儿童患者为建议使用（证据质量中等）。Brozek JL,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;126(3):466-76.18哮喘合并变
11、应性鼻炎的治疗策略单独罹患鼻炎：鼻内糖皮质激素ARIA单独罹患哮喘：ICS或ICS/LABA如果同时罹患哮喘和变应性鼻炎应如何治疗？19哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略2010 ARIA指南：哮喘合并鼻炎时，鼻用或吸入糖皮质激素同时治疗上下呼吸道疾病 针对哮喘合并AR患者，推荐ICS而非口服白三烯受体拮抗剂作为单独使用的哮喘控制药物（强推荐；证据质量中等）Brozek JL,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;126(3):466-76.哮喘合并AR患者，建议临床医生不要处方且患者不要使用鼻内激素治疗哮喘（条件推荐；证据质量低）这一推荐提示鼻内激素不用于治疗哮喘症状
12、，但仍用于治疗哮喘合并AR者的鼻炎症状。推荐哮喘合并变应性鼻炎患者使用鼻内激素治疗鼻炎推荐哮喘合并变应性鼻炎患者使用ICS治疗哮喘20哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略GINA强调：哮喘合并AR者，鼻内激素治疗或可改善哮喘预后 In population-based studies，treatment of rhinitis with intranasal corticosteroids is associated with less need for asthma-related hospitalization and emergency department visits.基于人群的研究显示，使
13、用鼻内激素治疗鼻炎与更少的哮喘住院和急诊就诊有关GINA 2015 updated.21哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略鼻用+吸入布地奈德较口服LTRA显著降低哮喘合并AR患者的气道反应性一项共纳入12例季节性性鼻炎伴哮喘患者的单盲、交叉对照研究，经1周洗脱期后，第一阶段随机分别接受孟鲁司特10mg(n=6)或经口吸入布地奈德400g加经鼻吸入布地奈德400g(n=6)，治疗2周，经1周洗脱期后，两组患者交换治疗方案。主要终点：磷酸腺苷支气管激发试验测定的气道反应性安慰剂鼻用+吸入布地奈德孟鲁司特磷酸腺苷PC20(mg/ml)*与安慰剂相比P0.05与孟鲁斯特相比P0.05Wilson AM,et
14、 al.Clin Exp Allergy.2001;31(4):616-24.22哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略2013荟萃分析：鼻内糖皮质激素显著改善哮喘合并AR患者FEV1鼻内皮质激素治疗组对照组有利于对照组 有利于治疗组Lohia S,et al.Allergy.2013;68(5):569-79.9项研究评估了FEV12013年一项发表在欧洲变态反应学杂志ALLERGY的荟萃分析，共纳入18项研究的2162例变应性鼻炎合并哮喘患者，评价鼻内糖皮质激素治疗对鼻炎合并哮喘的疗效。69%P=0.0324哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略鼻内糖皮质激素治疗显著改善哮喘合并AR患者哮喘症状评分Lohia
15、 S,et al.Allergy.2013;68(5):569-79.鼻内皮质激素治疗组对照组有利于对照组 有利于治疗组6项研究对哮喘症状评分进行了评估58%P1200剂量灌/月）ICS治疗不充分；未处方ICS；依从性差；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当60%预测值时 重要的心理和社会经济学问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 怀孕其他哮喘急性发作的主要独立风险因素：曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者GINA up
16、dated 2015.32哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略与持续ICS治疗患者相比自行停用ICS显著增加哮喘急性发作风险哮喘控制良好的患者，停用ICS治疗哮喘发作次数是继续ICS治疗的2.35倍Rank MA,et al.J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.检索Medline、Embase和Central三大数据库关于哮喘停药研究，共有7篇文献符合研究标准，主要评估与持续应用ICS治疗相比，停用ICS治疗患者哮喘发作风险。33哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略哮喘稳定期越长，降级治疗后急性加重风险越低Rank MA,et al.Chest.2015 May
17、21.doi:10.1378/chest.15-0301.无急性加重患者比例未出现因哮喘急诊就诊、住院治疗或全身使用激素情况哮喘稳定期降级治疗后时间(月)该回顾性研究检索了从2000年到2012年美国Optum Data Warehouse（OLDW）健康数据库中所有明确诊断为哮喘且哮喘药物逐渐减量的26292例患者，所有患者都需随访 24 个月。主要研究终点为哮喘药物减量后首次出现急性加重的时间。降级治疗前哮喘稳定期急性加重率4个月44%4-7个月34%8-11个月30%12个月以上21%34哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略哮喘合并鼻炎患者同样需要长期管理持续性鼻炎：初始治疗症状缓解后，继续治疗1个月，之后再减量哮喘：初始治疗至少3个月，之后评估病情，调整治疗35哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略总结n 哮喘和变应性鼻炎是同一气道炎症性疾病n 哮喘共患鼻炎患者，首选鼻用激素+ICS或ICS/LABA联合治疗上下呼吸道n 哮喘共患鼻炎时，需要依据指南进行长期管理 持续性鼻炎：初始治疗症状缓解后，继续治疗1个月，之后再减量 哮喘：初始治疗至少3个月，之后评估病情，调整治疗36哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略谢 谢！37哮喘合并变应性鼻炎的治疗策略
