1、哮喘的诊疗和规范化哮喘的诊疗和规范化治疗治疗哮喘概况哮喘概况n 哮喘是发达国家中发展最快哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。n 世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%。n 我国儿童哮喘发病率我国儿童哮喘发病率1990年约年约1.5，有逐年增加的趋，有逐年增加的趋势势,2000年升至近年升至近3，n 全世界哮喘患者全世界哮喘患者1-2.5亿亿,如按如按1-2%计算计算,我国有我国有1500-3000万万,儿童有儿童有600万。万。n 由
2、于误诊及治疗不当是造成由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要和哮喘的死亡的主要原因原因WHO,Bronchial Asthma Fact Sheet 2000GINA,Guidelines 1998哮喘的诊疗和规范化治疗2由于哮喘和束由于哮喘和束手无策的医生手无策的医生而死于维也纳而死于维也纳贝多芬贝多芬1770-1827哮喘的诊疗和规范化治疗3邓丽君邓丽君19531995因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国哮喘的诊疗和规范化治疗4我国我国19901990年和年和20002000年年不同地区不同地区0-140-14岁城市儿童哮喘患病率比较岁城市儿童哮喘患病率比较哮喘的诊疗和
3、规范化治疗5为什么会患哮喘？为什么会患哮喘？n遗传因素遗传因素n环境因素环境因素 哮喘的诊疗和规范化治疗6什么会诱发哮喘？什么会诱发哮喘？n 尘螨、蟑螂等尘螨、蟑螂等 过敏原过敏原n 烟草烟雾烟草烟雾n 动物毛发动物毛发n 室外花粉和霉室外花粉和霉菌菌显微镜下的尘埃螨显微镜下的尘埃螨哮喘的诊疗和规范化治疗7n运动运动n紧张、兴奋或强烈紧张、兴奋或强烈情绪情绪n药物药物什么会诱发哮喘？什么会诱发哮喘？哮喘的诊疗和规范化治疗8哮喘的危害有多大？哮喘的危害有多大？n哮喘突然发作引起气哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危胸、呼吸衰竭甚至危及生命及生命n生长发育障碍生长发育障碍n阻塞性肺疾患和慢性阻塞性
4、肺疾患和慢性肺心病肺心病哮喘的诊疗和规范化治疗9哮喘的危害有多大？哮喘的危害有多大？n误工误学误工误学n影响患儿的心理发育影响患儿的心理发育哮喘的诊疗和规范化治疗10得了哮喘应怎样防治？得了哮喘应怎样防治？n 19941994年，世界卫生组织制定年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议略，即全球哮喘防治创议 GINAGINA方案方案,2002,2002年又做了修年又做了修订。订。哮喘的诊疗和规范化治疗11n Recurrent asthma needs long term ICSRecurrent asthma needs long term
5、ICS 反复发作的哮喘需要长期应用反复发作的哮喘需要长期应用ICSICSn ICS is the only medication that achieves:ICS is the only medication that achieves:ICSICS是唯一能达到下列目标的药物是唯一能达到下列目标的药物：减少症状减少症状改善肺功能改善肺功能提高生活质量提高生活质量降低急性发作次数降低急性发作次数减少住院次数减少住院次数降低死亡率降低死亡率Asia Asthma Development BoardAsia Asthma Development Board关于哮喘治疗的共识关于哮喘治疗的共识哮喘的
6、诊疗和规范化治疗12nCombination ICS/LABA therapyCombination ICS/LABA therapy represents the most effective represents the most effective treatment available to control asthma treatment available to control asthma 联合应用联合应用 ICS+LABA ICS+LABA已被证实是控制哮喘已被证实是控制哮喘最有效的方法最有效的方法Asia Asthma Development BoardAsia Asthma
7、 Development Board关于哮喘治疗的共识关于哮喘治疗的共识哮喘的诊疗和规范化治疗13nICS as separate or combination therapy ICS as separate or combination therapy is:is:Safe-Direct to lungs(not to rest of Safe-Direct to lungs(not to rest of body)body)安全安全 直达肺部直达肺部 Preventivetreats the underlying Preventivetreats the underlying diseas
