1、急性肾衰竭的治疗l XXXXXX，男性，男性，7878岁。因尿少岁。因尿少2 2天、无尿天、无尿1 1天受住天受住入院。发病前入院。发病前5 5天起腹泻史天起腹泻史5 5天，在急诊室用过天，在急诊室用过一次丁卡一次丁卡0.40.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压较干燥、血压100/60100/60mmHg,mmHg,心率心率8888次次/分，律分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L,Scr198umol/L,BUN12.5mol/L,UA456mol/LBUN12.5mol/L,UA456mol/L。l 问题：问题
2、：l诊断？需进一步做什么检查予以确诊诊断？需进一步做什么检查予以确诊 l治疗措施？治疗措施？急性肾衰竭的治疗2 XXX,女性，女性，69岁。岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。天，无尿两天。术前术前Scr149umol/L。目前目前Scr 686umol/L,全全身浮肿、球结膜水肿、血压身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心心率率126次次/分，房颤，两肺底湿罗音。血分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L,血血PH7.26,HCO3 12.5mmol/L.问题：问题：诊断？诊断？紧急处理原则紧急处
3、理原则 急性肾衰竭的治疗3l XXX，男性，男性，65岁。因浮肿岁。因浮肿1周伴全身皮疹就周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白化验：尿常规：蛋白3+,RBC3+,WBC2+,尿蛋白定量尿蛋白定量1.8克克/天，天，Scr345umol/L,BUN10.6mol/L,UA453mol/L,Hb 9.8g/dL,WBC10.5 x109。病前病前2周有感冒周有感冒发热史，用过菌必治。发热史，用过菌必治。l 问题：问题：l诊断？诊断？l治疗？治疗？急性肾衰竭的治疗4 由各种原因引起的肾功能由各种原
4、因引起的肾功能突然衰退突然衰退(几小时至几小时至几天几天)而而出现的临床综合征出现的临床综合征 血肌血肌酐酐和尿素氮迅速升高和尿素氮迅速升高,水水、电解质和酸碱电解质和酸碱平衡紊乱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿及全身各系统并发症。常伴有少尿(400ml/d)或或无无尿尿(44.5umol/l)l 或原或原Scr不好但小于不好但小于300umol/L,短期内短期内Scr超超过基线值的过基线值的50l 注意：注意：l肾损伤程度肾损伤程度l肾损伤时间肾损伤时间l肾损伤严重性肾损伤严重性l原来合并原来合并CKD（Acute on Chronic，A on C）急性肾衰竭的治疗26 诊断诊断
5、肾前性肾前性 肾性肾性ATNATN FENaFENa 1 1 尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L）40 40 尿尿Cr/Cr/血血Cr 40 40 1.020 1.020 1.0101.010 尿渗（尿渗（mOsm/kg.HmOsm/kg.H2 2O O）500 500 10 1010 10 肾衰指数肾衰指数 1 1FENa=FENa=尿钠尿钠/血钠尿血钠尿Cr/Cr/血血Cr Cr 肾衰指数肾衰指数=尿钠尿尿钠尿Cr/Cr/血血CrCr 急性肾衰竭的治疗27l 慢性肾功能不全基础上的急性肾损害慢性肾功能不全基础上的急性肾损害l慢性肾衰竭慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧可从较严
6、重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示肾萎缩等得到提示 ARF全身并发症全身并发症:全身全身各系统的中各系统的中毒毒症状症状 l 肾前性肾前性ARFl 补液试验补液试验 l 血浆尿素氮与肌血浆尿素氮与肌酐酐的比值的比值 l 肾后性尿路梗阻肾后性尿路梗阻 l 肾小球或肾微血管疾病肾小球或肾微血管疾病l 间质性肾炎间质性肾炎 l 肾血管阻塞肾血管阻塞l 肾活检可明确病因肾活检可明确病因 急性肾衰竭的治疗28l 保守治疗保守治疗l纠正可逆病因、早期干预治疗纠正可逆病因、早期干预治疗l维持体液平衡维持体液平衡l营养支持营养支持l维持电介质平衡维持电介质平衡l维持酸碱平衡维持酸碱平衡l防治并发症防
7、治并发症l感染感染l心衰心衰l 肾脏替代治疗肾脏替代治疗l 强调早诊早治强调早诊早治急性肾衰竭的治疗29l 纠正可逆的病因纠正可逆的病因:预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质l 控制水、钠摄入控制水、钠摄入,维持体液平衡维持体液平衡：坚持坚持“量出为人量出为人”的原的原则控制液体则控制液体入入量量,在有透析支持时，可适当放宽入液量在有透析支持时，可适当放宽入液量 l 每日补液量每日补液量=显性失液量显性失液量+非非显性失液量一内生水量显性失液量一内生水量 l 每日大致的进液量每日大致的进液量,可按前一日尿量加可按前一日尿量加500ml计算计算l 进液量适
