1、急性心衰的诊治进展急性心衰的诊治进展 心衰基础知识心衰基础知识基基本本heart failure,AHF）指指由由于于急急性性发发作作的的心心功功能能异异常常而而导导致致的的以以肺肺水水肿、肿、心心源源性性休休克克为为表表现现的的临临床床综综合合征征n发发病病前前可可以以有有或或无无基基础础心心脏脏病病史史n起起病病突突然然或或在在原原有有慢慢性性心心力力衰衰竭竭基基础础上上急急性性加加重重n通通常常危危及及患患者者的的生生命，命，需需紧紧急急处处理理急急性性心心 9 9）酗酒）酗酒 1010）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤 1111）高输出综合征）高输出综合征 败血症败血症 甲亢危象甲亢危象 贫血贫
2、血 分流综合征分流综合征AHAAHA分类分类HF分分*Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol.291 No.20,May 26,2004纽约心脏学会纽约心脏学会(NYHA)(NYHA)分级与预后分级与预后*急急性性心心梗梗心心衰衰严严急急性性心心梗梗心心衰衰严严床床血血流流动动力力学学状状态态)nI级：级：正正常常血血流流灌灌注注和和正正常常肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压(PCWP)，后后者者用用于于判判断断左左心心房房压压力力n级：级：低低灌灌注注压压以以及及低低PCWP(低低血血容容量量)n级：级：接接近近正正常常的的
3、灌灌注注压压及及高高PCWP(肺肺水水肿肿)n级：级：低低灌灌注注以以及及高高PCWP(心心源源性性休休克克)AHA/ACC新分组方法新分组方法*（2001年）年）NYHA按症状分级按症状分级（1923年）年）期期 心衰高危患者，无心脏心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状结构改变，也无症状期期 心脏结构发生变化心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状尚无引起心衰症状期期 心脏结构变化并心脏结构变化并 伴有心衰临床症状伴有心衰临床症状期期 终末期心衰，传统终末期心衰，传统治治 疗无效，需特殊治疗疗无效，需特殊治疗级级 无症状无症状级级 日常活动轻微受限日常活动轻微受限级级 轻微活动即出现心衰症状轻
4、微活动即出现心衰症状级级 休息时即出现心衰症状休息时即出现心衰症状 新四级分类法并非取代而是补充新四级分类法并非取代而是补充NYHA分级；分级；新分类法强调疾病的演变和进展新分类法强调疾病的演变和进展；NYHA分级强调心衰患者的临床症状分级强调心衰患者的临床症状*Hunt,SA,et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,2001急性心衰药物治疗现状急性心衰药物治疗现状194019401960s1960s心肾学说心肾学说心衰为心脏的后向性衰竭或前
5、向性衰竭。表现为心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄、利尿剂洋地黄、利尿剂）19701985 血流动力学学说血流动力学学说心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩脉血管过度收缩（血管扩张剂、正性肌力药）（血管扩张剂、正性肌力药）1980s1980s中期至今中期至今神经体液学说、神经体液学说、心室重塑学说心室重塑学说心衰是心肌、心脏本身的病心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过
6、度激活是心室重塑的最重要的原因神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因（ACEIACEI、ARBARB、-阻滞剂）阻滞剂）心力衰竭的认识过程心力衰竭的认识过程心心衰衰的的ADHERE Benchmark Report Dec.2004 强心强心多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农增强增强心肌收缩力心肌收缩力利尿利尿降低循环降低循环容量负荷容量负荷静脉速尿静脉速尿噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂扩血管扩血管前负荷前负荷后负荷后负荷静脉硝酸甘油静脉硝酸甘油静脉硝普纳静脉硝普纳AHF血血管管扩扩张张脑钠肽有两大突出点：脑钠肽有两大突出点：脑钠肽是明确有效且安全的心衰血流动力学治疗脑钠肽是明确有效且安全的
7、心衰血流动力学治疗药物，具有动力学作用特点，可用于急性心衰、药物，具有动力学作用特点，可用于急性心衰、慢性心衰的急性加重或恶化慢性心衰的急性加重或恶化 是不但不激活反而降低神经内分泌系统的过度激是不但不激活反而降低神经内分泌系统的过度激活和改善心室重构的血流动力学治疗药物活和改善心室重构的血流动力学治疗药物 脑脑钠钠肽肽(rhP脑钠肽药效学研究脑钠肽药效学研究 cGMP脑钠肽脑钠肽肽链内切酶肽链内切酶GCRARCcGMPGTP均衡扩张血管、利尿排钠、神经激素抑制均衡扩张血管、利尿排钠、神经激素抑制抗心脏重塑、心肌细胞保护抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶;cGMP
8、=环一磷酸鸟苷；环一磷酸鸟苷；GTP 三磷酸鸟苷；三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶;RA=特异性特异性A型利钠肽受体；型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体型利钠肽受体资料来源：资料来源：Burnett JC Jr.J Hypertens.1999;17(suppl 1):S37S43.RAP=右房压力；右房压力；PCWP:肺毛细血管楔压；肺毛细血管楔压；SVR：体循环阻力；：体循环阻力；SVI：心博指数；：心博指数；CI：心脏指数：心脏指数资料来源：资料来源：Abraham WT et al.J Cardiac Fail.1998;4:3744.随机双盲对照试验研究随机双
