1、宫颈癌的诊断和治疗进展宫颈癌的诊断和治疗进展中山医院妇产科中山医院妇产科 屠蕊沁屠蕊沁宫颈癌的筛查和细胞学技术的过去,现在和将来（一）脱落细胞学检查:凡已婚妇女在妇科检查及人群防癌普查时均应做脱落细胞涂片。取材时用“小脚板”或“双取器”刮取宫颈外口鳞柱状上皮交界处一周，涂片后立即固定于95的酒精中，为克服假阴性可做双份涂片。细胞学检查结果可用分级诊断法及描述性诊断法加以表示。长期以来国内外大多沿用巴氏五级分类法.1 1巴氏五级分类法巴氏五级分类法1 1级级 未见非典型或异常细胞未见非典型或异常细胞1111级级 发现非典型但无恶性特征细胞发现非典型但无恶性特征细胞IIIIII级级 发现可疑恶性细
2、胞发现可疑恶性细胞（1 1）性质不明，细胞可疑）性质不明，细胞可疑（2 2）怀疑恶性）怀疑恶性IVIV级级 发现不典型的癌细胞，待证实发现不典型的癌细胞，待证实V V级级 发现癌细胞，形态典型发现癌细胞，形态典型n宫颈涂片筛检异常细胞是肿瘤防治学上最重要的成就之一。巴氏染色及分类法应用半个多世纪以来，为早期诊断宫颈癌及降低死亡率发挥了重要作用。但由于传统巴氏人工阅片会出现较高的假阴性率（文献报告为）或假阳性率，故该技术的临床应用受到严重限制，目前在国外已停止使用巴氏人工阅片法，取而代之的是宫颈细胞学现代新技术及分类法。2.2.BethesdaBethesda系统（系统（TBSTBS分类法）分类
3、法）标本质量评估条件：根据标本是否有清楚标本质量评估条件：根据标本是否有清楚的标签，相应的临床信息，制片的好坏。细胞的标签，相应的临床信息，制片的好坏。细胞的成分是否含颈管柱状上皮细胞及保存好的上的成分是否含颈管柱状上皮细胞及保存好的上皮细胞数量是否占玻片总面积的皮细胞数量是否占玻片总面积的1010以上，将以上，将标本划分为满意、基本满意有缺陷、不满意标本划分为满意、基本满意有缺陷、不满意3 3类。类。描述性诊断内容描述性诊断内容：正常细胞学涂片；良性细胞学改变：包括各类微生物感染、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变；鳞状上皮细胞异常:腺体细胞异常:鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常_
4、 _又分为又分为a）不典型鳞状细胞性质未定（不典型鳞状细胞性质未定（ASCUSASCUS），），n不典型鳞状细胞性质未定不典型鳞状细胞性质未定n（atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance,ASCUS）是宫颈细胞学检查的一种报告结果，这是宫颈细胞学检查的一种报告结果，这种情况通常表明细胞异常较反应性改变更明显，种情况通常表明细胞异常较反应性改变更明显，但未达到鳞状上皮内病变（但未达到鳞状上皮内病变（SILSIL）的程度，可的程度，可以是增生活跃的良性改变，也可能是潜在恶性以是增生活跃的良性改变，也可能是潜在恶性改变，不能对其进行明确分类。改变
5、，不能对其进行明确分类。b b）低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（Low-gradeLow-grade squamous squamous intraepithelial lesion,intraepithelial lesion,LSILLSIL），相当于相当于CIN ICIN I或轻或轻度不典型增生，同时包括度不典型增生，同时包括HPVHPV感染。感染。c c）高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变（HSILHSIL）相当于相当于CIN IICIN II、IIIIII或中重度不典型增生及原位癌。或中重度不典型增生及原位癌。d d）鳞癌；鳞癌；腺体细胞异常腺体细胞异常_ _又分为又分为a）