8、中的指标是进液量适中的指标是:皮下皮下无脱水无脱水和水肿征象和水肿征象；每日体重不每日体重不增加增加；血血钠钠正正常；常；中心静脉压在中心静脉压在6-10cmH20间间；胸部胸部X片血管片血管影正常影正常 l 提示体液过多提示体液过多的指标：的指标：皮下水肿征象皮下水肿征象；每日体重增加超过每日体重增加超过0.5kg以上以上；血血钠钠偏低且无失盐基础偏低且无失盐基础；中心静脉压中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象显示肺充血征象；无；无感染征象感染征象时，出现时，出现心率快、血压升高、呼心率快、血压升高、呼吸频速吸频速 急性肾衰竭的治疗30ARF治疗治疗急性肾衰竭的治疗31急性肾衰竭的治疗3
9、2急性肾衰竭的治疗33急性肾衰竭的治疗34急性肾衰竭的治疗35急性肾衰竭的治疗36l 饮食和营养饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。的途径。l能量为能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于葡萄糖每日摄入量应不少于100 g l蛋白质蛋白质：为为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良对高分解代谢或营养不良及及透析透析患者蛋白质摄入量可放宽患者蛋白质摄入量可放宽l尽可能地减少尽可能地减少钠钠、钾钾、氯含量、氯含量l不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。糖。l对迫切需要全静脉
10、营养支持者应特别注意防止容量过对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入以上液体摄入,常须常须行 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗行 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗(c o n t i n u o u s r e n a l replacement therapy,CRRT)急性肾衰竭的治疗37l 血血钾钾升高升高6.Ommol/L,紧急处理紧急处理:l密切监测心率密切监测心率和和心电图心电图 l10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注内缓慢静注l11.2%乳酸乳酸钠钠40-200ml静注
11、静注l代谢性酸中毒者可给代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢碳酸氢钠钠100-200ml静滴静滴l25%葡萄糖葡萄糖3ml/h加加普通普通胰胰岛素岛素0.5U/kg/hl以上措施均无效或伴高分解代谢者以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有行透析治疗是最有效的办法效的办法l积极控制感染积极控制感染、清清创和不创和不输库血等输库血等急性肾衰竭的治疗38l 补充足够能量补充足够能量 l HCO3-15mmo1/L,可用可用5%SB100-250ml静滴静滴l 无尿或无尿或严重酸中毒者严重酸中毒者,立即开始透析立即开始透析 急性肾衰竭的治疗39l 处理措施亦基本相同处理措施亦基本相同 l 注意注意利
12、尿剂反应差利尿剂反应差、毛、毛地黄制剂疗效欠佳地黄制剂疗效欠佳且且易发易发生中毒生中毒 l 药物治疗以扩血管为主药物治疗以扩血管为主、应用减轻前负荷的药物应用减轻前负荷的药物 l 最有效治疗措施是尽早进行透析治疗最有效治疗措施是尽早进行透析治疗 急性肾衰竭的治疗40l 积极控制积极控制感染感染 l一旦出现感染迹象一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗应尽早使用有效抗生素治疗l可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无无毒性或毒毒性或毒性低的药物性低的药物,并按并按Ccr调整剂量调整剂量l强调预防感染强调预防感染 急性肾衰竭的治疗41l 急性肺水肿急性肺水肿l
13、 严重高钾血症，血钾超过严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/Ll 血肌酐血肌酐442mol/L以上或血尿素氮以上或血尿素氮21.4mmol/L以上以上l 高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上以上l 严重酸中毒严重酸中毒l 心力衰竭心力衰竭l 尿毒症症状尿毒症症状l 药物中毒药物中毒急性肾衰竭的治疗42l 血液透析血液透析l 腹膜透析腹膜透析l 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)l有较多优势有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老对老年人血液动力学影响较少
