1、 围手术期规范化抗凝治疗 围手术期抗凝治疗管理围手术期抗凝治疗管理出血风险栓塞风险手术出血风险的评价标准 缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识20162017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志手术出血风险的分层缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016手术出血风险的分类无临床意义的出血风险手术出血风险低手术出血风险不确定中高出血风险2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识,中国循证心血管医学杂志、2017,19:11手术出血风险的分类2017 围手术期出血风险评估及处理,中国实用内科
2、医学杂志、2017,37,02:108-112抗栓及抗凝药物抗血小板聚集(拜阿司匹林、氯吡格雷等)抗凝药物(维生素K拮抗剂华法林,凝血酶抑制剂,凝血因子抑制剂等)抗血小板聚集药物阿司匹林抑制TXA22-15h7-10d氯吡格雷ADP受体拮抗剂6h5-7d抗凝药物华法林维生素K拮抗剂72h36-42h2-5d低分子肝素抑制Xa与IIa因子2-4h4-7h新型抗凝药物凝血酶或Xa抑制剂1-4h7-12h缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略 围手术期栓塞风险评估 既往有卒中病史,特别是近9个月内发生的卒中,Essen评分大于3分 Essen Essen 卒中量表1 牙科与皮肤科围手术期 建议需要
3、抗血小板药物的患者在围手术期接着应用抗血小板药物治疗。2 眼科手术白内障围手术期应用抗血小板药物估计不增加出血风险,建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期接着应用抗血小板药物治疗。玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物估计增加出血风险,建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林710 d,卒中高风险患者围手术期接着应用单药抗血小板治疗。青光眼手术围手术期应用抗血小板药物特别估计增加出血风险,建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林710 d;建议卒中高风险患者在围手术期能够考虑接着应用抗血小板药物,但要充分告知患者特别估计会增加围手术期的出血风险。低出血风险手术阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风
4、险,建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间接着应用阿司匹林治疗。其她抗栓药物或阿司匹林与其她抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。椎管内麻醉骨科手术阿司匹林估计增加骨科手术围手术期的出血,但并不增加出血相关的并发症发生率与病死率,同时鉴于阿司匹林能够用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防,因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期接着应用阿司匹林治疗。有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期好像是安全的,目前没有证据表明抗凝药物能够代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。腹部手术抗血小板药物特别估计不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症,建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔
5、镜手术围手术期接着应用阿司匹林药物治疗。抗血小板药物估计增加普通腹部手术围手术期的出血风险,建议卒中低风险的患者在普通腹部手术前停用阿司匹林710 d;建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期接着应用抗血小板药物治疗,但要告知患者估计增加围手术期的出血风险。冠状动脉旁路移植手术建议CABG围手术期接着应用阿司匹林治疗。建议术前停用氯吡格雷57 d,术后能够考虑尽早添加氯吡格雷治疗。血管支架植入患者的围手术期抗栓建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗估计会导致严重的后果,建议冠脉支架治疗6个月内需要手术治疗的患者在围手术期接着应用双重抗血小板治疗
6、,但要充分考虑到双重抗血小板治疗估计增加围手术期的出血风险,并与患者及家属充分沟通。鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究,目前缺乏其她外周血管支架及脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据,因此无法对这部分患者做出推荐,针对这部分患者能够参考关于冠脉支架的推荐酌情处理。20172017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识该决策仅适用于NVAF患者;该共识假设患者具有抗凝治疗的习惯证,并使用合适剂量的抗凝药物该共识假设患者未同时服用抗血小板药物;该共识决策适用于择期计划手术患者,非亚急诊或急诊患者中断与恢复维生素K拮抗剂(VKA)治疗推荐特指华法林,因为其是美国最常用VKA,假如美国之外的国家,
7、应明确该VKA的药代动力学并行相应调整;该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息,指导临床判断,需结合患者意愿非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念桥接治疗:有创性操作前与(或)之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED积分CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc量表HAS-BLEDHAS-BLED评分服用华法林的术前管理(中断VKAVKA治疗原则)临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术,同时不合并出血风险增加的患者因素,不应中断VKA治疗。中高危出血风险的手术;或手术出血风险不确定但合并出血风险增