6、绝经后妇女出现良性子宫内膜细胞，应进一步区分为反应性抑或肿瘤性，b）子宫颈管内膜腺癌，c）子宫内膜腺癌.(二)新技术一、筛查细胞技术现代化一、筛查细胞技术现代化:计算机辅助细胞检测计算机辅助细胞检测系统（系统（CCT CCT），），也称为细胞电脑扫描也称为细胞电脑扫描.于于世纪年代初美国研制成功了计算机辅助细世纪年代初美国研制成功了计算机辅助细胞检测系统（），也称为细胞电脑扫描，胞检测系统（），也称为细胞电脑扫描，并于年经美国正式批准用于临并于年经美国正式批准用于临床。床。n该技术有如下特点：该技术有如下特点：（）对宫颈异常细胞具有高度敏感性，擅长发现各种（）对宫颈异常细胞具有高度敏感性，擅长
7、发现各种异常细胞，包括传统法易于漏诊的异常细胞，体积小异常细胞，包括传统法易于漏诊的异常细胞，体积小的异常细胞及细胞分布少的涂片上少量的异常细胞；的异常细胞及细胞分布少的涂片上少量的异常细胞；（）对异常细胞诊断的准确性高，可达以上，（）对异常细胞诊断的准确性高，可达以上，对子宫颈上皮内病变（）、尖锐湿疣及癌百分对子宫颈上皮内病变（）、尖锐湿疣及癌百分之百敏感；之百敏感；（）具有多种用途，除能识别异常细胞外，还能从微（）具有多种用途，除能识别异常细胞外，还能从微生物病原学方面作出诊断，如滴虫、念珠菌，疱疹病生物病原学方面作出诊断，如滴虫、念珠菌，疱疹病毒（）和人乳头状瘤病毒（）等，它比毒（）和人
8、乳头状瘤病毒（）等，它比传统法更全面、更实用、更具临床应用价值；传统法更全面、更实用、更具临床应用价值；（）使用分类法出诊断报告，为临床治疗提供（）使用分类法出诊断报告，为临床治疗提供指导性建议；指导性建议；（）适用于人群的普查。（）适用于人群的普查。检查适应证：宫颈糜烂、触血、检查适应证：宫颈糜烂、触血、尖锐湿疣、白带增多久治不愈及要求查尖锐湿疣、白带增多久治不愈及要求查体者。体者。n系统记忆了大量正常与异常细胞，对每百张涂系统记忆了大量正常与异常细胞，对每百张涂片为一组的宫颈涂片进行自动扫描。目前检测片为一组的宫颈涂片进行自动扫描。目前检测经过不断的技术改良，已把涂片上可疑检查范围减少经过
9、不断的技术改良，已把涂片上可疑检查范围减少到个区域，大大缩短了检查时间。经过计算到个区域，大大缩短了检查时间。经过计算机规则系统成像器，将可疑的异常细胞经彩色图像处机规则系统成像器，将可疑的异常细胞经彩色图像处理并以数字化形式贮存到数码磁带中备检。然后，对理并以数字化形式贮存到数码磁带中备检。然后，对经选择的图像资料再复验，病理专家先复查每张涂片经选择的图像资料再复验，病理专家先复查每张涂片上磁盘记录的数字化图像，重点观察筛查出的异常细上磁盘记录的数字化图像，重点观察筛查出的异常细胞图像，从而实现计算机与人脑智慧的最佳结合。最胞图像，从而实现计算机与人脑智慧的最佳结合。最后，按分类法做出诊断报
10、告。后，按分类法做出诊断报告。二、细胞制片技术现代化二、细胞制片技术现代化:由于传统涂片阅片由于传统涂片阅片法会出现的假阴性率，除去人眼工作疲法会出现的假阴性率，除去人眼工作疲劳及所涂细胞不在一个层次而影响诊断外，涂片上存劳及所涂细胞不在一个层次而影响诊断外，涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等而影响正确诊断。所以，细胞工程专家近年又推出了而影响正确诊断。所以，细胞工程专家近年又推出了一种新技术一种新技术液基薄层细胞学，这是制片技术的重液基薄层细胞学，这是制片技术的重大革新，即通过技术处理去掉涂片上的杂质，直接制大革新，即通过技术
