1、 妊娠期糖尿病及妊娠期糖尿病及其营养治疗其营养治疗产科产科 王会玲王会玲 妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称妊娠期糖尿病（糖耐量异常。称妊娠期糖尿病（)。一、定一、定 义义 严重威胁母婴健康严重威胁母婴健康w1.导致流产、早产、死胎、死产，影响妊娠结局w2.导致妊娠高血压疾病、羊水过多、产后出血等产科并发症w3.导致酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染等产科并发症w4.导致胎儿畸形、巨大儿、新生儿代谢异常w5.5.手术产、产伤增加手术产、产伤增加w6.6.远期子代发生糖尿病和糖远
2、期子代发生糖尿病和糖耐量异常风险增高。耐量异常风险增高。发生率的增高趋势发生率的增高趋势w各国患病率各国患病率1-14%1-14%w美国：美国：14%14%（2001 2001，286286：25162516）w中国大陆：中国大陆：1.3-3.7%1.3-3.7%（北京、（北京、上海、天津上海、天津)w是是T2T2强大的后备军强大的后备军的高危因素的高危因素经典的高危因素经典的高危因素w高龄高龄w超重超重w家族史家族史w巨大儿分娩巨大儿分娩史史w饮食饮食w活动活动w种族种族的诊断问题的诊断问题w 首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g 24-28周周50g 50
3、g 异常，异常，1或或饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周，必要时羊穿周，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者 方法方法 空腹空腹 1 2 3 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?国内国内 5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.0 7.8/11.2 不同的诊断标准不同的诊断标准筛查时间筛查时间w公认的筛查时间是妊娠公
4、认的筛查时间是妊娠24242828周周筛查对象筛查对象w哪些妇女需行筛查一直存在争哪些妇女需行筛查一直存在争论论w亚洲人为高发种族，筛查的方亚洲人为高发种族，筛查的方法是所有妊娠妇女均行法是所有妊娠妇女均行诊断方法诊断方法w1 1）一步法）一步法 推荐，所有妊娠推荐，所有妊娠妇女于妊娠妇女于妊娠24242828周行周行75g75g糖，糖，此法适宜在高发人群中使用。此法适宜在高发人群中使用。w 禁食禁食1212小时后，口服葡萄糖小时后，口服葡萄糖75g75g，测空腹血糖及服糖后，测空腹血糖及服糖后1 1、2 2、3 3小时血糖值。小时血糖值。w2 2）两步法）两步法 于妊娠于妊娠24242828
5、周先行周先行筛查，阳性者行筛查，阳性者行100g100g（或（或75g75g）糖。）糖。目前国内已普遍采用两步法诊断。目前国内已普遍采用两步法诊断。w:1h:1h血糖大于血糖大于7.87.8为异常为异常诊断标准w 2次或2次以上空腹血糖5.8w 任何1次血糖11.2，且再测空腹血糖5.8w 血糖正常值：空腹5.6，1h10.3，2h8.6，3h6.7.有两项或两项以上达到或超过正常值。w 饮食+运动控制w 若空腹血糖5.8，或餐后1h血糖8.6，或餐后2h血糖8.6，则加用胰岛素治疗。w一、饮食治疗（医学营养治一、饮食治疗（医学营养治疗）疗）w二、运动锻炼二、运动锻炼w三、胰岛素治疗三、胰岛素
6、治疗饮食治疗（医学营养治疗）饮食治疗（医学营养治疗）饮食相关特点饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养一人吃两人补：保证胎儿的营养胰岛素抵抗所造成胰岛素抵抗所造成降糖药物有限，严重需要注射胰岛素降糖药物有限，严重需要注射胰岛素能动但不能乱动：运动条件受限能动但不能乱动：运动条件受限减肥减肥“难难”：不宜随意控制体重：不宜随意控制体重确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品 营养治疗目的n要维持孕产妇体重的合理增长。要维持孕产妇体重的合理增长。n保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。n用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血用一切手
7、段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。糖、高血糖以及酮症。n配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。如肾病、胃肠病变等。医学营养治疗的目的医学营养治疗的目的和美国妇产科学会推荐的营养治疗和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则原则w 促进适当的体重增加促进适当的体重增加w 维持正常的血糖水平维持正常的血糖水平w 无尿酮的出现无尿酮的出现w 对肥胖孕服适度的能量控制对肥胖孕服适度的能量控制 （一）合理控制能量（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源合适（二）三大营养物质比例和来源合适（三）膳食纤维和微量营养素（三）膳食纤维和微量营养素