8、edisease 预防性预防性-治疗基础疾病治疗基础疾病 EffectiveTaken daily over the long EffectiveTaken daily over the long termterm 有效有效-长期规律用药长期规律用药 Reduces morbidity,mortality and improves Reduces morbidity,mortality and improves QOLQOL 减少发病率，死亡率，提高生活质量减少发病率，死亡率，提高生活质量Asia Asthma Development BoardAsia Asthma Development
9、Board关于哮喘治疗的共识关于哮喘治疗的共识哮喘的诊疗和规范化治疗14哮喘控制的标准哮喘控制的标准最少或没有症状，包括夜间症状最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制体力活动和运动不受限制肺功能接近正常肺功能接近正常最少或没有药物副作用最少或没有药物副作用哮喘指南哮喘指南20032003哮喘的诊疗和规范化治疗15哮喘管理计划的六个部分哮喘管理计划的六个部分n教育患者在哮喘管理中教育患者在哮喘管理中与医生建立合作伙伴关与医生建立合作伙伴关系系n通过症状和肺功能测
10、量通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度评价和监测哮喘严重度n避免和控制哮喘的触发避免和控制哮喘的触发因素因素哮喘的诊疗和规范化治疗16哮喘管理计划的六个部分哮喘管理计划的六个部分n建立长期管理的药物治建立长期管理的药物治疗计划疗计划n建立管理哮喘发作的方建立管理哮喘发作的方案案n提供规律性的随访护理提供规律性的随访护理哮喘的诊疗和规范化治疗17A Asthma sthma I Insight&nsight&R Reality eality I In n A Asia sia P Pacificacificn 亚太地区哮喘管理现状的研究亚太地区哮喘管理现状的研究n 由独立的市场调查公司由独立
11、的市场调查公司ISISISIS公司进行公司进行n 亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南来西亚、菲律宾、新加坡、越南8 8个国家和地区个国家和地区n 目的：更好地了解哮喘患者的实际情况目的：更好地了解哮喘患者的实际情况n 中国北京，上海，广州参加调查中国北京，上海，广州参加调查n 电话访问了电话访问了2699926999户家庭，对户家庭，对405405户哮喘病人或家庭户哮喘病人或家庭进行面谈进行面谈哮喘的诊疗和规范化治疗18n 42%以上的患者从未进行过肺功能测试n 肺功能正常或接近正常n 在过去的四周中，68%的患
12、者在进行体力活动时有过哮喘症状n 其中45%的患者感到日常生活受限n 维持正常活动水平n 33%的患者于去年在医院接受急诊，其中15%的患者住院n 无需(或很少需要)医院急诊或住院n 22%的成年患者误工，49的儿童患者耽误学 习n 不因病耽误学习或工作n 高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠n 不影响睡眠亚太地区哮喘现状研究结果 哮喘控制目标（GINA）哮喘的诊疗和规范化治疗19哮喘中使用吸入糖皮质激素哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)(ICS)的使用现状的使用现状报告报告哮喘的诊疗和规范化治疗20目前美国使用吸入皮质激素目前美国使用吸入皮质激素患者的比率患者的比率n在美国在美国 ，8
13、6%86%的中度哮喘患者长期吸入皮的中度哮喘患者长期吸入皮质激素质激素 哮喘的诊疗和规范化治疗21患者面临的风险患者面临的风险n由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。益严重。n尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%10%的的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。哮喘的诊疗和规范化治疗22AIRIAPAIRIAP亚太地区哮喘现状研究亚太地区哮喘现状研究 给我们的启示给我们的启示n目前目前对对哮喘哮喘患患者者的的防治防治效果效果远未远未达达到到联合联合国国世世界界卫生卫生组织组织所所
14、提提出出的的防治防治目标目标n要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作 n为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键用药的正确理解和使用是关键哮喘的诊疗和规范化治疗2350-7050-70年代对哮喘的认识年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略治疗策略支气管扩张剂解痉为主支气管扩张剂解痉为主哮喘的诊疗和规范化治疗2480-9080-90年代初对哮喘本质的认识年代初对哮喘本质的认识-气道慢性炎症气道慢性
