1、心力衰竭的非药物治疗机械通气治疗机械通气治疗 机械通气机械通气(Mechanical ventilation)机械通气机械通气 无创机械通气无创机械通气(NIPPV)(NIPPV)是指通过鼻、是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接口鼻面罩等与呼吸机连接(无需建立人无需建立人工气道工气道)。分为。分为NIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制1.1.正压通气正压通气,尤其是呼气末正压尤其是呼气末正压,可使萎陷的肺泡扩可使萎陷的肺泡扩张张,增加气血交换面积增加气血交换面积,促进肺泡液和间质水肿液促进肺泡液和间质水肿液流回血管腔流回血管腔,减少毛细血管渗出减少毛细血管渗出,改善通气改善
2、通气/血流血流比比,促进氧弥散促进氧弥散,使动脉氧合迅速好转使动脉氧合迅速好转2.2.同时减少肺泡和组织间隙水肿同时减少肺泡和组织间隙水肿,肺顺应性得以改肺顺应性得以改善善,并促进膈肌下移并促进膈肌下移,减少呼吸肌做功减少呼吸肌做功,迅速缓解迅速缓解呼吸困难呼吸困难,增加肺泡有效通气量增加肺泡有效通气量,有助于二氧化碳有助于二氧化碳排出排出NIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制1.1.正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回正压通气通过增加胸内压会一定程度减少静脉回流流,从而减轻心脏前负荷从而减轻心脏前负荷2.2.NIVNIV因正压通气可使胸腔内压力增高因正压通气可使胸
3、腔内压力增高,从而能降低从而能降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效幸免了患者心脏后负荷使心输出量增加。也有效幸免了患者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动压波动3.3.NIVNIV通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小期容积减小,心室张力下降心室张力下降,从而有助于改善冠状从而有助于改善冠状动脉供血动脉供血 NIPPVNIPPV治疗急性左心衰竭机制治疗急性左心衰竭机制a 51-year-old man with acute anterior myocardial infarction and
4、ACPEN Engl J Med 2005;353:2788-96中华心血管病学分会中华心血管病学分会20102010年年急性心力衰竭诊断和指南急性心力衰竭诊断和指南2012ESC2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南肯定了无创机械通气对肯定了无创机械通气对 急性左心衰的治疗作用急性左心衰的治疗作用机械通气机械通气血液净化治疗血液净化治疗(CRRT)CRRT)设备设备 BM25 BM25 动脉动脉 静脉静脉 滤出液滤出液 血液净化治疗机制血液净化治疗机制(CRRT)CRRT)与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、
5、凝血及感染等血、凝血及感染等 新的内环境紊乱新的内环境紊乱热量及蛋白的丢失热量及蛋白的丢失主动脉内球囊反搏(IABP)主动脉内球囊反搏机制主动脉内球囊反搏机制 l 增加主增加主动脉动脉舒张压及平均舒张压及平均动脉动脉压压l 增加颈动脉增加颈动脉及及上肢动脉上肢动脉血流血流l 增加冠脉灌注压增加冠脉灌注压l 增加冠脉血流供应增加冠脉血流供应l 增加心肌氧供增加心肌氧供l 减低心肌氧需减低心肌氧需球囊充气球囊充气 主动脉内球囊反搏机制主动脉内球囊反搏机制 球囊放气球囊放气 降低心室舒张末压降低心室舒张末压降低主动脉压力降低主动脉压力降低心室射血阻力降低心室射血阻力降低心脏后负荷降低心脏后负荷增加心
6、脏排血量增加心脏排血量减少心肌氧需减少心肌氧需主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(1 1)AMIAMI或严重心肌缺血并发心源性休克或严重心肌缺血并发心源性休克(2 2)伴血流动力学障碍的严重冠心病伴血流动力学障碍的严重冠心病(3 3)心肌缺血伴顽固性心衰心肌缺血伴顽固性心衰(4 4)重症心肌炎伴顽固性心衰重症心肌炎伴顽固性心衰 (1 1)存在严重的外周血管疾病存在严重的外周血管疾病(2 2)主动脉瘤主动脉瘤(3 3)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(4 4)活动性出血或其他抗凝禁忌证活动性出血或其他抗凝禁忌证(5 5)严重血小板缺乏严重血小板缺乏体外模式人工肺氧合器(ECMO)体外模式人工肺氧合
7、器体外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO工作模式工作模式 V-AV-A转流转流:为心肺联合替代的方式为心肺联合替代的方式静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺动脉动脉静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺静脉静脉V-VV-V转流转流:为肺替代的方式为肺替代的方式体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器 ECMO ECMO对心脏的作用对心脏的作用 休息休息:减少心脏做功减少心脏做功,减少药物应用减少药物应用支持支持:维持有效循环维持有效循环ECMOECMO对呼吸的作用对呼吸的作用休息休息:减少高氧损伤减少高氧损伤,减少机械损伤减少机械损伤支持支持:维持有效气体交换维持有效气体交换体外模式人工肺氧合器体外模
