1、垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗F垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占1015%。尸检发现可达。尸检发现可达27%。FHall等报告，等报告，100例志愿者行高分辨率的例志愿者行高分辨率的GdDTPA增强增强MRI扫描研究，成人中有扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。，但不需治疗，且无症状出现。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗F可发生在任何年龄，男女均可得病，但可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，女性发病率高，70%的病例发
2、生在的病例发生在3040岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。趋势。F 垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素素。垂垂 体体 瘤瘤F分类根据分类根据F1.激素分泌细胞的起源F2.肿瘤大小F 微腺瘤（直径10mm）可向鞍外伸展 少见F3.有无侵袭周围组织F4.免疫组化和电镜特征垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗一一 垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤
3、，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。垂体腺癌。此分类有不足之处，电镜分类，对后续此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据治疗提供依据。垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类 电镜分电镜分：Kavacs分类：分类：1 生长激素细胞瘤生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤催乳素脑瘤 3 促皮质激素细胞腺瘤促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤促甲状腺细胞腺瘤 5 促性腺激素细胞腺瘤促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤无功能性细胞腺瘤 7 多激素腺瘤多激素腺瘤 垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖
4、A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，后部颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，后部为后叶，前叶体积大为后叶，前叶体积大，约，约 占整个垂体的占整个垂体的6570%。（即神经垂体与腺垂体）。（即神经垂体与腺垂体）。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖中间中间部结节部远侧部漏斗神经部鞍区的正常解剖（左图：正中矢状面解剖示意图；右图：MR正中矢状面T1WI）：（A=腺垂体,B=神经垂体,C=垂体柄,D=视交叉,E=灰结节,F=三脑室前部,G=乳头体,H=脚间池,I=
5、桥前池,J=斜坡,K=蝶窦）。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动节的纤维随颈内动 脉进颅，后者来自脉进颅，后者来自岩大神经岩大神经。垂体激素的分泌垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）黑色素细胞刺激素黑色素细胞刺激素（MSH）生长激素生长激素 （GH）催乳激素催乳激素
6、（PRL）促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）促性腺激素促性腺激素促黄体生成素、促卵泡素（促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。，为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、窝两侧为颈内动脉与海窦、神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：据前后床窦间距不
7、同，蝶鞍分：开放型（间距开放型（间距5mm，占，占39%）半开放型（界于两半开放型（界于两 者间，占者间，占40%）闭锁型（间距闭锁型（间距2mm，占，占21%）垂体窝（蝶窦的正常大小）：垂体窝（蝶窦的正常大小）：矢状位矢状位 1012mm深位深位 69mm横位横位 1214mm垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为该孔变化大，直径为211mm，真正真正覆盖者只覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶覆盖垂体前叶，充满脑
8、脊液，称垂体充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。因，应引起注意。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F视交叉池位于鞍隔上视交叉池位于鞍隔上511mm。与鞍隔有交叉池与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长相隔。交叉池长8mm，宽，宽10mm，厚，厚35mm。F根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方 。占。占87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%后置型：视交叉后缘于鞍背或
9、其后方者。占后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占 10%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。其形成分三阶段。F2岁前的蝶骨甲介形成阶段。岁前的蝶骨甲介形成阶段。F35岁时，初期蝶窦形成阶段。岁时，初期蝶窦形成阶段。F820岁时，固有蝶窦形成阶段。岁时，固有蝶窦形成阶段。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦的形态，大小及发育差异较大，蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。气化程度差异大。其容积最大可达其容积最大可达30ml，最小仅最小仅0.5ml，增均为增均为57.5m
