1、心理咨询会谈技巧丛 中 博士北京大学精神卫生研究所 教授Email:网站:中国心理治疗师地址:http:/心理咨询会谈过程1.建立关系、收集资料、探讨问题2.深入探讨、挖掘问题根源3.寻求解决办法，终止精神分析治疗会谈过程1.对质2.澄清3.解释4.修通心理咨询会谈常用技术专注、倾听、共情（初级、高级）情感反映简述语意具体化覆述探问结构化心理咨询会谈常用技术沉默摘要讯息提供技术立即性技术角色扮演空椅法结束技术有效咨询员的特质共情、真诚、一致对不同亚文化的了解对来访者积极的看法对人的兴趣与关怀敏锐的倾听与观察能力善于语言上的交谈善于面对来访者不同的情绪反映能将个人需求放下，视照顾来访者的需要为优
2、先能面对人生事件悲苦的一面，并以幽默态度处之积极的自我概念有效咨询师的特质接纳自我敏锐的观察力不断自我成长开放自己的情感与经验能够投入当事人的经验中，也能够保持距离精力充沛忍受含糊情境的能力了解自己的长处与限制追求自我实现具有专业背景与素养恪守咨询伦理沟通沟通 医生与病人医生与病人:工具性和情感性的沟通工具性和情感性的沟通 Hall et al.(1987)将工具性的行为定义为“使用于问题解决，以技术为基础的技巧，构成医师被谘商时所需专门知识的依据”；而情感性行为则被定义为“具有外显社会-情绪含意的口语陈述”。其它的学者对情感性行为的定义有医师视病患为一个体，而非一个案的行为（Ben-Sira
3、,1980）或为了建立及维持医病之间的良好关系而采取的行为（Buller,1987）。沟通沟通 工具性的言词包括信息的给予、发问、咨询、引导确认未来的治疗或检查、讨论治疗或检查的副作用，与病患讨论检查结果、解说决定治疗或不予治疗的原因、解释疾病等（Siminoff et al.,1989）。情感性的言词包含：非常具鼓励性、令人放松、极端友善、开放与诚实、表现关心、给予信心、表示赞同、表现同理心、对病患介绍自己、称呼病患的名字、提供口语的支持、触摸病患与病患闲聊（Blanchard et al.,1983）。Blanchard et al.（1983）发现称呼病患的名字是医病互动中最常出现的行为
4、（占71.8）。沟通 在医患沟通中，医师对整个医疗对话的贡献平均为60，病患的贡献为40（Roter et al.,1988）。1、信息给予，占35.3；2、医师对病患病史的询问，占23，3、问题的形式通常为闭锁式的问题，只要病人回答是或不是，然而此种行为会限制病患的响应，并妨碍了病患对信息的揭露（Ford et al.,1996）。然而，Waitzkin（1984）却发现医师花很少的时间在给予病患信息上。特别是肿瘤科医生。女医生/女病人情感交流较多。沟通沟通 口语和非口语行为 研究医病沟通的文献，多集中在口语行为的研究上，而较忽略互动中的非口语沟通，但是情感性的行为无法完全以口语的方式来表达
5、，其中还包含了非口语的行为。心心理理沟沟通通非口语的行为有多种不同的执行方式，如语调、眼神、姿势、笑声、面部表情、碰触与距离等（Smith,1981）。通常研究者将非口语沟通分成五大部份：（1）姿势与动作（body language）：含肢体姿势、面部表情、眼神接触）；（2）私人领域意识（personal space）；（3）副语言（paralanguage）；（4）触摸（touch）；（5）环境因素（environment）；此外，外表给人的第一印象也是非常重要的非口语行为（Nonthouse et al.,1992；田建尧与侍台平，1993）。观察与倾听观察与倾听 姿态：面部表情，躯体语言
6、言语：主动与被动 表达与缺漏 高频词、不当用词 自我、他人（本我、自我、超我）时间界线、人际界线 语言速度、语调、连续与中断 潜意识语言潜意识语言（1）领导讲话：我们单位新建了一个洗澡堂，可以方便职工洗澡，不过只有一间房屋。周末，我们还要安排大家去博物馆参观。经过开会认真讨论，最后决定：星期六的时候，男同志洗澡，女同志去参观。星期天的时候，女同志洗澡，男同志参观。参观的时候，只许看，不许用手摸。潜意识语言潜意识语言（2）老奶奶一边看着小孙子，一边与别的老人聊天。突然，老奶奶放了一个屁。孙子好奇地问：奶奶，刚才什么在叫啊？奶奶匆忙回答：哦，蛤蟆。孙子：怎么这么臭啊？奶奶：死蛤蟆。孙子：死蛤蟆怎么
