1、室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗1 室性心律失常与室性心律失常与SCDSCD全球全球：9,000,000/年；平均生还率小于年；平均生还率小于1西欧：西欧：300,000/年年；平均生还率；平均生还率2-3%美国：美国：250,000-350,000/年年中国：心血管疾病致死中国：心血管疾病致死1,500,000/年年2Reasons of SCD12%Other reasons88%Arrhythmias3Arrhythmias of Sudden Cardiac ArrestTorsades de Pointes 13%VT 62%Bradycardia 17%Primary
2、VF 8%4室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动5室性心率失常的病因室性心率失常的病因l 器质性心脏病器质性心脏病l冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病、心肌炎l 无器质性心脏病无器质性心脏病l良性室性早搏、特发性室速l神经系统异常l中毒（药物、毒物）l抗心律失常药物、洋地黄l抗精神病药物l内环境紊乱（酸碱平衡、电解质）l先天性离子通道异常6心心律律失常危险因素失常危险因素1，心率快慢心率快慢：心率：心率50bpm 或或160bpm会导致血动力会导致血动力学紊乱。学紊乱。2，房室分离房室分离：房室分离，危害明显大于不分
3、离者。：房室分离，危害明显大于不分离者。3，是否伴有器质性心脏病是否伴有器质性心脏病n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤7室性心律失常的分级Lown/WolfLown/Wolf分级分级:0 0级：级：无无1 1级：级：早搏早搏303030次次/小时小时3 3级：级：多形性室早多形性室早4 4级级a a：成对室性早搏成对室性早搏4 4级级b b：室速室速5 5级：级：R on T R on T（DTPDTP）8治疗观念的更新治疗观念的更新1 1、纠
4、正心律失常与病因治疗并重、纠正心律失常与病因治疗并重n重视治疗原发病、去除诱发因素重视治疗原发病、去除诱发因素n非经典抗心律失常药物的应用（上游疗法非经典抗心律失常药物的应用（上游疗法)nACE-I；ARB；他仃类药物等；他仃类药物等2 2、对治疗终点的判断、对治疗终点的判断n不能仅以心律失常的减少为基准不能仅以心律失常的减少为基准n更重要的是长期预后的改善更重要的是长期预后的改善n生存率的提高生存率的提高n生活质量的改善生活质量的改善9治疗观念的更新治疗观念的更新3 3、注意抗心律失常药物的双重作用、注意抗心律失常药物的双重作用n抑制心律失常抑制心律失常n致心律失常致心律失常n正常心肌，抗心
5、律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小n病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、电解质紊乱缺血、肥大、心衰、电解质紊乱)4、衡量利弊得失选药：衡量利弊得失选药：n危及生命的心律失常：危及生命的心律失常：有效性放在首位有效性放在首位n不危机生命的心律失常：不危机生命的心律失常：安全性放在首位（长期预后、生存安全性放在首位（长期预后、生存率、生活质量）率、生活质量）10抗心律失常药物抗心律失常药物-主要治疗手段主要治疗手段n类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂naa类：如奎尼丁、普鲁卡因类：如奎尼丁、普鲁卡因 （延长（延长QTQT）nbb类：如利多卡因、美西律（慢心律）
6、类：如利多卡因、美西律（慢心律）（缩短（缩短QTQT）ncc类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪（QTQT不变）不变）n类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂n美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛（QTQT不变）不变）n类：延长心脏复极过程类：延长心脏复极过程n胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多菲利特胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多菲利特、决奈达龙决奈达龙（延长（延长QTQT）n类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂：n维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓（QTQT不变）不变）11抗心律失常药物的安全性抗心律失常药物的安全性n类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌类：病态心
7、肌，重症心功能障碍，缺血心肌 c易诱发致命性心律失常（室颤、室速易诱发致命性心律失常（室颤、室速)n类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，未控制的心力衰竭未控制的心力衰竭n类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲状腺毒性类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲状腺毒性n类：心力衰竭类：心力衰竭12美西侓美西侓普罗帕酮普罗帕酮-阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米-阻滞剂阻滞剂减少死亡率；减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率13室性早搏的药物治疗原则室性早搏的药物治疗原则无器质性心脏病无器质性心脏病无症状无症状QT正常正常：一般不需要治疗：一般不需要
8、治疗QT延长延长：去除、：去除、纠正病因，纠正病因，停用相关药物、停用相关药物、补钾、补镁补钾、补镁等等先天性离子通道异常：先天性离子通道异常：-阻滞剂阻滞剂症状明显：药物治疗（尽量避免长期症状明显：药物治疗（尽量避免长期III类药物口服）类药物口服）-阻滞剂（首选）阻滞剂（首选）I 类抗心律失常药物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：疗效好）类抗心律失常药物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：疗效好）钙拮抗剂钙拮抗剂14室性早搏的药物治疗原则室性早搏的药物治疗原则器质性心脏病：器质性心脏病：症状明显、左心功能差者（潜在恶性）症状明显、左心功能差者（潜在恶性）药物治疗药物治疗基础心脏病的治
