1、快速性心律失常的药快速性心律失常的药物治疗和现代观念物治疗和现代观念利用利用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替代指标替代指标 健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼室性早搏室性早搏猝死猝死氟卡尼氟卡尼Inotropes改善血流动力改善血流动力死亡率死亡率贝特类贝特类胆固醇胆固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率(氯贝特氯贝特)硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤死亡率死亡率 快速性心律失常的药物治疗和现代观念2二、抗心律失常药物二、抗心律失常药物 基本知识基本知识快速性心律失常的药物治疗和现代观念3心律失常的治疗学分类心律失常的治疗学分类 快速性心律失常：早搏、过速、扑
2、动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏快速性心律失常的药物治疗和现代观念4室性心律失常的分类室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 快速性心律失常的药物治疗和现代观念5心律失常治疗方法心律失常治疗方法 药物治疗药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、适时早搏刺激、ICDICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、导管消融：
3、射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动作动作 手术治疗手术治疗快速性心律失常的药物治疗和现代观念6 抗心律失常药物的历史与现状抗心律失常药物的历史与现状 1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年 3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用 4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用 5.80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发 6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题7 常用抗
4、心律失常药物常用抗心律失常药物 1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上。8抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa +延长 +奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺IB 阻滞INa +缩短 +利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滞INa +不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa +缩短 +
5、莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔快速性心律失常的药物治疗和现代观念9 阻滞Ikr 延长+奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长+替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长+伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长+胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长+溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+腺苷 阻滞M2 缩短+阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+地高辛10IIIIII类药物的优点类药物的优点 a.抗颤，防治房颤、室颤
6、 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值快速性心律失常的药物治疗和现代观念11三、抗心律失常药物三、抗心律失常药物 的选择的选择快速性心律失常的药物治疗和现代观念12早搏抗心律失常药物选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮快速性心律失常的药物治疗和现代观念131.阵发性房颤：可自动转复，有复发
7、倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择快速性心律失常的药物治疗和现代观念14室上速抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+心律平、氟
8、卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、ATP 氟卡胺 快速性心律失常的药物治疗和现代观念15室速室速/室颤抗心律失常药物选择室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律快速性心律失常的药物治疗和现代观念16 2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有
9、效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律17四、几种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常 药物的应用药物的应用18静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮 适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效 用 法：15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg19 静注 3
10、mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg)NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次 静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法静脉胺碘酮具体用法Iv 10minIvdrip快速性心律失常的药物治疗和现代观念20口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮 负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐21静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应
11、不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关22长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(1)肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7%(33/573)病死率 10%(3/33)服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月23长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(2)甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2%甲减反应 TSH 发生率 2-4%24
12、窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮25胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度快速性心律失常的药物治疗和现代观念26利多卡因利多卡因 被推荐用于AMI中的室性心律不齐 它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因 无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无
13、效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。快速性心律失常的药物治疗和现代观念27利多卡因具体用法利多卡因具体用法 负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止与维拉帕米合用快速性心律失常的药物治疗和现代观念29普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35
14、 70mg/次,5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止与维拉帕米合用快速性心律失常的药物治疗和现代观念30维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型用法：静注：510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用快速性心律失常的药物治疗和现代观念31五、
