1、急性冠脉综合征患者的主要治疗手段急性冠脉综合征患者的主要治疗手段湘雅医学院湘雅医学院动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程 年龄增长年龄增长正常正常脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块粥样硬粥样硬化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂/裂纹和血栓形成裂纹和血栓形成 心肌梗死心肌梗死中风中风严重下肢缺血严重下肢缺血无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死亡心绞痛心绞痛TIATIA间歇性跛行间歇性跛行血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉
2、综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！ACSACS患者的主要治疗手段患者的主要治疗手段既刻管理抗缺血和镇痛治疗抗栓治疗：抗凝、抗血小板再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓调脂治疗即刻管理即刻管理2011ACCF/AHA指南（指南（NSTE-ACS）（1）卧床或休息椅休息并持续心电监护；）卧床或
3、休息椅休息并持续心电监护；（2）氧疗：氧疗：氧浓氧浓 度度90%；（3）镇痛：存在潜在缺血不能控制的缺血性）镇痛：存在潜在缺血不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌情况下使用吗啡。胸部不适，在没有禁忌情况下使用吗啡。C CC CB BB B抗缺血和镇痛治疗抗缺血和镇痛治疗1）硝酸酯类硝酸酯类2011年年ACCF/AHA指南（指南（NSTE-ACS）每隔五分钟舌下含服硝酸甘油每隔五分钟舌下含服硝酸甘油0.4mg，可连，可连续五次，再进一步续五次，再进一步 评价静脉应用必要性；评价静脉应用必要性；第一个第一个48小时内静脉使用硝酸甘油治疗持续小时内静脉使用硝酸甘油治疗持续缺血、心衰或高血压。缺血、心
4、衰或高血压。C CB BI IIa IIb I IIa IIb IIIIIII IIa IIb IIII IIa IIb III2）-受体阻滞剂受体阻滞剂2011年年ACCF/AHA指南指南(NSTEMI-ACS)：应第一个应第一个24小时内开始口服，除外禁忌：小时内开始口服，除外禁忌：心衰迹象；（心衰迹象；（2）低输出状态证据；（）低输出状态证据；（3）心源性休克增加的风险；（心源性休克增加的风险；（4）其他相对禁）其他相对禁忌症：如忌症：如P-R0.24S,二度或三度心脏阻滞、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。活动性哮喘或气道反应性疾病。除有左心功能不全或其他禁忌症，反复发作
5、除有左心功能不全或其他禁忌症，反复发作或持续缺血及或持续缺血及-受体阻滞剂有使用禁忌患者受体阻滞剂有使用禁忌患者初始治疗均应给予非二氢吡啶类钙抗剂。初始治疗均应给予非二氢吡啶类钙抗剂。I IIa IIb IIII IIa IIb IIIB BB B2011年年ACCH/AHA指南：指南：NSTE-ACS对于伴肺淤血或左室对于伴肺淤血或左室EF0.4，应在第一个，应在第一个24小时口服小时口服使用使用ACEI，除外：收缩压，除外：收缩压 100mmHg,或较基线下或较基线下降降30mmHg以上或其他已知禁忌。以上或其他已知禁忌。ABI IIa IIb III3)ACEI 或 ARB具有心衰临床或
6、放射学证据或左室具有心衰临床或放射学证据或左室EF0.4，而不能耐受，而不能耐受ACEI抑制剂者应予以抑制剂者应予以ARBA I IIa IIb III4）钙抗剂钙抗剂 2011年年ACCF/AHA指南（指南（NSTE-ACS）有左心功能不全或其他禁忌症反复发作或持有左心功能不全或其他禁忌症反复发作或持续缺血及续缺血及-受体阻滞剂有使用禁忌患者初始受体阻滞剂有使用禁忌患者初始治疗予以非二氢吡啶类钙抗剂。治疗予以非二氢吡啶类钙抗剂。B类IIaIIbIIIB 充分应用受体阻滞剂和硝酸酯类，仍存在复发缺血，予以口服长效 非二氢吡啶类钙抗剂是合理的。没有应用受体阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即缓释型不
7、能用于UA/NSTEMI。A类类IIaIIaIIbIIbIIIIII抗栓治疗抗栓治疗磺达肝癸钠 LMWH肝素肝素 比伐卢定 阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂一、抗凝治疗一、抗凝治疗所有病人在抗血小板治疗的基础上，建议常规给予抗凝治疗；选择抗凝治疗应当同时考虑缺血事件和出血事件的风险。可选择：普通肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定（直接凝血酶抑制剂，水蛭素类似物）（与（与 AT AT 结合，增强结合，增强后者抗凝作用）后者抗凝作用）A AB B阿司匹林：抗血小板基石，不可逆地抑制环氧化酶；阿司匹林：抗血小板基石，不可逆地抑制环氧化酶；ADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：
8、氯吡格雷：血小板氯吡格雷：血小板ADP受体拮抗剂，抑制血小板活受体拮抗剂，抑制血小板活化瀑布效应；化瀑布效应；GPb/a拮抗剂：最强的抗血小板药物拮抗剂：最强的抗血小板药物；二、二、ACS抗血小板治疗抗血小板治疗Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACSACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名ACS患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格雷患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有
9、8.8的的患者得到了氯吡格雷的治疗患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE登记研究登记研究Yusuf S.Circulation 2003;107:966累积事件发生率累积事件发生率随机分组后时间随机分组后时间（小时）（小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003波立维组波立维组 1.4安慰剂组安慰剂组 2.1CURECURE研究研究:波立维波立维300mg300mg负荷剂量负荷剂量减少严重缺血事件作用减少严重缺血事件作用2424小时即显现小时即显现CURECURE研究：研究：波立维的远期疗效（波立维的远期疗效
10、（3131天天-1-1年），维持治疗年），维持治疗1212个月持续获益个月持续获益相对危险相对危险度降低度降低18%氯吡格雷氯吡格雷（+ASA）(n=6,259)安慰剂（安慰剂（+ASA+ASA）(n=6,303)(n=6,303)无事件发生率无事件发生率月月观察事件观察事件:心血管死亡、心梗、卒中心血管死亡、心梗、卒中Circulation,2003.107(7):966-972.随机化后31天至12个月，氯吡格雷维持治疗可降低相对危险达18%CURECURE研究显示：氯吡格雷研究显示：氯吡格雷(波立维波立维)对对药物治疗的药物治疗的ACSACS和和PCIPCI治疗的治疗的ACSACS一样有