9、疗、去除诱因基础心脏病的治疗、去除诱因阻滞剂和阻滞剂和ACEI、胺碘酮、胺碘酮尽量避免尽量避免I类、类、IV类负性肌力药物类负性肌力药物15室早急诊治疗室早急诊治疗n急性心肌缺血（急性心肌缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）：、变异性心绞痛）：频发、多源、短联律频发、多源、短联律间期、成对成串的室早间期、成对成串的室早n心肺复苏后存在的室早心肺复苏后存在的室早n持续室速频繁发作时期的室早持续室速频繁发作时期的室早n心功能急剧恶化时的室早心功能急剧恶化时的室早n各种原因造成的各种原因造成的QT延长的室早：心动过缓、抗心律失常药物、电解延长的室早：心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱质紊乱n其他急性
10、情况：严重呼衰、严重内环境紊乱、急性中毒等其他急性情况：严重呼衰、严重内环境紊乱、急性中毒等16 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏17室早急诊治疗室早急诊治疗 n病因治疗第一位病因治疗第一位n缩短缩短QT间期：临时起搏、补钾补镁、提高心间期：临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物率的药物n急性心肌缺血：利多卡因急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮胺碘酮（注意（注意QT）n恶性室性心律失常可能性大：胺碘酮恶性室性心律失常可能性大：胺碘酮 n急性心衰：胺碘酮急性心衰：胺碘酮181.根据临床血流动力学状态分为 血流动力学稳定的VT：完全无症状的VA和轻微症状
11、的VA（心悸等）血流动力学不稳定的VT：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停2.根据心电图表现分为：（1）持续性室速（30秒或230230次次/分的单形性分的单形性VTVTn心室率逐渐增加的心室率逐渐增加的VTVT，有发展为，有发展为VFVF的可能的可能nVTVT伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定n多形性多形性VTVT，包括尖端扭转性，包括尖端扭转性VTVTn特发性特发性VF/VF/室扑室扑20单形性室速单形性室速21非持续性多形性室速非持续性多形性室速221.1.发作时发作时QRSQRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；而呈周期性改
12、变；2.2.常见常见Q-TQ-T延长延长0.50.5，U U波显著；波显著；3.3.常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。尖端扭转型室速尖端扭转型室速23室性心动过速的药物治疗原则室性心动过速的药物治疗原则 终止急性发作终止急性发作n特发性室速：特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotaloln器质性心脏病室速：器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone 预防复发预防复发n特发性室速：特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotaloln器质性心脏病室速：器质性心脏病室速：-阻滞剂、阻滞剂、Amiodarone 室扑和室颤：室扑和室
13、颤：药物治疗同上，但药物治疗同上，但首选电复律或电除颤首选电复律或电除颤24室性心动过速（室性心动过速（VT)的治疗的治疗治疗前评估：治疗前评估：1、血液动力学是否稳定、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及、室速的形态及QT间期间期25VT的治疗血液动力学不稳定：血液动力学不稳定：n立即电复律或除颤立即电复律或除颤n做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备n纠正诱发纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素血液动力学稳定：血液动力学稳定：n药物治疗药物治疗n利多卡因（急性心肌缺血、严重电解质紊乱、利多卡因（急性心肌缺血、严重电解质紊乱、QTQT延长）延
14、长）n胺碘酮胺碘酮(心衰、心梗）心衰、心梗）n药物无效时：电复律、超速起搏药物无效时：电复律、超速起搏26VT的治疗多形性室速的治疗多形性室速的治疗根据根据QTQT间期选药间期选药nQTQT间期正常间期正常n胺碘酮胺碘酮n利多卡因利多卡因nQTQT间期延长间期延长n尖端扭转型室速尖端扭转型室速27尖端扭转性室速的治疗n去除诱因去除诱因n药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等n电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾n发作时药物发作时药物n镁盐：镁盐：25%25%的硫酸镁的硫酸镁10ml10ml静推，之后静推，之后25%25%的硫酸镁的硫酸镁20ml20ml入入5%GS50
15、0ml5%GS500ml静点静点n利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素n临时起搏临时起搏n电除颤电除颤28VT的治疗VT的长期药物治疗（临床二级预防）n积极治疗原发病：如药物；介入等n避免诱发因素n抗心律失常药物n心功能不全患者应避免使用I类药物n受体阻断剂nIII类药物-胺碘酮nICD、CRT-Dn射频消融术29VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值n心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物为不可少的药物nAMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率都可降低猝死率n机制可能：抗高交感活性有关抗高交感活性有关30心室扑动和颤动心室扑动和颤动31室扑
16、及室颤的治疗室扑及室颤的治疗n立即电除颤立即电除颤n按心肺复苏程序治疗按心肺复苏程序治疗n药物药物n胺碘酮：二次除颤之间胺碘酮：二次除颤之间n剂量大于室速：剂量大于室速：300mg,300mg,弹丸式弹丸式推注推注n肾上腺素肾上腺素32急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 Q R S 心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 Q R S 心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价33稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速34Thanks35