14、。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症除过快也可引起较多透析并发症 急性肾衰竭的治疗43 IntermittencevIHDvSLED/EDD ContinuityvPDvCRRT SCUF CAVH/CVVH CAVHD/CVVHD CAVHDF/CVVHDF急性肾衰竭的治疗44v CRRT 是指一组持续至少是指一组持续至少24小时的小时的体外血液净化治疗方法的总称体外血液净化治疗方法的总称v 自自1977年年Krame
15、r等首次提出等首次提出CAVH治疗治疗ARF后后,CRRT技术得到技术得到迅速发展和完善迅速发展和完善v CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化持和多器官支持衍化急性肾衰竭的治疗45弥散弥散 Diffusion对流对流 Convection吸附吸附 Absorption500 500050000超滤超滤 Ultrafitration急性肾衰竭的治疗46急性肾衰竭的治疗47急性肾衰竭的治疗48SCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDFCVVHDCVVHFD急性肾衰竭的治疗49l急性肾衰竭的急性肾衰竭的
16、RRTl重危患者重危患者ARF合并以下情况合并以下情况l血液动力学不稳定血液动力学不稳定l液体负荷过重液体负荷过重l高分解代谢状态高分解代谢状态l脑水肿脑水肿l营养支持或需大量输液营养支持或需大量输液l清除炎症介质（清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）急性肾衰竭的治疗51l 重症患者倾向于早期进行重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗肾脏替代治疗l尽早清除体内过多的水分尽早清除体内过多的水分,避免水中毒避免水中毒l尽早清除体内毒素尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻使毒素造成的各脏器病变减轻,有有利于利于损伤细胞的修复损伤细胞的修复,减少各脏器并发症减少各脏器并发症l预防或及早
17、纠正高预防或及早纠正高钾钾血症和代谢性酸中毒血症和代谢性酸中毒,以稳定机体以稳定机体内环境内环境,促进病人恢复促进病人恢复l减少并发症和病死率减少并发症和病死率,提高存活率提高存活率l使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生有利于肾损伤细胞的修复和再生 急性肾衰竭的治疗52急性肾衰竭的治疗53急性肾衰竭的治疗54急性肾衰竭的治疗55l 多尿期多尿期：l开始时开始时,由于由于GFR尚未恢复尚未恢复,肾小管的浓缩功能肾小管的浓缩功能仍仍较差较差,血肌血肌酐酐、尿素氮和血、尿素氮和血钾钾还可继续上升还可继续上升,ARF
18、的并发症亦的并发症亦仍有发生。治疗重点仍有发生。治疗重点仍仍为维持水、电解质和酸碱平衡为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。治疗原发病和防止各种并发症。l已施行透析患者已施行透析患者,仍应继续透析。多尿仍应继续透析。多尿1周左右后可见周左右后可见血肌血肌酐酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失量利尿后要防止脱水及电解质丢失,意及时补充意及时补充l 恢复期：恢复期：定期随访肾功能定期随
19、访肾功能,避免避免损肾因素损肾因素 l 急性肾衰竭的治疗56l 无并发症死亡率无并发症死亡率7 72323l 重症尤其重症尤其MODSMODS死亡率达死亡率达50508080l 感染感染、心血管并发症心血管并发症、呼吸衰竭呼吸衰竭为主要死因为主要死因l 老年老年、糖尿病和多脏糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率器衰竭患者死亡率尤尤其其高高 急性肾衰竭的治疗57急性肾衰竭的治疗58急性肾衰竭的治疗59急性肾衰竭的治疗60急性肾衰竭的治疗61急性肾衰竭的治疗62l 积极治疗原发病积极治疗原发病,及时发现导致及时发现导致ATNATN的危险因素并的危险因素并加以去除是防止发生加以去除是防止发生ARFARF的关
20、键。的关键。l括积极补充血容量括积极补充血容量,增加肾血流量增加肾血流量,清除创伤坏死组织清除创伤坏死组织,控制惑染控制惑染,解除肾血管解除肾血管痉挛痉挛等。等。l减少医源性减少医源性ARFARF发生率发生率l接受接受碘碘造影剂前造影剂前、某些特定的手术前某些特定的手术前（尤其（尤其是修补腹腔动脉是修补腹腔动脉瘤和肾移植瘤和肾移植损时）和损时）和进行顺进行顺铂铂等化疗前和化疗时要适当补充等化疗前和化疗时要适当补充液体液体；l在血液病肿瘤大剂量化疗前在血液病肿瘤大剂量化疗前,预先使用别瞟岭醇减少尿酸预先使用别瞟岭醇减少尿酸生成；生成；l有肾脏疾病的患者有肾脏疾病的患者,应应慎慎用非用非甾体甾体类抗炎药类抗炎药；l避免使用或避免使用或慎用慎用肾毒性的抗生素肾毒性的抗生素 急性肾衰竭的治疗63急性肾衰竭的治疗64