8、加的患者因素,应中断VKA治疗。临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术,但合并出血风险增加的患者因素;或手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素,依据临床判断以及与手术医生协商后,考虑中断VKA治疗。服用华法林的术前管理(中断VKAVKA治疗方法)INR值1、51、9的患者,如要求INR降至正常则术前应停用VKA 34 dINR值2、03、0的患者,术前应停用VKA 5 d。INR值3、0的患者,术前应至少停用VKA 5 d。VKA维持量较大(7、510 mg/d或更大)或INR较快降至正常的患者,术前估计需停用VKA较短时间服用新型抗凝药物的术前停药服用华法林的桥接治疗1 血栓栓
9、塞低风险的患者(每年5%),即CHA2DS2-VASc积分4以及无缺血性卒中、TIA、全身性栓塞病史,术前可停用VKA及术后恢复治疗,不需要桥接治疗。2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者(每年风险5%10%),即CHA2DS2-VASc积分5-6分,或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史(3个月或数月前),桥接治疗合适性的共识声明,应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗:假如出血风险增加,推荐中断VKA而不桥接;如无明显出血风险,对既往卒中、TIA、全身栓塞患者,考虑使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗(通过临床判断估计桥接),对既往无卒中、TIA、全身栓塞患者,不建议使用注射抗凝剂进
10、行围手术期桥接治疗(通过临床判断估计不桥接)。3 CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞(近3个月内),应考虑注射用抗凝剂桥接治疗服用华法林的桥接治疗的策略尽管UFH或LMWH最常用于桥接治疗,然而肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者,应依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂;到INR低于治疗范围时(如NVAF患者2、0)开始使用注射抗凝治疗;术前4 h停用UFH,UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测;术前至少24 h停用LMWH,LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。术后重启抗凝治疗的策略假如使用常规治疗剂量,多数情
11、况手术后最初24 h内可重新VKA治疗。卒中或血栓栓塞事件中高危风险患者,可考虑术后注射抗凝剂桥接治疗;出血风险高危的患者,术后应恢复VKA治疗(多数情况患者使用常规治疗剂量)而不使用注射抗凝剂桥接。术后重启抗凝治疗的策略血栓风险中高危患者手术后注射抗凝治疗启动的共识声明确认完全止血,考虑手术特异性出血并发症,评价患者特异性出血因素,以及术者与一线医务人员参与重启抗凝治疗决策;手术后出血风险较低,假如有指证,注射抗凝治疗可于术后24 h内启动,术者与治疗团队要协作;手术后出血风险较高,注射抗凝治疗应至少延迟至术后4872 h;当重启VKA治疗时,桥接期间需要认真监测INR以降低出血风险;当IN
12、R达到目标范围(2、0),应停用LMWH或UFH;由于阿加曲班使INR升高,故当使用阿加曲班时需修改该方案。术后重启抗凝治疗的策略确保手术部位完全止血;考虑出血后果,尤其是出血高风险手术,如开放性心脏手术、颅内手术、或脊柱手术;考虑患者个体因素,其可使患者易于发生出血并发症(如出血体质、血小板功能异常、抗血小板药物)。术后重启DOACDOAC抗凝治疗的策略手术部位完全止血后,考虑具体手术出血并发症,评估个体患者出血风险因素,以及术者与一线医务人员共同参与确定重启抗凝治疗。假如手术后出血风险低,需临时中断抗凝治疗,术后当日恢复全剂量DOAC治疗是合理的。假如手术后出血风险高,达到完全止血后,恢复
13、DOAC治疗前等待至4872 h是合理的。DOAC的剂量应该反映术后肾功能。通常不需注射抗凝剂桥接治疗。机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗危险分层特别高的血栓形成风险任何二尖瓣假体,任何笼式球或倾斜盘主动脉瓣假体,6个月内中风或TIA发作高血栓风险双盲主动脉瓣假体与以下一种或多种危险因素:心房颤动、中风或TIA病史,高血压,糖尿病,充血性心力衰竭,年龄大于75岁中度血栓形成风险双心瓣主动脉假体无房颤,无其她危险因素机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗危险分层特别高的血栓形成风险应采纳普通肝素(UFH)静脉注射或低分子量肝素(LMWH)皮下注射的方式进行桥接治疗 假如患者采纳 UFH 作为桥接治疗,应在术
14、前 46 小时停止 UFH 治疗 假如患者采纳 LMWH 作为桥接治疗,应在术前约 24 小时最后一次给药 假如患者采纳 LMWH 作为桥接治疗同时接受出血风险较高的手术,应在术后 4872 小时开始重新给药。高血栓风险原则同上中度血栓形成风险应依照个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗急诊手术紧急处理原则术前口服拜阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板聚集药物的患者,若需急诊手术,可予以输注单采血小板或其它止血药物(抗纤溶药物、重组凝血因子)关于术前口服华法林等药物的病人,若需急诊手术,而INR比值明显延长,能够给予维生素K 2-4mg 静脉注射,输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物关于特别的病人如抗血小板药物治疗不可长期停药的情况下,建议优先使用替罗非班,起效快(5min),半衰期短(2h)。感谢您的聆听！