10、l。亦有实性者。亦有实性者。蝶窦气化，按蝶窦气化，按Hammens分型：分型：甲介型甲介型 12%鞍前型鞍前型 12%全鞍型全鞍型 8687%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内 侧壁、外侧壁。侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后 壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口 ，在蝶窦开口下方扩大骨窗是，在蝶窦开口下方扩大骨窗是 鞍前的。鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的
11、应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载 有垂体腺，前有视交叉，视神经管有垂体腺，前有视交叉，视神经管 位于上壁及外侧壁的交角处。位于上壁及外侧壁的交角处。下壁：是鼻咽部的顶。下壁：是鼻咽部的顶。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。厚薄均有差异，居中者不多。外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦 、颈内动脉、眼动脉及、颈内动脉、眼动脉及、及及对颅神经有关，且有对颅神经有关，且有 小静脉穿过此壁与海绵窦相连。小
12、静脉穿过此壁与海绵窦相连。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。F筛窦向蝶骨扩展情况，可分筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：型：型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上 方，称蝶上筛房。方，称蝶上筛房。临临 床床 表表 现现F1.占位病变的扩张作用占位病变的扩张作用F鞍膈 头痛F视神经交叉 视力减退 视野缺损F下丘脑 尿崩症 睡眠 食欲 性格改变F脑神经 睑下垂 复视临临
13、床床 表表 现现F2.激素的异常分泌激素的异常分泌F 或分泌过多F 或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使F 激素分泌减少垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现肿瘤名称分泌激素临床表现GH分泌细胞瘤GH和PRL肢端肥大症、巨人症PRL分泌细胞瘤PRL女：闭经，溢乳综合症，不育男：性腺功能减退症，阳痿POMC分泌细胞瘤ACTH库欣病Gn分泌细胞瘤FSH/LH性腺功能减退症诊诊 断断F病史询问和体格检查FMRI CTF垂体激素F病理检查神经放射学变化神经放射学变化FCT扫描：低密度区或高密度区，囊扫描：低密度区或高密度区，囊 性变坏死、出血。性变坏死、出血。增强扫描，
14、低密度区，或增强扫描，低密度区，或 高密度区高密度区.神经放射学变化神经放射学变化FMRI扫描：扫描：T1 T2加权成像中，肿加权成像中，肿 瘤信号与脑灰质为同瘤信号与脑灰质为同 步变化或略低，微腺步变化或略低，微腺 瘤则高或等信号区，瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出囊变为低信号区，出 血为高信号区。血为高信号区。垂体腺瘤伴囊变 微 腺 瘤垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断 症状、体征症状、体征+神经内分泌检神经内分泌检查查+影像学检查影像学检查确诊。确诊。治治 疗疗F1.手术治疗手术治疗F 微腺瘤 经蝶窦手术F 大腺瘤 开颅手术F
15、2.放射治疗放射治疗F 缩小肿瘤 减少激素分泌作用 疗效不等F 对于需要迅速解除压迫方面并不满意F 功能减退在所难免治治 疗疗F3.药物治疗药物治疗FA.催乳素瘤 首选溴隐停（多巴胺激动剂）F 使PRL降至正常 肿瘤缩小长期服用FB.生长激素瘤 奥曲肽 溴隐停FC.库欣病 赛庚啶 F 美替拉酮等FD.垂体功能减退 靶腺激素替代治疗垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗 F1)经额叶入路 F适应证：较晚期较大垂体瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大，对微腺瘤手术更加困难 F2)经颞叶入路：适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况和用于切
16、除向鞍旁发展的垂体瘤，但对鞍内部分的肿瘤切除不满意。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F3)经蝶骨翼（前外侧）入路 适用于垂体腺瘤向视交叉后上方，向旁发展者或侵入海绵窦者。步骤：行颞部开颅术切断颅低海绵窦的交通静脉到达前床突附近分开蛛网膜到达视神经和颅内动脉旁可探查视交叉前和视交叉旁经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。优点：肿瘤易于切除，效果良好。缺点：手术复杂，需处理好颅低静脉，可能损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F近近10年来，新手术入路和改良的手术入路不断产生，主要的有
17、以年来，新手术入路和改良的手术入路不断产生，主要的有以下几种下几种：1)扩大的额下硬膜外入路扩大的额下硬膜外入路（Derome入路的改良）暴露：颅底中线区域（筛窦，蝶窦，斜坡）适于：切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体瘤。盲区：肿瘤长向鞍上区，后床突区及鞍旁海绵窦。解决盲区的方法（华山医院）：联合额下，颞下硬膜内入路，增加肿瘤切除的彻底性。2)经眶额蝶联合入路经眶额蝶联合入路 它是经额和经蝶联合入路的改良，手术野暴露好，容易达到肿瘤全切除的目的，但手术创伤大，同样有脑脊液漏和颅内感染之虑。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F3)经硬膜外海绵窦联合入路经硬膜外海绵窦联合入路 Dolen
18、c（1997）倡用，适用于对象为侵入鞍旁和（或）鞍上的垂体瘤，尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。在Dolenc 的90个病例中，肿瘤全切除为92.5，术后并发症2%，无手术死亡。4)改良冠状开颅改良冠状开颅,经大脑纵裂、蝶窦入路经大脑纵裂、蝶窦入路 该手术入路充分显露蝶鞍、蝶窦、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵袭性垂体腺瘤的较理想方法。有文献显示，施术30例,肿瘤显微镜下全切除22例,全切除率达73%。27例随访2-3年,23例恢复正常工作,肿瘤无复发。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F经蝶垂体腺瘤切除术经蝶垂体腺瘤切除术 F1)有利之处：肿瘤切除的彻底性高；内分泌功能保留率高；视力视野恢复率高