8、（四）餐次安排得当（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配（五）合理饮食分配 的营养治疗原则的营养治疗原则（一）合理控制能量（一）合理控制能量目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况理想体重（）身高（）105判断体重状况：中国体重指数（）体重（）/身高（m）2 正常范围：18.5242 超过28 2为肥胖。能量需要能量需要 1990年美国国家科学院推荐年美国国家科学院推荐(孕前理想体重孕前理想体重):前前3个月为个月为3038(理想体重理想体重)（约（约2200）49月可逐渐增加到月可逐渐增加到3638（约（约2500，增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长）增加热能的目的在于增加
9、血容量和维持胎儿生长）等建议：等建议：孕前理想体重：孕前理想体重：30 低体重孕妇：低体重孕妇：40 肥胖孕妇：肥胖孕妇：24 能量计算两种简易方法能量计算两种简易方法美式：美式：前前3 3个月为个月为30 30 32 (32 (理想体重理想体重)中中3 3个月为个月为34 34 36 (36 (理想体重理想体重)后后3 3个月为个月为36 36 38 (38 (理想体重理想体重)中式：中式：前前3 3个月（孕早期）：个月（孕早期）：30 (30 (理想体重理想体重)妊娠中后期：妊娠中后期：30 (30 (理想体重理想体重)/d+200)/d+200 根据孕前体重和体重增长情况及时调整根据孕前
10、体重和体重增长情况及时调整一日总能量（）计算举例一日总能量（）计算举例 患者吴某，女，孕患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄周，单活胎，初产，年龄31岁，岁，:165，孕前体重，孕前体重60，现体重，现体重75，：，：3.6-11.5-9.8-8.9。，无并发症。，无并发症。孕前孕前:60；22.12；体重正常；体重正常 6030200 2000能量摄入的计算能量摄入的计算w 热能：一般孕中晚期每日热量为30-38/，根据体重增长进行调整w 孕早期正常体重者增加0.9-2.3w 孕中晚期每周增加0.45w 孕7月后，每周体重增加不超过0.5，整个孕期不超过10-12w 碳水化合物占总能量
11、的50-60%，每天不低于130g，并强调粗、薯类、杂豆类的摄入 适量适量“多糖多糖”，低，低 “多糖多糖”（复合碳水化合物）优点：（复合碳水化合物）优点：1.1.刺激刺激葡萄糖利用；葡萄糖利用；2.2.减少肝脏葡萄糖产量；减少肝脏葡萄糖产量；3.3.增增加组织对胰岛素的敏感性；加组织对胰岛素的敏感性；4.4.改善胰岛功能，改善胰岛功能，增加胰岛素受体数目；增加胰岛素受体数目；5.5.降低餐后及平时血降低餐后及平时血液中含量。液中含量。高糖食物缺点：高糖食物缺点：1.1.增加餐后血糖；增加餐后血糖；2.2.短期内可短期内可能使使血糖恶化；能使使血糖恶化；3.3.易增加饭前血液中含量。易增加饭前
12、血液中含量。食物要求：足量的多糖食物，占总热量的食物要求：足量的多糖食物，占总热量的 50%50%60%60%，兼顾血糖生成指数（）。，兼顾血糖生成指数（）。患者误区：饮食控制就是少吃饭患者误区：饮食控制就是少吃饭 谷类谷类w 大麦粒（煮）大麦粒（煮）25 25 黑米黑米 42.3 42.3w 番薯番薯54 54 甜玉米（煮）甜玉米（煮）55 55 w 燕麦燕麦55 55 荞麦面条荞麦面条59.3 59.3 w 全麦面包全麦面包 69 69 大米饭大米饭 83.2 83.2 w 糯米饭糯米饭 87 87 白小麦面馒头白小麦面馒头 88.1 88.1混合食物血糖指数：混合食物血糖指数：米饭猪肉米
13、饭猪肉 73.3 73.3米饭芹菜猪肉米饭芹菜猪肉 57.1 57.1米饭鱼米饭鱼 37.0 37.0注重蛋白质质和量，适量优质蛋白注重蛋白质质和量，适量优质蛋白w 满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育所需。发育所需。w 摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。w 美国国家科学院推荐：美国国家科学院推荐：8080，或，或1.01.01.51.5，或占总能量的或占总能量的12%12%20%20%。w 我国：需要量在普通成年女性的基础上，我国：需要量在普通成年女性的基础上，逐渐增加逐渐增加5 5、1515、2020克蛋白质。克
14、蛋白质。蛋白质来源合理蛋白质来源合理w：红肉过量摄入增加的发生危险：红肉过量摄入增加的发生危险 w 优质蛋白质：动物蛋白至少占优质蛋白质：动物蛋白至少占4050w 动物蛋白质与脂肪相结合动物蛋白质与脂肪相结合 优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（1020）奶类 一般蛋白质：大豆（35），谷类（810）蛋白质来源蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪w 高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织
15、的胰岛素受体数目，增加糖异生肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生作用，间接使血糖升高。作用，间接使血糖升高。w 脂肪：总能量脂肪：总能量202030%30%。（。（1919）脂肪来源合理脂肪来源合理w 减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的应限制在脂肪供热的1 13 3或更少。或更少。w 增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的提供总量的1 13 3以上。以上。w 其余脂肪：富含多不饱和