7、还会叫？奶奶：叫唤一声就死了呢。潜意识语言潜意识语言（3）下雨天，留客天，留我不？留！下雨天，留客天，留我不留？下雨，天留客。天留，我不留！下雨天留客，天留我不留！共情罗杰斯认为，共情、积极关注、尊重与温暖、真诚可信等因素是对来访者进行帮助并使之产生改变的充分必要条件。研究者们的大量研究认为，罗杰斯所提出的这些条件是成功的心理治疗所必备的条件，但并非充分条件。此后研究者中又有人提出具体化、即时性、对峙等三个因素如果运用得当，同样会影响治疗关系的建立与巩固，也会影响治疗进程的发展。共情共情（准确理解，empathy）：是从求助者的角度，而不是从治疗师自己的角度去理解求助者。要进入来访者的内心,同
8、时还要能出来，以旁观者的角度看待来访者。强调：共情是双向互动的，共同的人性是共情的基础。参与的因素：求助者及其文化背景，治疗师及其文化背景。普遍/特定的共情,感性/理性共情,积极/消极的共情共情共情方法：（1）传递共情的言语手段：A、表示愿意理解B、主动讨论求助者认为重要的事情。C、应用语言来标明求助者的情感。D、使用语言链接或补充求助者表达不明确的信息。（2）共情和求助者经历的确证：理解他的经历就能更好地理解他的现在，使他减少压抑，得到发展。共情共情方法：（3）共情和设置界限的反应：提供共情的部分工作是，要反映出求助者的希望或愿望，但又不要实际去满足这些需要。这就是共情的界限设置。（4）共情
9、与支持性环境：支持性环境意味着治疗师用言语或行为向求助者来传递信息，表明他知道并理解求助者最深层的情感和体验，同时表明治疗师可为求助者提供一个安全而又有支持性的气氛。很多求助者在幼年，没有得到倾听、理解、关注、尊重，而是被忽视和拒绝。共情共情层次1.治疗师没有专注倾听，回应的内容不能反映来访者表面或隐含的信息，对来访者问题的探讨没有帮助。2.治疗师只反映了来访者表面的想法与感觉，而且反映的情感并非关键性的感觉，因此对问题的探讨也没有帮助。3.治疗师的回应，能否反映来访者的想法和感受，没有缩减或过度推理来访者表达的内涵，无法反映来访者深层的感受。共情4、治疗师回应的内容，能够完全反映来访者未表达
10、的深层想法与感觉。这种回应，可以协助来访觉察与体验先前无法接受或未觉察到的感觉。共情注意事项：注意事项：越多越好？时机：先少后多 层次：低/高层次 普遍/特殊的共情 积极取向 共情的程度不恰当 共情对来访者的干扰情感反映技术情感反映技术reflection of feeling情感反映技术是指治疗师辨认来访者言语或非言语行为中明显或隐藏的情感，并且反映给来访者，协助来访者觉察、接纳自己的感觉。情感反映技术内容：在心理会谈过程中，情感常被视为最重要的因素。以情感位取向的心理咨询学派认为，协助来访者觉察情感、表达与接纳情感是促使来访者产生顿悟、解决问题的关键因素。情感反映技术使用与注意事项：情感反
11、映技术可以适用于会谈的任何阶段 治疗师在使用情感反映技术时，首先要辨认来访者的情感，然后再将该情感反映给来访者。如果来访者的叙述包含一种以上的情感时，治疗师必须将不同的情感尽可能多地反映给来访者。此外，治疗师必须具备丰富的情感词汇，才能得心应手。情感反映技术功能：促使来访者觉察其情感 协助来访者重新拥有自己的感觉 让治疗师正确了解来访者，或让来访者了解他自己 建立良好的治疗关系提问提问 提问:开放式/封闭式提问 如：你最近心情怎样？跟原来相比，有什么变化？你的心情是高兴、低沉、着急、心烦？我看你心情不错啊？提问提问的应用的应用 沟通感情 收集资料 对质、澄清 接转话题 提出建议自由联想与沉默自
12、由联想与沉默 自由联想：没有目的、逻辑、意义的思维 潜意识的思维方式 有助于减轻压抑 变通方式：倾听病人多说、乱说 病人语言的中断与连续 治疗师保持沉默精神分析治疗中的语言干预Hermeneutic technology解释 interpretation使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意义。To make a unconscious phenomenon conscious:Unconscious meaning,source,history,mode,cause of a given psychic event.(Greenson RR)解释在精神分析文献中的含义分析