15、炎症上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出治疗策略治疗策略短效短效 2受体激动剂快受体激动剂快速缓解症状速缓解症状吸入激素长期抗炎吸入激素长期抗炎提倡高剂量提倡高剂量哮喘的诊疗和规范化治疗25哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非那非那“炎炎”nInflammation非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主n 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗nInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主n 抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的诊疗和规范化治疗26平滑肌功能异常气道
16、炎症气道重塑哮喘的病理生理哮喘的病理生理Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.哮喘的诊疗和规范化治疗27Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程哮喘的诊疗和规范化治疗28 哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（等）和细胞组份（c
17、elluar elementscelluar elements）参与的气）参与的气道道慢性炎症疾患慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的定义哮喘的定义（20032003哮喘防治指南）哮喘防治指南）哮喘的诊疗和规范化治疗29这是哮喘吗这是哮喘吗?反复喘息
18、发作反复喘息发作夜间发生令人麻烦的咳嗽夜间发生令人麻烦的咳嗽运动后喘息或咳嗽运动后喘息或咳嗽吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷嗽或胸闷感冒感冒“深入到胸部深入到胸部”或持续或持续1010天以上才消天以上才消除症状除症状哮喘的诊疗和规范化治疗30哮喘诊断中需要考虑的问题哮喘诊断中需要考虑的问题病人是否曾经有过或反复有喘息发作病人是否曾经有过或反复有喘息发作?病人是否有令人生烦的夜间咳嗽病人是否有令人生烦的夜间咳嗽?病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，病人在吸入抗原性物
19、质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现喘息或胸闷的表现?病人是否经常有持续病人是否经常有持续1010天以上的感冒天以上的感冒?病人每个月需吸入多少沙丁胺醇病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?National Asthma Education and Prevention Program(NAEPP).Expert Panel Report 2:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI),National Institutes of Hea
20、lth(NIH).April 1997.哮喘的诊疗和规范化治疗31哮喘的诊断哮喘的诊断家族史及症状特征家族史及症状特征体格检查体格检查肺功能检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原过敏状况检查从而发现过敏原哮喘的诊疗和规范化治疗32(一一)诊断标准（成人）诊断标准（成人）（2003哮喘指南）1 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症
21、状可经治疗缓解或自行缓解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：试验阳性：（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ML200ML （3 3）最大呼气流速（）最大呼气流速（PEFPEF）日内变异率
22、或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。哮喘的诊疗和规范化治疗33儿儿童童哮哮喘喘临临床床诊诊断断和和治治疗疗过过程程中中需需要要强强调调的的几几个个问问题题哮喘的诊疗和规范化治疗34儿儿童童哮哮喘喘临临床床诊诊断断和和治治疗疗过过程程中中需需要要强强调调的的几几个个问问题题哮喘的诊疗和规范化治疗35容易误诊的疾病容易误诊的疾病n哮喘哮喘n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎喘息型支气管炎n毛细支气管炎毛细支气管炎n肺炎肺炎n喉炎喉炎哮喘的诊疗和规范化治疗36(三三)咳嗽变异性哮
23、喘的诊断标准咳嗽变异性哮喘的诊断标准n咳嗽咳嗽1个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空气等加重，无感染征象或长服抗生素无效；气等加重，无感染征象或长服抗生素无效；n支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽;(基本诊断条件）基本诊断条件）n有个人或家族过敏史，（辅助诊断）有个人或家族过敏史，（辅助诊断）n气道呈高反应性，支气管激发试验阳性气道呈高反应性，支气管激发试验阳性n排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽哮喘的诊疗和规范化治疗37哮喘严重度分级哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级