11、处理去掉涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片，使阅片者更容易观察，其诊成观察清晰的薄层涂片，使阅片者更容易观察，其诊断准确性比传统法高。断准确性比传统法高。目前国内有两种进口设备：目前国内有两种进口设备：（）薄层细胞学检测系统（）薄层细胞学检测系统（，）：年获美，）：年获美国批准用于临床。主要方法是将宫颈脱落细胞国批准用于临床。主要方法是将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶内搅洗入放有细胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶内搅拌数十钞钟，再通过高精密度过滤膜过滤后，将标本拌数十钞钟，再通过高精密度过滤膜过滤后，将标本中的杂质分离，取滤后的上皮细胞制成直径为中的杂质分离，取滤
12、后的上皮细胞制成直径为 薄层细胞于载玻片上，酒精固定，经巴氏染薄层细胞于载玻片上，酒精固定，经巴氏染色、封片，由细胞学专家肉眼在显微镜下阅片，按色、封片，由细胞学专家肉眼在显微镜下阅片，按法作出诊断报告。此法对异常细胞诊断率提高了法作出诊断报告。此法对异常细胞诊断率提高了，对低度鳞状上皮以上病变的检出率提高了，对低度鳞状上皮以上病变的检出率提高了，但该设备一次只能处理一份标本。，但该设备一次只能处理一份标本。（）自动细胞学检测系统（）自动细胞学检测系统，又称液基细胞学检测系统（，:年获美国批准用于临床。基本方法是将收集的细胞保存液，通过比重液离心后，经自然沉淀法将标本中的黏液、血液和炎性细胞分
13、离，收集余下的上皮细胞制成直径为 超薄层细胞于载玻片上。每次可以同时处理份标本，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，达到更高质量及更高效率。这种技术将阅片范围缩小到直径 内（而前者为 传统涂片面积为），同时阅片最低时间减少到分钟（前者需分钟，传统法则需分钟），这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，从而明显降低假阴性率。据了解，目前在美国的中小医院及化验所多使用前者，而大学、医学院、大医院主要使用后者。综上所述，液基细胞学技术的问世，只是制片技综上所述，液基细胞学技术的问世，只是制片技术的重大革新，但不能改变阅读方式（阅片仍要靠细术的重大革新，但不能改变阅读方式（阅片仍要靠细胞学专家用肉眼看显
14、微镜读片去判断），其正确诊断胞学专家用肉眼看显微镜读片去判断），其正确诊断率与人眼疲劳及阅片人的经验水平及责任心无不相关，率与人眼疲劳及阅片人的经验水平及责任心无不相关，所以要客观评价这种制片新技术。再则，这种设备需所以要客观评价这种制片新技术。再则，这种设备需要昂贵的资金购买（同时要随时购买细胞保存液），要昂贵的资金购买（同时要随时购买细胞保存液），这也不是国内多数医院所能够做到的，仅适用于有条这也不是国内多数医院所能够做到的，仅适用于有条件的大城市大医院开展此项新技术。而经筛查件的大城市大医院开展此项新技术。而经筛查出的异常细胞再经细胞学专家审定，其优点是先进、出的异常细胞再经细胞学专家审
15、定，其优点是先进、准确、迅速、经济、方便。以上两种细胞学现代新技准确、迅速、经济、方便。以上两种细胞学现代新技术是分别对制片方法及阅片方式的改良，如果先用液术是分别对制片方法及阅片方式的改良，如果先用液基薄层细胞学技术制备超薄层涂片，再经筛查，基薄层细胞学技术制备超薄层涂片，再经筛查，则达到更高水平的诊断了。需说明的是，技术则达到更高水平的诊断了。需说明的是，技术尚不能做到这点，而则可以做到这种先进组合，尚不能做到这点，而则可以做到这种先进组合，故又称为技术。故又称为技术。n我国卫生部疾病控制司委托中国癌症研究基金会组织专家制定中国癌症预防与控制规划，其中已初步制定的“宫颈癌筛查及早诊早治指引
