1、慢性咳嗽的诊断与治疗 咳嗽的诊断与治疗指南 中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354一、咳嗽的定义 咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼 吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患 者的工作、生活和社会活动造成严重影响。二、咳嗽的分类按时间分为3类：急性咳嗽：急性咳嗽8周咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量10 ml作为湿咳的标准慢性咳嗽的病因分类慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部x线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者：如肺炎、肺结 核、支气管肺癌等；另一类为x线胸片无明显异常：以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点
2、内容三、诊断线索的获取病史与实验室检查 通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊 断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进 行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断病史采集询问咳嗽的持续时间、时相、性 质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物 史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接 触史应注意职业性咳嗽的可能。咳嗽可按持续时间 分为急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮 喘（CVA)的诊断慢性支气管炎常咳白 色黏液痰，并以冬
3、、春季咳嗽为主痰中带血或咳血 者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能有过敏 性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气 管哮喘(哮喘)相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征的可能伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症 状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(GERC)的诊 断体格检查包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部 等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿哕音和爆裂音。肥 胖体形者应注意睡眠呼吸暂停(OSA)或胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者 无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示 哮喘。肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性
4、肺疾 病。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。实验室检查影像学检查：胸片、胸部CT肺功能检查和气道高反应性检查:通气功能检测、支气管激发试验、PEFFeNO检查：诱导 痰细胞学检查：过敏原检测：24 h食管pH值一多通道阻抗监测：支气管镜检查：慢性咳嗽的病因诊断应遵循的原则重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史根据病史 选择有关检查，由简单到复杂先 考虑常见病，后考虑少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行：诊断性治疗治疗有效是明确病因诊断的前提，治疗无效时应评估是否诊断错误，治 疗力度和
5、时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素五、常见慢性咳嗽病因的诊断与治疗 慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB 和GERC等常见病因。国内慢性咳嗽病因调 查结果显示，变应性咳嗽（AC）亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾 病约占慢性咳嗽病因的7095。多数 慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药 物治疗。(一)UACS(PNDS)由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部 位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要 表现的临床综合征称鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症刺 激上呼吸道咳嗽
6、感受器所致，2006年美国咳嗽诊 治指南建议用UACS替代PNDS。临床表现：症状：除咳嗽、咳痰外，可表现 鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及 鼻后滴流感。体 征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻 道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏 膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏 膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。辅助检查：慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提 示与接触特异性变应原(例如花粉、尘螨)有关，变 应原检查有助于诊断。怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行 鼻内镜、变应原和免疫学检查等。诊断标准UACS PN
7、DS诊断建议参考以下标准：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；(2)有鼻 部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；(3)辅助检 查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；(4)针对病因 治疗后咳嗽可缓解。治疗依据导致UACSPNDS的基础疾病而定。(1)病因治疗：变应性鼻炎（糖皮质激素）、非变应性鼻炎(抗组胺药、减充血剂）、慢性鼻窦炎（抗菌药物）(2)对症治疗：抗组胺药、减充血剂、鼻腔冲洗（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳 嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管 激发试验和
8、抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊 断。CVA的诊断推荐采用以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，常 伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10，或支气管舒张试 验阳性。(3)抗哮喘治疗有效。CVA的治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。(1)ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒 张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。建议治疗时间至少8周以上。(2)如果患者症状或 气道炎症较重，或对吸人激素治疗反应不佳时，建议 短期口服糖皮质激素。如果治疗无效，需注意是否存在诊 断错误。(3)白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效(4)中医治疗：苏黄止咳胶囊治疗有效。(三)嗜酸粒细胞性支
9、气管炎 EB 临床表现：主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯 一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天 咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味 或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速 变异率正常，无气道高反应。EB的诊断推荐以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，表现为 刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速 平均周变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例25。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾 病。(6)口服或吸人糖皮质激素有效。EB的治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗 后咳嗽很快消失或
10、明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。如果小 剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞 增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。(四)GERC 临床表现：除咳嗽外，40一68的GERC 患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症 状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳 嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳 或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发 或加重咳嗽。GERC的诊断建议采用以下诊断标准：(1)慢性 咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24 h食管pH值-多通 道阻抗监测D
11、eMeester积分1270，和(或)SAP 80。但需要注意，少部分合并或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者，其食管pH值监测结果 未必异常。(3)抗反流治疗后咳嗽明 显减轻或消失。GERC的治疗(1)调整生活方式：体重超重患者应减 肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油 腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈 运动。(2)制酸药：常选用质子泵或H-受体拮抗剂，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1 h服用。治疗疗程至少 8周。(3)促胃动力药：建议在制酸药的基础上联合促胃动力 药，如多潘立酮、莫沙必利等。(五)变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患
12、者，具有特应质，痰嗜酸 粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺 药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天 或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易 诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气 道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 正常。AC的诊断建议采用以下诊断标准：(1)慢性咳 嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管 激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏 物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或 特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗 有效。AC的治疗糖皮质
13、激素或抗组胺药物治疗有效。吸人糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖 皮质激素(35 d)。(六)心理性咳嗽(psychologic cough)心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又 称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及 夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理 因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致 咳嗽。目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断对于儿童心理性咳嗽 患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获 益。可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神 类药物，辅以心理干预治疗。（七）不明原因慢性咳嗽(u
14、nexplained chroniccough)，慢性咳嗽高敏综合征(chronic coughhypersensitiVity syndrome，CHS)有一部分慢性 咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法 明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。不明原因慢性咳嗽的诊断原 则：必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的 慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况 下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。治疗基于咳嗽高敏综合征的病理生理学特征，治疗 应以降低咳嗽敏感性为目的。但目前对咳嗽高敏综 合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段及非药 物治疗手段。临床研究结果显示神经调节因子类药 物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替 林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用。非药物治疗手段包括语言病理治疗和咳嗽抑制性理疗，咳嗽抑制性治疗在改善 患者咳嗽相关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频 率方面显示出了一定的效果。