24、治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：分级指南：GINAGINA，BTSBTS，ChinaChina哮喘的诊疗和规范化治疗38 白 天 症 状 夜 间 症 状 FEF 四 级 严 重 持 续 连 续 有 症 状 体 力 活 动 受 限 频 繁 预 计 值 的 60%变 异 率 30%三 级 中 度 持 续 每 日 有 症 状 每 日 应 用 2 激 动剂 发 作 时 影 响 活 动 1 次/周 预 计 值 的 60%30%二 级 轻 度 持 续 1 次/周 但 2 次/月 预 计 值 的 80%变 异 率 20-30%一 级 间 歇 发
25、 作 1 次/周 间 歇 发 作 2 次/月 无 症 状 预 计 值 的 80%PEF 正 常,变 异 率 20%治疗前治疗前哮喘病情严重度分级哮喘病情严重度分级(2003哮喘防治指南哮喘防治指南)短暂出现短暂出现可影响活动或睡眠睡眠每天有症状，频繁出现经常出现哮喘的诊疗和规范化治疗39治疗者得到控制后的严重程度再评价治疗者得到控制后的严重程度再评价n接受治疗时的哮喘严重程度评级接受治疗时的哮喘严重程度评级n得到控制的严重程度评级得到控制的严重程度评级哮喘的诊疗和规范化治疗40治疗期间治疗期间哮喘病情严重度分级哮喘病情严重度分级(2003哮喘防治指南哮喘防治指南)原原 设设 定定 治治 疗疗
26、级级 别别间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续重度持续重度持续间歇发作用药间歇发作用药轻度持续用药轻度持续用药中度持续用药中度持续用药中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续目前患者的症目前患者的症状和肺功能状和肺功能 哮喘的诊疗和规范化治疗41哮喘分级时注意事项哮喘分级时注意事项n运动性哮喘属间歇性哮喘运动性哮喘属间歇性哮喘n间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续n间歇性哮喘出现严重哮喘发
27、作者属中度持续间歇性哮喘出现严重哮喘发作者属中度持续n咳嗽变异哮喘属轻度持续咳嗽变异哮喘属轻度持续哮喘的诊疗和规范化治疗42l白天症状白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗将病人按高一级方案治疗l一年内如有因哮喘发作而住院治疗一年内如有因哮喘发作而住院治疗，则应按重度哮喘治疗，则应按重度哮喘治疗l询问病人使用短效询问病人使用短效 2 2激动剂的次数可帮助正确分级激动剂的次数可帮助正确分级l肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项临床哮喘严重度分级的注意事项哮喘的诊疗和规范化
28、治疗43哮喘的规范化治疗哮喘的规范化治疗哮喘的诊疗和规范化治疗44解痉、抗炎解痉、抗炎-哮喘治疗两步曲哮喘治疗两步曲解 痉抗 炎哮喘的诊疗和规范化治疗45吸入疗法的地位吸入疗法的地位n吸入治疗是哮喘治疗吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还无论是急性发作治疗还是维持治疗是维持治疗)的首选方法的首选方法n吸入皮质激素是哮喘的基本治疗吸入皮质激素是哮喘的基本治疗哮喘的诊疗和规范化治疗46吸入糖皮质激素比全身性皮质激素吸入糖皮质激素比全身性皮质激素更具安全性更具安全性l结构的改变结构的改变l给药途径的不同给药途径的不同哮喘的诊疗和规范化治疗47Barnes,N.Eng.J.Med.1995吸入皮质
29、激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径哮喘的诊疗和规范化治疗48血循环 血循环 肺肺口服注射吸入哮喘的诊疗和规范化治疗49全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002(GINA 2002年年)速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂 短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 全身性皮质激素全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂 抗白三烯药物抗白三烯药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 色甘酸钠色甘酸钠/尼多克罗米尼多克罗米哮喘的诊疗和规范化治疗50哮喘病人的治疗方案哮喘