11、效！一样有效！The CURE Trial Investigations.N Eng J Med 2001;345(7):494-502Fox K,et al.Circulation 2004;110:1202-08CURECURE研究：研究：氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg改善改善NSTE-ACSNSTE-ACS患者的近期和远期预后患者的近期和远期预后氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂阿司匹林每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加 1 例出血例出血(p=0.66)每治疗每治疗1000例患者可减例患者可减少少10例事件发生例事件发生(p=0.01)长期长期(30天天-1
12、年年)012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血每治疗每治疗1000例患者可例患者可减少减少12 例事件发生例事件发生(p=0.002)每治疗每治疗1000例患者增例患者增加加3例出血例出血(p=0.10)发生率发生率%急性期急性期(30天天)012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血Courtesy G Montalescot调脂治疗调脂治疗血脂建议：血脂建议：所有患者住院所有患者住院2424小时内进行空腹血脂特征评价；小时内进行空腹血脂特征评价；没有禁忌，不论基线没有禁忌，不论基线LDL-CLDL-C水平如何及是否饮食限制，水平如何及
13、是否饮食限制，予以予以HMG-HMG-辅酶辅酶A A还原酶抑制剂（他汀）；还原酶抑制剂（他汀）；应以应以LDL-CLDL-C100mg/dl100mg/dl为目标开始或强化胆固醇治疗，为目标开始或强化胆固醇治疗，进一步降至进一步降至70mg/dl70mg/dl是合理的；是合理的；TG500mg/dlTG500mg/dl，推荐降低，推荐降低LDLLDL前预防胰腺炎选择贝特前预防胰腺炎选择贝特类或烟酸，降低类或烟酸，降低TGTG后，后，LDLLDL被降至目标也是推荐的，被降至目标也是推荐的，可能的话推荐非可能的话推荐非HDLHDL胆固醇达到胆固醇达到130mg/dl;130mg/dl;TGTG在在
14、200-499mg/dl200-499mg/dl，非，非HDLHDL胆固醇应低于胆固醇应低于130mg/dl130mg/dl。A AB BC CC CA AA A 危险分层 必须做，而目前临床未做 2007年ESC指南指出：对ACS患者应进行各种检查及评估，并进行危险分层，以指导治疗。2007年ACC/AHA指南：危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血
15、管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份%死亡率死亡率p ACS患者存在不同的临床、患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大不良预后的风险差异很大p 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确正常或异常）的准确性不够性不够p 危险分层有助于正确选择早期治疗策略危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物介入或药物)ACS患者进行患者进行GRACE风险评分风险评分“To provide mor
16、e accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.GRACE危险评分危险评分p GRACE评分基于GRACE研究制定（基于全球超过10万人的长期临床入住研究而来，符合真实世界，具有很高的临床预测价值）p 危险因素来自对住院死亡
17、和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素p 模型在多项研究中得到印证p GRACE研究：p 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一什么是什么是GRACEGRACE评分？评分？Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.p 发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；p 对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；p 为以后的临床研究提出假设；p 传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。入院时入院时8项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的Ki
18、llip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏ST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡个月时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险出院及门诊出院及门诊9项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压ST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCI史史GRACEGRACE评分计算方法评分计算方法计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠“低危低危”ACS患者仍有危险患者仍有危险症状为症状为UA需要需要GRACE评分评分 症状为症状为UA，但无动态，
19、但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现 39%ECG异常异常 28%进行负荷试验进行负荷试验 35%进行超声心动进行超声心动 51%行冠脉造影行冠脉造影 六个月随访时六个月随访时:16.6%再次住院再次住院 8.7%血管重建血管重建 2.2%死亡死亡 0.2%心梗心梗 “低危低危”“无危险无危险”GRACEGRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACSACS院内临床结局院内临床结局p GRACE高危患者的临床结局更差：p 院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85p 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危
20、或中危的患者p 高危患者的不良事件发生率更高：p 卒中的发生率为1.3%p 卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182ACS患者出院后进行患者出院后进行GRACE危险评分危险评分可准确预测远期临床结局可准确预测远期临床结局p 出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险p 注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性Am Heart J 2007;153:29235.出院出院（年）（年）0.51234C统计值统计值0.810.820.810.810.80GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层