13、师对病人的交流和行为的潜意识意义，以及其显著特征的推断和结论 分析师将他的推断和结论传达给病人 一切评论都是由分析师作出的这是这一述语的通俗的用法 言语性干预，其特定目标是以领悟做中介，引起“动力学改变”。解释在精神分析文献中的含义与解释有所区别的是：1.针对分析过程对病人所作的说明，目的是建立和维持分析的设置2.由病人带到分析中的资料构建（或重塑）他早期生活和经历的不同方面3.为了引出和阐明资料的提问4.解释的准备工作（如对病人生活中反复出现的模式的呈现）5.面质（正视），见前6.澄清：见前解释的重要性 Importance of Interpretation解释是精神分析最重要、最确切的工
14、具(Tool)。解释是治疗师依据自己的生活经验及对生活的理解，把来访者的心理感受与自己的心理感受相联系（将心比心），完成对来访者的理解，再把这样的理解通过语言表达反馈给来访者，就形成了对来访者的心理解释。Understanding:matching or merging minds of doctors and patients.Interpretation:expressing the doctors understanding to patient.解释的重要性解释意味着让潜意识的现象进入意识，更确切的说，它意味着让潜意识的含义、根源、历史、方式或所给的精神事件的原因进入意识。通过解释，超
15、越了显而易见的东西，指出一个精神现象的含义和原因。（Ralph R Greenson）名词（一）理解:understanding1Grasp the meaning of(words,a language,a person,etc.)Perceive the significance or importance of(sth),perceive the explanation for or cause of2Be sympathetically aware of(sb or sth),know how to deal with(sb or sth)3Be aware from informat
16、ion received 4.supply or insert(an omitted word or phase)mentally 名词（二）解释 Interpretingexplain sth(which is not easily understandable)make clear or bring out of the intended meaning of interpret sth as sth Translationinterpretation:explanation or meaning名词（三）说明explain1.make sth plain or clear,give th
17、e meaning of sth2.give or be a reason for sth,account of sth（四）意义、含义Meaning what is conveyed or signified,sensepurpose,aim,end,significance 引自商务印书馆、牛津大学出版社牛津高阶英汉双解词典欲望的替代满足 satisfaction of substitute or displacement好了，水来了，可是发现咖啡却没有了，还要去商店买，现在商店已经下班了，需要等到明天。等明天一上班，我就去商店给你买（延迟满足）。可是我现在又没有钱了。我今天晚上需要先出去
18、打工，要先挣钱。可是，如果我没有文化，没有劳动技能，就没有人让我去工作，我要先去上学，培训自己的劳动技能（行为方式），等我有了文化，有了知识，我才可以挣钱，才可以满足你，让你快乐。”欲望的替代满足 satisfaction of substitute or displacement欲望的替代式满足潜意识中的本我，要求即刻满足，快乐就好。本我：“我要快乐，我要，我要，我还要，现在就要！”本我哭着喊着，却不知道自己究竟具体要什么，怎样才能快乐。自我对本我说：“我知道了，我会给你的，不过你要先等一等（延迟满足压抑），我知道你想吃奶，可是妈妈不在家，牛奶可以吗？哦，对不起，牛奶也没有了，我给你冲咖啡吧