15、抗心律失常药物五、抗心律失常药物 选择原则选择原则321.必需了解有无器质性心脏病必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（VT）首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙332.必需了解心律失常性质必需了解心律失常性质 起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米 其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常 长QT综合征不选用IIIIII 类药物 Brugada综合征不选用 I类药物34 3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、
16、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据考虑其他因素考虑其他因素35六、室性心律失常六、室性心律失常 治疗学现代观念治疗学现代观念快速性心律失常的药物治疗和现代观念36几个新观念几个新观念 类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。快速性心律失常的药物治疗和现代观念37室性心律失常治疗目的室性心律失常治疗目的 严重室性心律失常治
17、疗目的是减轻症状和改善生存 对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 快速性心律失常的药物治疗和现代观念38室早治疗效果的判定方法室早治疗效果的判定方法 不能再根据不能再根据Holter中室早的抑制情况来中室早的抑制情况来估计预后估计预后 药物电生理也不能判断预后药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性散度等，都未能证实其实用性 惟有惟有循证医学循证医学的方法是可靠的的方法是可靠的 快速性心律失常的药物治疗和现代观念40室早需要急性治疗的情况室早需要急性治疗的情况 发生
18、于急性缺血（发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早成串的室早 心肺复苏后存在的室早心肺复苏后存在的室早 正处于持续室速频繁发作时期的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早 处于心功能急剧恶化时的室早处于心功能急剧恶化时的室早 各种原因造成的各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平
19、衡紊乱等）并发的室早碱平衡紊乱等）并发的室早 快速性心律失常的药物治疗和现代观念41室早急性治疗的方法室早急性治疗的方法 处理室早原因的措施应该放在第一位处理室早原因的措施应该放在第一位 缩短缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物高心率的药物 目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮则应考虑用静脉胺碘酮 快速性心律失常的药物治疗和现代观念42良性室早的治疗良性室早的治疗 存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断存在的问题是将这种早搏作为器
20、质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病冠心病 对症状明显而一时无法耐受者，可首选对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂，阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者特别适用于窦率较快和室早集中于白天者 也可应用一段时间的抗心律失常药，可选也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如类（如美西律）和美西律）和Ic类（如普罗帕酮）类（如普罗帕酮）不宜选用不宜选用Ia类或类或III类药物类药物 尽量不用数早搏或尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果来评价所谓的治疗效果 不论不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用
21、阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用 快速性心律失常的药物治疗和现代观念43潜在恶性室早治疗潜在恶性室早治疗 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务 同时注意寻找有无造成早搏的诱因同时注意寻找有无造成早搏的诱因 阻滞剂和阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效都已证实有杰出的疗效 抗心律失常药应正确地选择抗心律失常药应正确地选择 快速性心律失常的药物治疗和现代观念44室早选择抗心律失常药的趋势一室早选择抗心律失常药的趋势一 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如
22、二联律、多源、成对），也没的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要有急性处理的必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药对潜在恶性室性心律失常不应使用类药 凡多少具有凡多少具有阻滞剂作用的阻滞剂作用的III类药可以改类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物索它洛尔是可以考虑的药物 快速性心律失常的药物治疗和现代观念45室早选择抗心律失常药的趋势二室早选择抗心律失常药的趋势二 阻滞剂可明显改善预后阻滞剂可明显改善预后 联合应用胺碘酮和联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚阻滞剂，效果应不亚于于ICD 选药时要搞清楚心脏有无结
23、构异常和选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能心脏传导系统功能 快速性心律失常的药物治疗和现代观念46几个抗心律失常药的选用一几个抗心律失常药的选用一 心脏无结构异常的快速心律失常可选用普心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全 QT延长基础上产生的多形性室速不能选用延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物类药物 特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的酮，而冠心病、心肌梗塞等基
24、础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。快速性心律失常的药物治疗和现代观念47几个抗心律失常药的选用二几个抗心律失常药的选用二 特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（心肌病等室速首选利多卡因（类），无类），无效时改用胺碘酮效时改用胺碘酮 在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于类药物，而碘酮优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。又优于胺碘酮。胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少剂
25、量相比同样有效且副作用较少 阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用率高于单独使用 快速性心律失常的药物治疗和现代观念48心肌梗塞室性心律失常的治疗心肌梗塞室性心律失常的治疗 AMI不宜治疗的不宜治疗的VA：室早、室早成对、加：室早、室早成对、加速的心室自主心律、非持续性室速速的心室自主心律、非持续性室速 AMI需治疗的需治疗的VA：血流动力学稳定的持续：血流动力学稳定的持续性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗624h，血流动力学不稳定的室速或室扑、室，血流动力学不稳定的室速或室扑、室颤则电复律后用药颤则电复律后用药
26、 梗塞后心律失常治疗：梗塞后心律失常治疗：阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 快速性心律失常的药物治疗和现代观念49心衰中室性心律失常的治疗心衰中室性心律失常的治疗 心衰中心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实植入对预防猝死的价值尚待证实 心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价 类药类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类药类药 心脏性猝死率和总死亡率心脏性猝死率和总死亡率类药类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临床有利终点尚未证实床有利终点尚未证实 快速性心律失常的药物治疗和现代观念50七、小七、小 结
27、结快速性心律失常的药物治疗和现代观念51 1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药物，I类药物已不宜选为长期防治用药 4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治52 5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常：I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物减少复极离散 促心律失常作用小53