9、盲对照试验研究*与基线比较与基线比较 P 0.01 与基线比较与基线比较 P 0.05HRRAPPCWPSVRCISVI对照组对照组(n=4)脑利钠肽脑利钠肽(n=12)6040200204060与基线比较的变化与基线比较的变化(%)*16例患者随机分组，连续静脉滴注例患者随机分组，连续静脉滴注4小时小时*与对照组比较，与对照组比较，P 0.05与硝酸甘油组比较，与硝酸甘油组比较，P 0.05对照组对照组硝酸甘油硝酸甘油脑利钠肽脑利钠肽PCWP：肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压资料来源：资料来源：VMAC Investigators.JAMA.2002;187:15311540.PCWP变化值变
10、化值(mm Hg)PCWP绝对值绝对值(mm Hg)时间时间时间时间15 min30 min1 min2 h3 hBL1820222426283015 min30 min1 h2 h3 hBL10741*15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脉直径冠脉直径冠脉血流量冠脉血流量冠脉循环阻力冠脉循环阻力 耗氧量耗氧量-30-20-10010203040资料来源：资料来源：Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.变化百分比变化百分比(%)体循环体循环冠脉循环冠脉循环肺循环肺循环0 05 51
11、010151520202525循环阻力降低比例（）循环阻力降低比例（）25.023.06.0资料来源：资料来源：Michaels AD et al.J Card Fail.2002;8(4 suppl 1):059.(n=10)脑钠肽动力学作用特点脑钠肽动力学作用特点1.1.肺循环阻力显著降低，迅速缓解症状肺循环阻力显著降低，迅速缓解症状 2.2.冠脉循环阻力明显降低，用于心梗伴心衰冠脉循环阻力明显降低，用于心梗伴心衰3.3.体循环阻力降低相对较少（仍需注意血压降低）体循环阻力降低相对较少（仍需注意血压降低）4.4.无正性肌力作用，可与正性肌力药物合用无正性肌力作用，可与正性肌力药物合用5.5
12、.安全性好安全性好ACS、心律失常、肾功能不全、心律失常、肾功能不全尿钠尿钠(mEq/hr)尿量尿量(mL/hr)尿钾尿钾(mEq/hr)肌酐清除率肌酐清除率(mL/min)0255075100125025507510001234对照对照脑利钠肽脑利钠肽P0.05P0.05P0.05抑制集合管抑制集合管Na+重吸收重吸收抑制近曲小管抑制近曲小管Na+重吸收重吸收BNP提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率扩张入球小动脉，收缩出球小动脉扩张入球小动脉，收缩出球小动脉 肾小球毛细血管压增高，肾小球毛细血管压增高，GRF扩张肾系膜细胞，增加肾小球扩张肾系膜细胞，增加肾小球 有效滤过面积有效滤过面积抑制神经
13、激素的水钠潴留抑制神经激素的水钠潴留RAASRAAS系统系统加压素加压素抑制致密斑合成抑制致密斑合成肾素和醛固酮肾素和醛固酮(资料来源：资料来源：Burger,MD.Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38)BL组：速尿组：速尿(1mg/kg/h)，IV 90minLow组：速尿组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽脑利钠肽(2pmol/kg/min)，IV 45min时时High组：速尿组：速尿(1mg/kg/h)脑利钠肽脑利钠肽(10pmol/kg/min)，IV 45min时时 Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽给药后组：上述连续两种剂量脑利钠肽给
14、药后(90min)资料来源：资料来源：Cataliotti et al.Circulation.2004;109:1680-1685血浆肾素活性血浆肾素活性血浆醛固酮浓度血浆醛固酮浓度血浆血浆cGMP浓度浓度尿尿cGMP浓度浓度速尿速尿速尿速尿+脑利钠肽脑利钠肽1080840911663595496860690P0.05P0.05P0.001P0.05(ng/dL)(pg/mL)(pg/dL)(ng/dL)资料来源：资料来源：Burger AJ,MD Congestive Heart Failure.2005;11(1):30-38Adapted from Burnett JC.J Hyper
15、tens.1999;17(Suppl 1):S37-S43.BNP内皮素内皮素醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素 IIII肾上腺素肾上腺素心衰的标志就是心衰的标志就是BNPBNP绝对或者相对不足绝对或者相对不足.恰如糖尿病是恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或者一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病相对不足的疾病此时补充外源性的重组人脑利钠肽（此时补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要）显得非常重要过度舒张过度舒张代偿代偿血管过度收缩血管过度收缩心心衰衰的的非非corporeal membrane oxygenation,ECMO）：是是一一种种临临时时性性的的部部分分心心肺肺辅辅助助系系统，统
16、，通通过过引引流流管管将将静静脉脉血血引引流流到到体体外外膜膜氧氧合合器器内内进进行行氧氧合，合，再再经经过过另另一一根根引引流流管管将将氧氧合合血血泵泵入入体体内内（静静脉脉或或动动脉）脉），改改善善全全身身组组织织氧氧供，供，可可以以暂暂时时替替代代肺肺的的气气体体交交换换功功能能和和心心脏脏的的泵泵功功能能是是以以临临时时机机械械循循环环替替代代心心室室肌肌工工作作的的机机械械泵，泵，它它能能减减轻轻心心室室的的负负荷，荷，增增加加外外周周组组织织血血流流灌灌注，注，适适用用于于晚晚期、期、终终末末期期心心力力衰衰竭、竭、心心源源性性休休克克等等待待心心脏脏供供体体移移植植的的患患者者心心脏脏再再同同步步化化心心脏脏再再同同步步化化心心脏脏再再同同步步化化能，能，但但在在CRT治治疗疗中，中，仍仍有有20-30的的患患者者对对CRT治治疗疗没没有有反反应，应，也也就就是是说，说，这这些些患患者者的的临临床床症症状状并并没没有有因因为为接接受受CRT治治疗疗而而得得到到改改善善n考考虑虑到到植植入入对对技技术术的的要要求求以以及及医医疗疗花花费，费，如如何何选选择择合合适适的的患患者，者，使使更更多多的的患患者者真真正正从从CRT治治疗疗中中获获益益成成为为研研究究的的重重点点谢谢 谢谢