19、（替代满足），可是，现在又没有水了，我得先去打水，你等一会儿，欲望的替代满足 substitute satisfaction1.自我的处理方式：在时间上，会采用延迟满足式的压抑，在内容上，会采用“替代满足式的压抑”。2.个体成长的过程，就是一个延迟满足、替代满足的压抑过程。3.当然，压抑是过程，是手段，最终还是要满足的；如果只压抑、不满足，本我是不会快乐的，本我是不会接受这些压抑的，本我就会痛苦，就会造反。象征Symbol 象征：是一种“感受相似但对象有所不同”的满足方式。Same feeling,different object.如，本我想要苹果，自我说：“现在没有苹果，只有梨，你要吗？反正
20、都是水果，都是圆的，差不多的。”本我：“实在没有苹果吗？好吧，那就要梨吧。”吃梨的时候，本我心里一直还在想着、回味着苹果的味道。象征，其实是一种压抑，是一种替代式满足。Id:I want(apple)!Ego:No apple,is pear ok?语言的功用语言是符号，是替代物，象征物，心理界面。语言的优势：思维的材料（一），信息交流 表达情感（能指，动力性）文学：作家说出了读者想说而没有说出的话。艺术：以各种媒介表达情感。语言的劣势：隔离，抽象（白马非马），部分满足/压抑（望梅止渴）语言：象征，符号直接拿苹果，给你。问：你吃苹果吗？（同时手里拿着苹果）问：你吃苹果吗？（手里不必同时拿着苹果
21、）货币是从商品中分离出来，固定地充当一般等价物的商品。语言，是从实物（或体验）中分离出来，充当具体实物（或体验）的替代性符号（象征物）。语言：象征，符号语言不固定地充当具体实物或体验。语言具有灵活性（如爱人、情人）非唯一性（如：停电的时候，能否看“电视”？）（信息、符号）类实体性。比如：小白兔，白又白，两只耳朵竖起来。小白兔，白又白，两只眼睛竖起来。小白兔，白又白，两只尾巴竖起来。解释的层面1、现象解释：Interpretation of Phenomenon 当前的思维、情感、态度、行为，采用共情、对峙、澄清等手段（实质性解释、共情性解释）；2、潜意识欲望的解释：Interpretation
22、 of Desires解释来访者的潜意识欲望，让来访者明白其潜意识欲望是什么，采用分析手段（如自由联想、象征、梦的分析等）；解释的层面3、动力结构的因果机制解释：Interpretation of dynamic mechanism,structure让来访者看到，他的本我欲望是如何被自我逐层替代满足的，每层替代之间的因果关系，包括压抑、移情、阻抗等（如针对神经症的移情的解释、防御的解释、原发性获益的解释）；4、行为意义解释：Interpretation of behavioral meaning解释来访者的角色、行为与潜意识欲望的关系（对继发性获益的解释、促变性解释、重塑性解释）。解释的层面
23、5、平行性解释、经验性解释 parallel or experiential interpretation根据过去的经验，对当前的心理状态进行解释。例如：对移情的解释、强迫性重复i.e.Interpretation of transference or compulsive repetition 解释的过程与方向 Proceeding and direction“退行regress”：逐层“前行progress”：重新替代 解释：目的论与因果论的统一integration of reason and aim心理活动遵循因果机制，目的是指向未来的，人类的行为既受潜意识欲望推动，又受未来目标的吸引
24、。（过去）因果 行为 “未来”目的 reason behavior aim（fantasy）history here and now future其实，未来目标是人们心目中对未来的想象解释：目的论与因果论的统一“为了能够考上大学，将来找一份好工作，所以我现在要努力学习”。（目的性表述）因为“为了能够考上大学，将来找一份好工作”，“所以我现在要努力学习”。（因果性表述）解释：目的论与因果论的统一不同的解释你之所以是这样：A、是由于原因造成的 B、你想要达到的目的是 C、因为你想要，所以你会解释：科学性、精确性、有效性、模糊性、开放性贵人好忘事，岁岁（碎）平安破财免灾，赌场失意情场得意，聪明的脑袋