30、病人的治疗方案 -（GINA2002/GINA2002/中国指南中国指南20022002）加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素哮喘的诊疗和规范化治疗51糖皮质激素的发展历史n 60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大疗中使用，但副作用大n 70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可酮必可酮(二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松)
31、n 8090年代，随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首年代，随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用作用l80年代普米克年代普米克(布地奈德布地奈德)l90年代辅舒酮年代辅舒酮(丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松)l2000年年舒利迭（辅舒酮舒利迭（辅舒酮+沙美特罗）沙美特罗）哮喘的诊疗和规范化治疗52吸入皮质激素的剂量吸入皮质激素的剂量哮喘病情哮喘病情中国中国(1997)GINA(1998)轻度持续轻度持续500 ug/日日重度持续重度持续 600 ug/日日800-2000 ug/日日哮喘
32、的诊疗和规范化治疗53各种吸入激素的等效剂量各种吸入激素的等效剂量必可酮必可酮 200-500ug 500-1000ug 1000ug 200-500ug 500-1000ug 1000ug普米克普米克 200-400ug 400-800ug 800ug 200-400ug 400-800ug 800ug辅舒酮辅舒酮 100-250ug 250-500ug 500ug 100-250ug 250-500ug 500ug舒利迭舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug 50-100ug 100-250ug 250-500ug必可酮必可酮 100-400ug 400-800u
33、g 800ug 100-400ug 400-800ug 800ug普米克普米克 100-200ug 400-800ug 800ug 100-200ug 400-800ug 800ug辅舒酮辅舒酮 100-200ug 200-500ug 500ug 100-200ug 200-500ug 500ug舒利迭舒利迭 50-100ug 100-250ug 250-500ug 50-100ug 100-250ug 250-500ug成人成人 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度儿童儿童哮喘的诊疗和规范化治疗54关于联合用药的问题关于联合用药的问题哮喘的诊疗和规范化治疗55GINAGINA方案中、重度哮喘病
34、人的治疗方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABAGINA 2002重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用短效按需使用短效 2激动剂激动剂吸入激素吸入激素联合治疗有利于简化治疗方案联合治疗有利于简化治疗方案哮喘的诊疗和规范化治疗56升级或哮喘控制不良的表现升级或哮喘控制不良的表现n间歇哮喘，治疗间歇哮喘，治疗11次次/周，持续周，持续33月，升级治月，升级治疗疗n轻度持续，速效缓解药轻度持续，速效缓解药44次次/日，升级治疗日，升级治疗n轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持续续44周，加用吸入激素，周，加用吸入激素，
35、n中度持续，速效缓解药中度持续，速效缓解药44次次/日，治疗不足日，治疗不足哮喘的诊疗和规范化治疗57降级治疗降级治疗n哮喘得到控制（控制标准）哮喘得到控制（控制标准）维持维持33月月n逐渐减少激素量（每逐渐减少激素量（每3-63-6月减量一次，每次减月减量一次，每次减25%25%）n或小剂量激素时，停用支气管舒张剂或小剂量激素时，停用支气管舒张剂n联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量BDP BDP 500ug/d500ug/d时，停用支气管舒张剂时，停用支气管舒张剂n减量时，至少每减量时，至少每3 3个月评价一次个月评价一次哮喘的诊疗和规范化治疗58
36、达到哮喘的控制达到哮喘的控制:(:(%改善)100Woolcock,ERS 2000年月天周无夜间症状无夜间症状PEF amFEV1AHR 无需应用短效无需应用短效B2激动剂激动剂哮喘的诊疗和规范化治疗59吸入装置的种类吸入装置的种类 pMDIpMDI(定量压力气雾剂定量压力气雾剂)CFC;HFACFC;HFA（葛兰素发明国外已上市）葛兰素发明国外已上市）pMDIpMDI+Spacer(+Spacer(气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐)Dry Power Inhaler(Dry Power Inhaler(干粉吸入器干粉吸入器)Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器)哮喘的诊疗和规范化