16、脂肪酸的部分坚果和鱼。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。w 少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。w 避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。w 患者误区：素油不会导致高血脂。患者误区：素油不会导致高血脂。膳食纤维和微量营养素膳食纤维和微量营养素 w B B族维生素，尤其族维生素，尤其B1B1、B6B6：可改善神经症状和代：可改善神经症状和代谢状况。谢状况。w 抗氧化作用的维生素抗氧化作用的维生素E E、维生素、维生素C C、胡萝卜胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止
17、生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作止生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。w 钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还有一有一“松松”。骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。妊娠期间微量元素需要量增加w 铁、叶酸、维生素铁、叶酸、维生素D D的需要量增加了一倍。的需要量增加了一倍。w 钙、磷、硫胺素、维生素钙、磷、硫胺素、维生素B6B6的需要量增加了的需要量增加了333350%50%。w 蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2
18、02025%25%w 维生素维生素A A，B12B12，C C和能量、硒、钾、生物素、烟和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了酸的需要量增加了18%18%左右。左右。w 建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。等）。膳食纤维（）与膳食纤维（）与w 19031903年：应用燕麦有效地控制高血糖的发生。年：应用燕麦有效地控制高血糖的发生。w 19761976年：临床研究证实对餐后血糖和血清
19、胰岛年：临床研究证实对餐后血糖和血清胰岛素有影响。素有影响。w 等：高复合碳水化合物、高、低脂肪膳食降低等：高复合碳水化合物、高、低脂肪膳食降低胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水平。胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水平。w 等：低、高血糖负荷的膳食习惯与发生显著性等：低、高血糖负荷的膳食习惯与发生显著性相关；每增加相关；每增加1010可降低可降低2626发生危险，尤其与可发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。溶性的燕麦及水果纤维有关。w 可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的
20、魔芋粉等。魔芋粉等。w 非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。的茎、叶和果实中均含有之。w 中国根据能量：低（中国根据能量：低（1800）25；中（；中（2400）30；高（；高（2800）35。w 膳食纤维来源和需要量膳食纤维来源和需要量 纤维含量（纤维含量（100g 100g 可食部）可食部）至少保证三餐，早、午、晚能量按至少保证三餐，早、午、晚能量按1/51/5、2/52/5、2/52/5分配，按时有规律进食。分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成
21、糖原，及时满足胎儿的生长建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间加餐方法：两餐中间1 13 3次，分别在正餐之间、次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量临睡前或运动前，占总热量 5 510%10%，即从三餐中，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸炸三少（无糖、低盐、少油）、多（多水）三少（无糖、低盐、少油）、多（多水）（餐次安排得当：量少、富有营餐次安排得当：量少、富有营养的加餐养的加餐食谱编制食谱编制w 女，女，25岁，孕岁
22、，孕28周，周，160，孕前，孕前59。w 59/(1.60)2=252，体重正常，体重正常w 临床饮食医嘱临床饮食医嘱w(160105）3038=16502090w 1800 20%4=90gw 1800 28%9=56gw 1800 52%4=234gw 按按1/5、2/5、2/5三餐分配三餐分配w（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）食物交换份法食物交换份法w 将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相近，
