1、心血管高危人群降脂心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用治疗进展和临床应用何为心血管高危人群？何为心血管高危人群？u近期（近期（10年）内发生严重急性冠年）内发生严重急性冠脉事件（急性心肌梗死、冠脉猝脉事件（急性心肌梗死、冠脉猝死）可能性较大的个体：死）可能性较大的个体：已确诊已确诊的冠心病患者的冠心病患者 有多项冠心病主要有多项冠心病主要危险因素者危险因素者心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用2CHD等危症等危症u发生主要冠脉事件的危险性与已发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。患冠心病者同等。10年内患年内患“硬硬性性“（hard）CHD 20%。Hard CHD=心肌梗死心肌梗死+冠
2、脉死亡冠脉死亡心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用3糖尿病糖尿病u在在ATP III,将糖尿病视为将糖尿病视为CHD 等等危症危症.心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用4糖尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症u10年内患年内患CHD危险危险 20%患患CHD后死亡率高后死亡率高 心肌梗死急性心肌梗死急性期死亡率高期死亡率高 心肌梗死后死亡率心肌梗死后死亡率高高心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用5冠心病等危症冠心病等危症u动脉粥样硬化的其他临床表现形动脉粥样硬化的其他临床表现形式式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病和症状性颈动脉病)糖尿病糖尿病 存在存在多
3、项危险因素，估计多项危险因素，估计10年内患冠年内患冠心病的危险性心病的危险性20%心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用6u心脏保护研究心脏保护研究Heart Protect Study(HPS)心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用7HPSHPS入选条件入选条件u由于既往疾病而具有冠心病死亡由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性的高危险性:心肌梗死或其他冠心肌梗死或其他冠心病心病 非冠状动脉的阻塞性疾病非冠状动脉的阻塞性疾病 糖尿病或治疗中的高血压年龄介糖尿病或治疗中的高血压年龄介于于40-80岁总胆固醇岁总胆固醇 3.5 mmol/l(135mg/dl)病人自己的医生不认病人自己的医生不认为
4、他汀药物或维生素是明确适用为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者或禁忌于这些患者.心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用8HPS设计20,000 CHD患者或心血管高危患者患者或心血管高危患者 随机，安慰剂对照随机，安慰剂对照 2 X 2 阶乘设阶乘设计计 辛伐他汀辛伐他汀40mg+抗氧化安慰剂抗氧化安慰剂 辛伐他汀辛伐他汀40mg+抗氧化剂抗氧化剂 辛伐他辛伐他汀安慰剂汀安慰剂+抗氧化剂抗氧化剂 双安慰剂双安慰剂 基基线总胆固醇线总胆固醇(TC)3.5 mmol/L(135 mg/dl)治疗期为治疗期为5年年心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用10HPS首要终点首要终点u辛伐他汀辛伐他汀
5、:总死亡率总死亡率 冠心病死亡冠心病死亡率率 非冠心病死亡率非冠心病死亡率 抗氧化剂抗氧化剂:总总的冠心病事件的冠心病事件 冠心病死亡率冠心病死亡率心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用11HPS次要终点次要终点 u致致 死死 性性 及及 非非 致致 死死 性性 中中 风风 各各 项项 原原 因因 的的 非非 冠冠 心心 病病 死死 亡亡-出出 血血 性性 中中 风风 其其 它它 中中 风风 其其 它它 血血 管管 疾疾 病病 癌癌 症症、自自 杀杀 呼呼 吸吸 性性 的、的、肝肝 脏脏 的的、肾肾 脏脏 的的 死死 亡亡 其其 它它 用用 药药 及及 非非 药药 物物 相相 关关 的的 死死
6、亡亡 最最 早早 2 年年 相相 对对 后后 2 年年 的的 总总 冠冠 心心 病病 事事 件件 发发 生生 比比 较较 心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用12HPS次要终点次要终点u亚亚 组组 中的中的 冠冠 心心 病病 死死 亡亡，及及 致致 死死 性性+非非 致致 死死 性性 心心 梗梗:疾疾 病病 分分 类类:冠冠 心心 病病，非非 冠冠 心心 病病 血血 管管 疾疾 病病，糖糖 尿尿 病病 患患 者者 分分 类类:女女 性性，男男 性性；年年 龄龄 及及 及及 90mm；吸吸 烟烟 及及 非非 吸吸 烟烟 患患 者者 冠冠 心心 病病 死死 亡亡 及及 致致 死死 性性+非非 致致
7、 死死 性性 心心 梗梗:不不 同同 总总 胆胆 固固 醇醇 筛筛 选选 水水 平平 7.8 mmol/l LDL-胆胆 固固 醇醇，HDL-胆胆 固固 醇醇 筛筛 选选 水水 平平 及及 维维 生生 素素 水水 平平 在在 合合 用用 及及 缺缺 乏乏 抗抗 氧氧 化化 维维 生生 素素 冠冠 心心 病病 死死 及致及致 死死 性性+非非 致致 死死 性性 心心 梗梗:根根 据据 分分 组组 前前 血血 浆浆 胆胆 固固 醇醇 水水 平平 的的 下下 降降 幅幅 度度 研研 究究 后后 随随 访访 时时 间间 的的 死死 亡亡 率率心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用13HPS将解答的重要医