37、治疗60哮喘的诊疗和规范化治疗61气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(一一)n 移开喷口的盖，如图所移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力示拿着气雾剂，并用力摇匀。摇匀。哮喘的诊疗和规范化治疗62气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(二二)n 轻轻地呼气直到不再有轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，空气可以从肺内呼出，然后立即然后立即.哮喘的诊疗和规范化治疗63气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(三三)n 将喷口放在口内，并合上嘴唇将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续
38、深下药罐将药物释出，并继续深吸气。吸气。哮喘的诊疗和规范化治疗64气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(四四)n 屏息屏息10秒，或在没有不适的感觉下秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。l若需要多吸一剂，应等待至少一分钟若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。后再重做第二、三、四步骤。l用后，将盖套回喷口上。用后，将盖套回喷口上。l漱口漱口哮喘的诊疗和规范化治疗652 2个月中反复培训后正确使用个月中反复培训后正确使用pMDIpMDI技术的技术的百分率百分率48%71%83%89%02550751001st2nd3rd4th正确
39、率正确率%陈荣昌 广州呼吸病研究所哮喘的诊疗和规范化治疗66优点不足使用快捷吸入技巧要求高携带方便需要抛射剂（氟里昂）多剂量装置口含咽部沉积率高价格便宜pMDI的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗67优点不足使用较pMDI方便 体积较大，携带不便无严格协调性要求 需要抛射剂减少口咽部沉积量 由于静电可影响 吸入量，增加学龄儿童的压力pMDI+储雾罐的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗68优点不足与pMDI相似的优点吸气启动不适合121.01.0全乐宁（沙丁胺醇）、博利康尼雾化溶液的剂量：哮喘的诊疗和规范化治疗74理想的吸入器应具备的特点理想的吸入器应具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性
40、好使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106.Schlaeppi et al.Br J Clin Pract.1996;50:14-19.哮喘的诊疗和规范化治疗75l各年龄适用吸入装置o2岁-雾化吸入或pMDI+带面罩的储雾罐o4-6岁-可使用干粉吸入器(准纳器或都保)o7岁-pMDI，但常有技术错误，应详细指导吸入治疗吸入治疗哮喘的诊疗和规范化治疗76剂量的概念设定剂量输出剂量输出剂量吸入剂量（MDI80%经口，咽部，储雾罐损失掉等）吸入剂量肺沉积剂量（吸入技术，雾化器有效颗粒的多少，吸气量深慢
41、长，屏气好坏，吸入的方式，剂型等）哮喘的诊疗和规范化治疗77总之，吸入疗法如何才能发挥较好的作用，应是:不同病人选择不同的药物,，不同病人选择不同的装置.哮喘的诊疗和规范化治疗78n诊断哮喘、哮喘严重诊断哮喘、哮喘严重度，指导用药，预防度，指导用药，预防复发复发n评价气流受限，帮助评价气流受限，帮助诊断和监测哮喘疗程诊断和监测哮喘疗程峰流速仪的应用峰流速仪的应用哮喘的诊疗和规范化治疗79几种常见的简易峰流速仪几种常见的简易峰流速仪哮喘的诊疗和规范化治疗80站立水平位握住峰流速仪，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最低位。深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气。记录结果，将游标拨回零位，再重复两
42、次，取其最佳值。关于峰流速仪的使用：哮喘的诊疗和规范化治疗81最高PEF-最低PEF=X100%1/2（最高PEF+最低PEF）PEF变异率哮喘的诊疗和规范化治疗82普遍存在的问题普遍存在的问题n对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，减量过早减量过早n对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足计不足n对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差掌握吸入技术较差n对长期管理教育的重要性认识不够对长期管理教育的重要性认识不够n需要建立良好的医患关系需要建立良好的医患关系哮喘的诊疗和规范化治疗83哮喘的诊疗和规范化治疗84自自由由呼呼吸吸轻轻松松生生活活哮喘的诊疗和规范化治疗85哮喘的诊疗和规范化治疗86