23、可以相互交换。近，可以相互交换。食物交换份法将食物分成食物交换份法将食物分成6 6大类：大类：1.1.主食类（或称粮谷类、米面类）主食类（或称粮谷类、米面类）2.2.蔬菜类蔬菜类 3.3.水果类水果类 4.4.鱼肉类（含豆类或其制品）鱼肉类（含豆类或其制品）5.5.乳类（含豆奶）乳类（含豆奶）6.6.油脂类油脂类份的概念份的概念:某食物能提供某食物能提供9090时，时，该食物重量计为一份该食物重量计为一份 按全日按全日1/51/5、2/52/5、2/52/5三餐分配食物三餐分配食物份份w 共共18份，按早、午、晚三餐分配，即份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按
24、份，实际上可以按3.5、7.5、7分配分配 食谱举例16201620千卡，每份千卡，每份9090千卡，共千卡，共1818份份早餐早餐3.53.5份：牛奶份：牛奶250g250g（1.51.5份），咸面包份），咸面包70g70g（2 2份），拌莴笋份），拌莴笋50g 50g 午餐午餐7.57.5份：大米份：大米100g100g（4 4份），瘦肉份），瘦肉25g25g（0.50.5份），鸡蛋份），鸡蛋60g60g（1 1份），圆白菜丝份），圆白菜丝100g100g，拍拌，拍拌黄瓜黄瓜150g150g（0.50.5份）份），烹调油，烹调油15g 15g（1.51.5份）份）晚餐晚餐6 6份：淡馒头（
25、面粉份：淡馒头（面粉50g50g，2 2份），小米粥（小份），小米粥（小米米25g25g，1 1份），卤牛肉份），卤牛肉50g50g（1 1份）份），豆腐，豆腐50g 50g（0.50.5份），炒油菜份），炒油菜200g200g（0.50.5份），烹调油份），烹调油10g 10g（1 1份）份）加餐加餐1 1份：桔子（带皮）份：桔子（带皮）200g 200g（1 1份）份）等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表等值水果类交换表等值水果类交换表等值肉蛋类交换表等值肉蛋类交换表孕妇饿了怎么办？孕妇饿了怎么办？分清真饿、假饿：看症状、查血糖分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿
26、：低血糖；没吃够；食物质量差；药物真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起引起 处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低食物食；加餐；增加低食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起时饮食没规律造成；饮食控制后引起 处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食饮食孕妇饮食建议孕妇饮食建议（1）食物多样）食物多样 谷类为主谷类为主（2）多吃蔬菜）多吃蔬菜 果薯相辅果薯相辅（3）孕妇奶粉）孕妇奶粉 每天两杯每天两杯（4）足量常吃）足量常吃 鱼豆蛋肉
27、鱼豆蛋肉（5）适量运动）适量运动 日晒充足日晒充足（6）适时补充）适时补充 钙铁叶酸钙铁叶酸（7）选择食物）选择食物 营养健康营养健康（8）少食多餐）少食多餐 按时足量按时足量第五层第五层第四层第四层第三层第三层第二层第二层第一层第一层 油脂类油脂类 25克克(0.5两两)盐盐6克克 畜禽肉类畜禽肉类 50-75克克(1两至两至1.5两两)鱼虾类鱼虾类 50-100克克(1两至两至2两两)蛋类蛋类 25-50克克(0.5两至两至1两两)奶类及奶制品奶类及奶制品300克克()大豆类及豆制品大豆类及豆制品3050克克谷类谷类250-400克克(5两两8两两)蔬菜类蔬菜类 300-500克克(6两两
28、1斤斤)水果类水果类 200400克（克（4两两8两）两）水水1200毫升毫升平衡饮食口诀平衡饮食口诀w 1杯牛奶杯牛奶w 2匙烹调油匙烹调油w 3两水果两水果w 4份蛋白（份蛋白（豆、鱼、蛋、肉各豆、鱼、蛋、肉各1两）两）w 500克蔬菜克蔬菜w 6克盐克盐w 7两谷物两谷物w 8杯水杯水w 9成饱成饱w 10分卫生分卫生 孕妇一日食谱举例孕妇一日食谱举例w 早餐：水饺早餐：水饺1两两 鸡蛋一个鸡蛋一个 凉拌黄瓜丝凉拌黄瓜丝2两两w 上午加餐：煮玉米半根上午加餐：煮玉米半根+无糖牛奶无糖牛奶1杯杯w 午餐：米饭午餐：米饭2两（大米两（大米1两半，绿豆半两）两半，绿豆半两）w 苦瓜炒瘦肉（苦瓜
29、苦瓜炒瘦肉（苦瓜4两，肉两，肉1两）两）+鱼头豆腐汤鱼头豆腐汤w 下午加餐：青苹果下午加餐：青苹果3-4两两+核桃核桃2个个w 晚餐：米饭晚餐：米饭2两（大米两（大米1两半，淮山半两）两半，淮山半两）w 香菇蒸去皮鸡香菇蒸去皮鸡2两两 蒜蓉油麦菜蒜蓉油麦菜4两两w 睡前加餐：无糖牛奶睡前加餐：无糖牛奶1杯杯 无糖麦片半两无糖麦片半两w运动锻炼运动锻炼w 饮食控制结合运动锻炼也有助于饮食控制结合运动锻炼也有助于改善孕妇糖代谢状况及提高胰岛改善孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性素敏感性w胰岛素治疗胰岛素治疗w 胰岛素用量应个体化胰岛素用量应个体化产后随访的问题产后随访的问题w与正常孕妇相比，的妇女在产后与正常孕妇相比，的妇女在产后10101515年患糖尿病的机会大大增加，而且年患糖尿病的机会大大增加，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。其子代患糖尿病机会也明显增加。w产后产后6 6周开始周开始w75g75g葡萄糖：葡萄糖：1 1次次/年年