16、”建议，对任何有三年性行为或21岁以上有性行为的妇女应进行宫颈癌的筛查。即将出台的“宫颈癌筛查及早诊早治指引”通过专家论证，充分考虑到不同经济水平人群的实际情况提出适合不同人群的三个宫颈癌筛查方案，提出将高危型HPV检测联合宫颈刮片检查作为对宫颈癌的初筛，以增加宫颈癌的阳性检出率。对经济条件允许的人群推荐采用高危型HPV检测联合宫颈液基细胞学检查(TCT、Autocyte)，其灵敏度高，几乎没有漏诊病例，准确性也高，对于HPV阴性同时宫颈细胞学检查正常者，其发病风险很低，随访间隔可以延至35年；对HPV阳性但宫颈细胞学阴性者每年随访一次；对HPV和宫颈细胞学同时阳性及HPV阴性但宫颈细胞学阳性
17、者应进行阴道镜检查，在阴道镜指引下取一些组织做病理切片检查确诊。对经济条件欠佳者，可采用HPV检测联合传统宫颈巴氏细胞检查，与常规的单纯传统宫颈巴氏细胞检查相比，漏诊率明显降低。在贫穷落后、卫生资源缺乏地区建议采用宫颈醋酸试验肉眼观察，但灵敏度和准确性均相对较低。值得一提的是，单纯的肉眼观察缺乏其它辅助筛查往往容易造成对宫颈早期癌和癌前病变漏诊误诊.HPV与宫颈癌nHPV感染是宫颈癌的主要病因.nHPV型别约110余种,16和18型.nHPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为.n年轻的性活跃妇女HPV率最高,通常无症状.HPV与宫颈癌n多数HPV感染一般在810个月消失,1015%的感染者
18、有持续感染.n少数在感染HPV后,宫颈癌.nHPV感染潜伏感染期亚临床感染期临床症状期HPV相关的肿瘤期(癌前期)20YHPV与宫颈癌nCINI,II,III.(LSIL,HSIL)局限在上皮持续不变局限在上皮持续不变逆转逆转/消失消失浸润癌浸润癌nLSIL_70%自然逆转/稳定不变.nHSIL_30%在10年内癌.HPV检测方法比较 CIN治疗n物理治疗:冷冻,激光,微波,电灼.冷刀锥切子宫锥切宫颈环型电切LEEPn手术治疗激光锥切全子宫切除CINI患者的处理n随访:612M宫颈细胞学/HPV检测,阴道镜.n治疗:冷冻,激光,微波,电灼.(治疗前行颈管搔刮).活检为复发性CINI,宫颈切除.
19、CINIIIII患者的处理n若不治疗,43%CINII消退,35%持续存在,22%发展成癌.32%CINIII消退,56%持续存在,14%发展成癌.n切除疗法宫颈癌宫颈癌治疗的变迁和思考治疗的变迁和思考1.发病年龄和病理类型的变化发病年龄和病理类型的变化2.二十世纪50年代-60岁3.二十世纪90年代-50岁(42岁)最轻仅17岁4.鳞:腺癌_10:1 4:1宫颈癌治疗的变迁和思考宫颈癌治疗的变迁和思考2.新辅助化疗的提出和治疗模式的变化 宫颈癌绝大多数为鳞癌,对放疗敏感;手术只适应早期患者.放疗为主,早期手术,化疗无用.放疗对大病灶效果差;易影响卵巢和阴道功能.宫颈癌治疗的变迁和思考宫颈癌治
20、疗的变迁和思考宫颈癌的新辅助化疗患者在手术或放疗前先行化疗,对于Ib期和局部有转移的中晚期患者,能缩小肿瘤体积,降低肿瘤分期,使原来无法手术的患者得以行广泛子宫切除术,可保留卵巢和阴道功能.对中青年患者实行手术首选手术首选,术前化疗术前化疗,保留功能保留功能宫颈癌治疗的变迁和思考宫颈癌治疗的变迁和思考3.手术适应证的变化(现在的看法)1)Ia期-缩小手术范围,子宫切除/次广泛子宫切除,不需作淋巴清扫术.2)Ia/Ib1患者要求保留生育功能的可行广泛宫颈切除加淋巴清扫/术后淋巴化疗术.3)Ib2-IIIb患者在新辅助化疗2个疗程后,行广泛子宫切除术加盆淋巴清扫/术后淋巴化疗术.4)术中保留卵巢-移位;阴道延长术.宫颈癌治疗的变迁和思考宫颈癌治疗的变迁和思考4.广泛子宫切除术技巧的改进1)淋巴清扫:2)切除足够韧带和阴道:建议先处理宫骶韧带和主韧带,再处理输尿管隧道和膀胱宫骶韧带.3)打开输尿管隧道至输尿管进入膀胱三角4)延长阴道宫颈癌治疗的变迁和思考宫颈癌治疗的变迁和思考5.关于术中常见问题的几点看法:1)Ib2以上的患者术前予新辅助化疗需加放疗?如为年轻患者仅先用新辅助化疗再手术,术后淋巴化疗.2)术中先探“前哨”淋巴结?YES/NO-未定.3)术后淋巴结阳性,如术中已置后腹膜管可行淋巴化疗.
