1、多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗病变时异常浆细胞即骨髓瘤细胞侵犯骨髓及骨质,引起骨骼破坏,血液出现单克隆免疫球蛋白,尿内出现Bence-Jones蛋白(BJP,凝溶蛋白)与型、型免疫球蛋白轻链。在临床上表现为骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害及反复感染。多发性骨髓瘤引起的肾功能损害称为多发性骨髓瘤肾病。B淋巴细胞或浆细胞异常增生,产生与分泌异常的单克隆免疫球蛋白,由于重链与轻链合成不平衡,产生过多的游离轻链,流经肾小球时易被滤过,当其滤过量超过肾小管最大重吸收能力时,则由尿中排出,称为本-周(Bence-Jones)蛋白尿。相关因素一:免疫球蛋白轻链的肾毒性作用病理生理:MM有高钙血症者为
2、30%,血钙2、753、25mmol/L,少数可大于3、25mmol/L。这与骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子,导致骨质吸收有紧密关系。在病变部位还有成骨细胞(osteoblast)活化受抑制。由于这些因素致使局限性骨质吸收,钙进入血液,出现高钙血症。相关因素二:高钙血症 当血钙大于3mmol/L时,就能引起肾损害。高钙血症引起的肾功能与肾组织损害称为高钙血症肾病(hypercalcemic nephropathy),是MM病人肾功能衰竭的主要因素之一。病变以髓襻升支及髓质集合管处最为明显,肾小球周围纤维化。临床上出现尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒及尿路结石,最后进展为肾功能衰竭。高血钙引起的
3、肾损害主要在肾小管与集合管,肾小管细胞线粒体肿胀,有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜,钙质沉着逐渐向小管周围的间质发展,形成肾钙沉积病。MM肾病的主要发病因素是轻链蛋白与高钙血症,以何者为主尚未定论。两者均可促使T-H蛋白聚集,在远端小管及集合管内,形成阻塞性管型。因此在骨髓瘤管型肾病中,两者起协同作。由于MM病人核酸分解代谢增强,常有高尿酸血症,尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时,血尿酸增高更明显,但发生急性尿酸肾病者不多见。相关因素三:尿酸肾病长期高尿酸血症者,在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶,在肾小管内形成管型,造成肾内阻塞,使肾小管-间质受到损害。MM病人6%15%并发淀粉
4、样变性,淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成,故称为AL蛋白。这种蛋白的分子量较轻链小,在血清电泳上处于2与之间,在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质,导致肾功能障碍。MM并发肾淀粉样变时,预后凶险,生存期往往不超过1年相关因素四:肾淀粉样变 骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,促使血液内红细胞聚集形成缗钱状,血浆外移而使血液浓缩,致使全血黏滞度增高,可引起肾小球毛细血管阻塞,肾血流量显著降低,出现肾功能不全。此外,高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形成,进一步损害肾功能。尽管产生高黏滞综合征者不如巨球蛋
5、白血症病人常见,但当IgG或IgM蛋白的分子聚合,且呈高浓度时就可出现高黏滞综合征。这些异常蛋白还可通过免疫反应与凝血因子、相结合,而致出血倾向。相关因素五:高黏滞血症(hyperviscosemia)MM病人由于免疫抗菌能力极度减低,因此感染与败血症是病人最常见的死亡原因。肾脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管与肾实质钙盐沉积,局部抗病力显著降低,故易继发肾盂肾炎,可使肾功能加速恶化,甚至出现急性肾功能衰竭,另一方面细菌进入血液造成败血症,尤其是革兰阴性杆菌败血症,死亡率特别高。相关因素六:肾盂肾炎 MM病人即使肾功能正常,由于轻链蛋白尿、高黏滞血症及高尿酸血症,病人如有脱水,则极易
6、诱发急性肾功能衰竭。造影剂应慎用,尤其是大剂量造影剂,可使肾血流量及肾小球滤过率暂时降低,血液黏滞度增高,并促进T-H黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小管分泌尿酸,使小管腔阻塞。MM由造影剂导致急性肾功能衰竭的发生率为7%。相关因素七:脱水与造影剂可诱发急性肾功能衰竭骨髓瘤细胞直截了当浸润肾组织者较少见,即使是晚期病例也不超过30%,此时肾脏体积明显增大。相关因素八:肾组织淋巴样浆细胞浸润 临床上除出现贫血症状之外,尚有出血倾向。以鼻出血及齿龈出血为常见,也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少,M蛋白包裹血小板表面,M蛋白通过免疫作用与凝血因子、及相结合,使其丧失凝血活性等因素所致。部分病人
7、由于血浆M蛋白大量增多,尤其是IgA易聚合成多聚体,产生高黏滞血症,致使血管内血流缓慢,造成组织淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木,可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症,可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。肾外表现:(一)血液系统n急性肾功能衰竭:在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰,其发病机制是综合性的,多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础,轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为:各种原因引起的脱水及血容量不足,如呕吐、腹泻或利尿等。原有高尿酸血症,化疗后血尿酸急排增高,导致急性尿酸肾病。严重感染。使用肾毒性药物,
8、如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂与造影剂等。肾脏表现慢性肾功能衰竭:骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直截了当浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害,最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。并发症:常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折,本病肾功能损害病人出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。本-周蛋白:本-周蛋白是多余轻链所构成,分子量小,可通过肾小球膜而从尿中排出,50%80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期,本-周蛋白常间隙出现,晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性,不能排除本病,应反复查尿,最好查24h尿或将尿浓缩300倍,方可提高本-周蛋白检测阳性率。感谢您的聆听！