8、式人工肺氧合器 ECMO ECMO习惯症习惯症 机械循环支持机械循环支持:心脏术后心源性休克心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎急性心肌炎AMI AMI 心源性休克心源性休克 呼吸支持呼吸支持:ARDSARDS新生儿肺疾患新生儿肺疾患替代体外循环替代体外循环:肺移植肺移植脑外科脑外科无心跳供体支持无心跳供体支持急性非栓塞的抢救急性非栓塞的抢救体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器清醒清醒ECMOECMOAALA bridge to XP:Hoopes,2009心室辅助装置左心辅助装置左心辅助装置(LVADLVAD)19641964年年SpencerSpenc
9、er首次植入首次植入LVADLVADLVADLVAD把左心血流引出把左心血流引出,经升压泵注入主动脉内经升压泵注入主动脉内RVADRVAD把右心血流引出把右心血流引出,经升压泵注入肺动脉经升压泵注入肺动脉 作用作用:逆转心肌重构逆转心肌重构心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心肌坏死、纤维化和凋亡减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心衰症状改善心衰症状改善ReninRenin、BNPBNP、NENE恢复恢复左心辅助装置左心辅助装置LVAD习惯症习惯症 心脏术后不能脱离体外循环心脏术后不能脱离体外循环 心源性休克心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反
10、应所致心源性休克心脏移植后排斥反应所致心源性休克 心脏移植前过渡心脏移植前过渡,改善脏器功能改善脏器功能 高危病人手术如高危病人手术如PCIPCI时预防心脏骤停时预防心脏骤停 LVADLVAD用于用于:CI2CI20mmHgLAP/RAP20mmHg,SBP90mmHgSBP90mmHg,尿量尿量21002100 RVADRVAD用于用于:CI1CI20mmHgRAP20mmHg而左室压不升而左室压不升 双心辅助用于双心辅助用于:严重全心衰患者严重全心衰患者 全人工心脏全人工心脏(TAH)TAHTAH是将体肺循环静脉血经人工泵系统回输到动脉是将体肺循环静脉血经人工泵系统回输到动脉,完完全代替心
11、脏射血功能全代替心脏射血功能,减轻心脏负荷减轻心脏负荷,缓解心功能不全缓解心功能不全19821982年西雅图最早年西雅图最早TAHTAH,存活存活 112112天天20012001年肯塔基州首例年肯塔基州首例AbiocorAbiocor永永 久性全植入式久性全植入式TAHTAHJavik-7-100型全人工心脏型全人工心脏5555岁男子整个心脏摘除岁男子整个心脏摘除 成全球首位成全球首位“无心人无心人”(20112011)HMU绵羊绵羊“天久天久”(天津泰达天津泰达)20132013年年5 5月月1313日日61days61days心脏再同步治疗(CRT)心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)
12、CRT)双心室起搏电极放置位置双心室起搏电极放置位置 心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)CRT)CRTCRT心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭心脏再同步治疗又称为双心室起搏治疗心力衰竭 30%30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。CRT CRT带来益处的估计机制带来益处的估计机制心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)(CRT)最新最新ESC2012ESC2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、对窦性心律、QRS间期120 ms、
13、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者,推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 不管不管QRS图形如何,对窦性心律QRS间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者,应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗,NYHANYHA心功能心功能 III III 级和不卧床级和不卧床IVIV级心衰级心衰且射血分数持续降低的患者且射血分数持续降低的患者,推荐用心脏再同步化治疗推荐用心脏再同步化治疗(CR
14、TCRT)心脏再同步治疗心脏再同步治疗(CRT)CRT)与自主神经有关的HF治疗与自主神经有关的与自主神经有关的HFHF治疗治疗心区交感神经阻滞术心区交感神经阻滞术(TEA)(TEA)孙桂云刘凤岐孙桂云刘凤岐,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2004,322004,32(Z1Z1):):246-248246-248页页 硬膜外阻滞交感神经硬膜外阻滞交感神经(胸胸1-61-6或胸或胸1-71-7节段节段),),硬膜外注射药硬膜外注射药物物:0 0、5%5%利多卡因利多卡因4ml,4ml,地塞米松地塞米松5mg截止目前截止目前,约有约有20802080例患者从中获益。射血分数增加幅度在例患者从中
15、获益。射血分数增加幅度在5-25%5-25%,心脏平均缩小心脏平均缩小3-123-12毫米毫米脊髓刺激治疗脊髓刺激治疗(SCS)(SCS):以脉冲电流刺激脊髓背部以脉冲电流刺激脊髓背部Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94Circulation 2009 Jul 28;120(4):286-94肾动脉去交感神经消融治疗心衰肾动脉去交感神经消融治疗心衰迷走神经刺激治疗迷走神经刺激治疗(VNS)(VNS)迷走神经刺激治疗迷走神经刺激治疗(VNS)Cardiology journal,2010,Vol、17,No、6,pp、638643感谢您的聆听！感谢您的聆听！