19、；手术麻醉需时少；并发症少，反应轻，恢复快；比开颅手术创伤小，损伤低。死亡率低 F2)不利之处：经口，鼻粘膜，属污染性手术，感染机会上升；不能直视向鞍内发展的肿瘤和附近的视神经，动静脉，下丘脑等；鞍上发展的质地韧硬的大腺瘤难以彻底切除；鞍内腺瘤鞍上发展到前、中颅窝和斜坡后的无法全切除；鞍蝶正常或鞍隔部狭窄少于1cm的难以作鞍上肿瘤切除。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F3)适应证：垂体微腺瘤；垂体腺瘤向鞍上发展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，影像学提示，肿瘤质地松软者；垂体瘤向蝶窦内生长者；垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者；垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；视交叉前置型垂体瘤；病员年老体弱，不能
20、耐受开颅手术者。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F4)禁忌证：F垂体腺瘤向鞍上哑铃形生长、鞍内部分很小、鞍隔硬膜环明显缩窄者,肿瘤明显向颅前窝颅中窝、颅后窝扩展者;F肿瘤向鞍上生长,影像学提示肿瘤质地坚硬,蝶窦气化不良或年少蝶窦尚未发育,副鼻窦或鼻腔有炎症者;F有凝血机制障碍或其他严重疾病者。垂体瘤的手术治疗垂体瘤的手术治疗F 随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展，经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，其手术入路方便、安全、创伤小，患者恢复快。我院2010年在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤23例，疗效满意。总结如下：临床资料临床资料 F本组23例，男8例，女15例，年龄
21、21岁58岁，病程3个月至2年，平均1O个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例；内分泌功能障碍16例，其中月经紊乱、闭经10例，肢端肥大4例，性功能下降2例；头痛等颅高压表现6例。所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm3.0cm。激素及病理检查：本组病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，无功能腺瘤7例。结果 F23例病人术后症状均有不同程度恢复，18例视力下降患者中，12例恢复正常，6例视力好转；16例内分泌功能障碍，9例月经恢复，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平13例恢复正常，3例有所下降
22、。3个月后复查MRI，20例全切除，3例大部分切除。手术方法 F(1)清洁鼻腔。F(2)选择入路鼻腔。为便于操作，通常选择右侧鼻腔。F(3)将扩鼻器插入鼻孔，扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧，找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm1.5cm，剥离蝶窦粘膜，可见鞍底骨质及鞍底硬膜，试行穿刺，证实为非动脉瘤后，电灼鞍底硬脑膜，切开硬膜，肿瘤一般呈灰白色，质软胶冻状，用刮匙即可切除肿瘤，鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。手术方法F(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后，适当增加颅内压，使鞍内肿瘤
23、组织向下塌陷，方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。F瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。为防止术后出现脑脊液漏，用明胶海绵辅以医用生物胶封闭蝶窦。F 复位鼻中隔软骨和粘膜，用膨胀止血海绵填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜，扩鼻器直接掰断鼻中隔，直接到达蝶窦前壁，简化了手术步骤，术后鼻中隔穿孔的概率大大减少，且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞，无须修补鞍底，进一步缩短了手术时间。手术方法在中鼻甲和鼻中隔之间放副肾盐水棉片，增大间隙，减少出血显示中鼻甲显示中鼻甲翻开上鼻甲，暴露蝶窦开口.窦口均位于蝶嵴上方两侧，蝶窦口的形态不一，而且两侧也不一致，但椭园形较多，
24、少数呈条状裂隙。蝶窦气化良好者，窦口较大，且以条状裂隙较多，双侧呈八字形蝶窦前壁切除范围，椭圆插入鼻镜，分开垂直板 开放蝶窦 开放蝶鞍底和暴露垂体瘤暴露垂体瘤开放蝶鞍底清除病变填塞瘤腔规范化护理查房规范化护理查房F护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义F通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量F解决临床护理工作中的实际问题F评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全F提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求F要有目的性F
25、做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等F体现以病人为中心F遵守保护性医疗制度F注重护理查房的实效性F实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决
26、病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房
27、实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高
28、级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。
29、护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术
30、的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