8、学问题将解答的重要医学问题u降胆固醇治疗减少冠心病危险的降胆固醇治疗减少冠心病危险的作用作用?妇女妇女 糖尿病糖尿病(有或没有冠心有或没有冠心病病)脑血管疾病脑血管疾病(中风中风)外周血管外周血管疾病疾病 老年人老年人 治疗中的高血压患者治疗中的高血压患者 低胆固醇低胆固醇(4040岁岁)70)70位位 中风史患者中风史患者7070位位 其他其他外周血管疾病患者外周血管疾病患者7070位位不论胆固醇不论胆固醇水平水平(或年龄、性别或其他治疗或年龄、性别或其他治疗)心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用15HPS的重要意义在于：的重要意义在于：u拓宽了应积极进行降脂治疗的人拓宽了应积极进行降脂治疗
9、的人群，支持将冠心病的二级预防从群，支持将冠心病的二级预防从单纯针对冠心病患者扩展至心血单纯针对冠心病患者扩展至心血管高危人群。管高危人群。对高危人群，总胆对高危人群，总胆固醇在固醇在3mmol/L以上即应给予积以上即应给予积极降胆固醇治疗。极降胆固醇治疗。辛伐他汀辛伐他汀40mg/d可获得良好的临床疗效，可获得良好的临床疗效，且安全性好。且安全性好。心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用16ATP III明确提出：防治冠心明确提出：防治冠心病调脂的首要目标是降低病调脂的首要目标是降低LDL胆固醇胆固醇u下列研究结果均支持下列研究结果均支持LDL-C升高升高是冠心病的主要原因：是冠心病的主要原因
10、：动物试验动物试验 实验室研究实验室研究 流行病学调查流行病学调查 高胆固高胆固醇血症相关基因研究醇血症相关基因研究 尤其是近年尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，发表的临床试验结果也一致表明，降低降低LDL-C能明显减少冠心病的能明显减少冠心病的危险性。危险性。心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用17影响影响LDL-C降低目标值的主降低目标值的主要危险因素（不包括要危险因素（不包括LDL-Cu吸烟吸烟 高血压高血压(BP 140/90 mmHg 或正或正在接受抗高血压治疗在接受抗高血压治疗)低低HDL-C(40 mg/dL)早发冠心病家族史早发冠心病家族史 男性一级男性一级亲属亲属55岁
11、患岁患CHD 女性一级亲属女性一级亲属65岁岁患患CHD 年龄年龄(男性男性 45岁岁;女性女性 55 岁岁)HDL-C 60 mg/dL作为作为 “负性负性“危险危险因素因素;如果存在，则从总危险因素中减如果存在，则从总危险因素中减掉一项掉一项.心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用18CHD 和和CHD等危症患者降等危症患者降LDL-C治疗治疗u基础基础LDL-C:130 mg/dL强化生强化生活方式治疗活方式治疗 最大限度控制其他危最大限度控制其他危险因素险因素 在进行生活方式治疗的同在进行生活方式治疗的同时可考虑进行药物时可考虑进行药物心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用19CHD 和和
12、CHD等危症患者降等危症患者降LDL-C治疗治疗u基础基础(或正在治疗或正在治疗)LDL-C:100129 mg/dL治疗的选择治疗的选择:降降LDL-C治疗治疗 开始或强化生活方式开始或强化生活方式治疗治疗 开始或强化药物降低开始或强化药物降低LDL-C治疗治疗 治疗代谢综合征治疗代谢综合征 强调减轻体强调减轻体重和增加体力活动重和增加体力活动 药物治疗其他药物治疗其他危险因素危险因素 高高TG/低低HDL-C 贝特类贝特类或烟酸类或烟酸类心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用20CHD 和和CHD等危症降等危症降LDL-C治疗治疗u基础基础LDL-C:100 mg/dL不需进不需进一步降低一
13、步降低LDL-C 推荐进行推荐进行TLC 考虑治疗其他脂质危险因素考虑治疗其他脂质危险因素 TG升高升高 低低HDL-C 正在进行的临床正在进行的临床试验将有助于评价更进一步降低试验将有助于评价更进一步降低LDL-C的益处的益处。心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用21特殊性脂质异常特殊性脂质异常:糖尿病脂质异常糖尿病脂质异常u脂蛋白类型脂蛋白类型:致动脉粥样硬化性脂质异致动脉粥样硬化性脂质异常常(高高TG,低低HDL-C,sLDL颗粒颗粒)LDL-C目标目标l:100 mg/dL 基础基础LDL-C 130 mg/dL 大多数病人需服用降大多数病人需服用降LDL-C药药物物 基础基础LDL-C100129 mg/dL 可考虑可考虑服用降服用降LDL-C药物药物 基础基础TG:200 mg/dL 非非-HDL-C:治疗的次级目标治疗的次级目标心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用22二级预防中降二级预防中降LDL-C治疗治疗u益处益处:降低总死亡率、冠心病死降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风和中风 LDL-C目标值目标值:100 mg/dL 包括包括CHD 等危症等危症 住院期住院期间可考虑开始治疗间可考虑开始治疗(如果如果 LDL-C 100 mg/dL)心血管高危人群降脂治疗进展和临床应用23