25、白血病女孩：千纸鹤祥林嫂：捐门槛给病人将抑郁症的发病机制来访者理解是目的、意义的，以满足其需要，理解、解释产生作用的机制是因果的。解释：目的论与因果论的统一由此可见，治疗师反馈给来访者的一个因果论的解释，在来访者心中会变成一种实现目的的方法（科学只能提供方法，无法提供目的）治疗师的解释不能改变来访者的欲望和动机，治疗师无法代替来访者做决定，而来访者则拥有是否采用这些方法的最终决定权、自主权。这正是精神分析疗法的人本主义伦理基础。精神分析治疗的作用来访者花钱来看医生，医生究竟满足了来访者的哪些需要呢？建立新的替代满足方式，以新的心理活动方式更加有效地满足其本我的快乐要求。心理治疗中的解释解释的疗
26、效机制：1.增强安全感2.降低焦虑、抑郁3.获得认同感、增强人际信任、社会支持4.找到应对措施5.获取新的生活意义6.具体化（具体化（concretenessconcreteness）技术定义定义具体化、简洁具体，是指治疗师在聆听来访者叙说时，若发现来访者陈述的内容有含糊不清的地方，治疗师以“何人、何时、何地、有何感觉、有何想法、发生了什么事、如何发生”等问题，协助来访者更清楚、更具体地描述其问题。具体化（具体化（concretenessconcreteness）技术使用方法使用方法任何时候，只要其描述不清楚，就可以使用具体化的技术。注意事项：注意事项：1、倾听基础上使用。2、配合共情等其它技
27、术3、选择部分细节具体化结构化结构化（structuringstructuring）技术定义定义结构化技术是指治疗师在谈话开始时，对来访者说明与界定从治疗开始到结束之间所涉及的要素，包括有理论框架、治疗关系、咨询环境与相关程序等。结构化结构化（structuringstructuring）技术内容内容1.理论架构：用以解释来访者行为，引导产生正面改变的理论。2.治疗关系：治疗师与来访者所扮演的角色，与对该角色的期待。3.治疗环境：可以协助来访者处理问题的环境。4.相关程序：进行治疗咨询的依据。结束结束（terminationtermination）技术定义定义结束技术是指在每一次会谈结束，或来
28、访者的问题已经获得解决，或者治疗师无法帮助来访者，而决定将来访者转介给其他治疗师或治疗机构时，治疗师必须使用结束技术，以结束该次治疗会谈，或结束与来访者的治疗关系。结束结束（terminationtermination）技术内容内容结束技术不是单一的技术，而应该是一个过程。在治疗结束时，所使用的技术可以是所有的技术。摘要总结，鼓励，布置作业，约定时间，收费结束结束（terminationtermination）技术适用时机与注意事项适用时机与注意事项适用于每次会谈的结束，或总治疗的最后结束。每次会谈的结束：结束前十分钟开始，回顾总结本次会谈过程。治疗最终结束：总结整个治疗过程，关系演变。转介时
29、：征求来访者的同意，转介，结束关系。结束前十分钟开始，检查治疗咨询会谈的目标是否已经达到。结束结束（terminationtermination）技术功能功能每次结束时，摘要所谈内容，可以统合来访者的学习触动来访者未解决的问题增强来访者面对问题的信心处理来访者转介前的不安与疑惑治疗师常见问题治疗师常见问题1、给自己的亲人做心理咨询2、不收费3、在心理咨询之外滥用心理分析4、认为自己是救世主5、承担过多的责任6、超出心理医生的角色去帮助他人：如给来访者钱等。7、在治疗的同时，另有别的关系8、不能做到以来访者为中心，特别是对待有父母陪伴的青少年及儿童来访者的时候。9、适应症的问题10、心理医生能够做什么？不能做什么？结束语结束语科学与艺术科学与艺术理论与实践理论与实践技术与对人的尊重、关怀技术与对人的尊重、关怀个体化与一般化个体化与一般化局部与整体局部与整体内部与环境内部与环境静态与动态静态与动态个人风格与统一要求个人风格与统一要求助人与自助助人与自助谢谢！丛 中 博士北京大学精神卫生研究所 教授Email:网站:中国心理治疗师地址:http:/
