1、 慢阻肺患者的营养治疗慢阻肺患者的营养治疗赵英培赵英培 临床病例临床病例患者李某，女，岁，农民，既往高血压、冠心病、脑出血病史患者李某，女，岁，农民，既往高血压、冠心病、脑出血病史主诉：反复咳嗽、咳痰年，加重天，意识丧失小时主诉：反复咳嗽、咳痰年，加重天，意识丧失小时患者于余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，咳嗽以晨患者于余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过个月，起为重，尤受凉后或寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过个月，加重时伴有胸闷、气喘，病情反复发作并逐年加重。天前上述症状加重时伴有胸闷、气喘，病情反复发作并逐年加
2、重。天前上述症状加重，伴活动受限，小时前出现神志恍惚，伴小便失禁。加重，伴活动受限，小时前出现神志恍惚，伴小便失禁。急诊行血气分析提示急诊行血气分析提示型呼衰，低钠血症型呼衰，低钠血症 临床病例临床病例查体：查体：，次分，次分，经口气管插管机械通气，神志不清，四肢湿冷，经口气管插管机械通气，神志不清，四肢湿冷，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧呼吸动，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，双侧呼吸动度减弱，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，心界不大，心率次度减弱，双肺呼吸音弱，可闻及散在干湿啰音，心界不大，心率次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，按压无痛苦表
3、情，肝分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，按压无痛苦表情，肝脾肋缘下未触及。双下肢凹陷性浮肿。脾肋缘下未触及。双下肢凹陷性浮肿。辅助检查：血象升高，以中性粒升高为主；辅助检查：血象升高，以中性粒升高为主；总蛋白总蛋白,白蛋白，血钠；白蛋白，血钠；临床诊断：临床诊断：急性加重期急性加重期.型呼吸衰竭型呼吸衰竭.肺性脑病肺性脑病.肺源性心脏病肺源性心脏病.高血压病高血压病.冠心病冠心病的定义（的定义（）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 是一种可以预防、可以治是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，受限不完全可逆，并
4、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应（或称肺外）的不良效应正常正常*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,.()气流受限气流受限 的气流受限呈不完全可逆性的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，吸入支气管舒张剂后，肺功能检查对确定气流受限有重要意义肺功能检查对确定气流受限有重要意义气体陷闭是临床病程进展的核心气体陷闭是临床病程进展的核心中国的流行病学调查中国的流行病学调查城市农村总体
5、男性女性总体患病率()男性女性：城市农村：.，病因和发病机制病因和发病机制病因病因吸烟（焦油、尼古丁、氢氰酸）吸烟（焦油、尼古丁、氢氰酸）职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质:空气污染空气污染感染感染蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡氧化应激氧化应激炎症炎症其他其他:气候变化，维生素、维生素等营养物质气候变化，维生素、维生素等营养物质缺乏缺乏个体因素个体因素环境因素环境因素病因病因 吸烟：主动、被动（婴幼儿）及我国的特殊性吸烟：主动、被动（婴幼儿）及我国的特殊性 慢支患病率吸烟比不吸烟者高倍慢支患病率吸烟比不吸烟者高倍 焦油、尼古丁、氢氰酸：焦油、尼古丁、氢氰酸：损伤气道上皮细胞，纤毛运
6、动和巨噬细胞吞噬功能减退损伤气道上皮细胞，纤毛运动和巨噬细胞吞噬功能减退 支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多，气支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多，气道净化能力减退道净化能力减退 支气管粘膜充血水肿、黏液积聚，易继发感染；刺激粘支气管粘膜充血水肿、黏液积聚，易继发感染；刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进，支气管收缩，气流膜下感受器，副交感神经功能亢进，支气管收缩，气流受限受限 氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统,破坏弹力纤维，诱发肺气肿形成破坏弹力纤维，诱发肺气肿形成 中心气道：支气管腺
7、体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。炎症细胞浸润。外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁胶外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。肺气肿。肺实质肺实质:肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷 疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管疾病早期，肺血管管壁增厚、
8、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。高压和肺心病。病理学病理学气道炎症气道炎症中央气道中央气道外周气道外周气道杯状细胞、黏液腺肥大增生杯状细胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢进黏液分泌亢进气道狭窄气道狭窄（部分可逆）部分可逆）损伤损伤修复修复气道重构（气道重构（）、平滑肌增生、黏液腺化生、平滑肌增生、黏液腺化生固定性气道阻塞（不可逆）固定性气道阻塞（不可逆）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺血管内膜增生、纤维化、闭塞肺血管内膜增生、纤维化、闭塞
9、肺血管结构重组肺血管结构重组吸烟、感染等吸烟、感染等肺构形重建（肺构形重建（）慢性支气管炎慢性支气管炎病理学（)临床表现临床表现慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷喘息和胸闷并发症：并发症：自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭的全身效应的全身效应()()低体重（下降）低体重（下降）人体组成改变（下降）人体组成改变（下降）食欲减退食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障外周肌肉萎缩和功能障碍碍 全身炎症反应全身炎症反应 精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等焦虑等 体征体征 视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快 触诊
10、：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少 听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音血气分析血气分析 预计值应做血气分析 轻、中度低氧血症 低氧血症加重 高碳酸血症 呼吸衰竭的标准：静息状态 海平面 吸空气 伴或不伴 影像学检查肺过度充气肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高肺野透亮度增高横膈位置低平横膈位置低平,心脏悬垂狭长心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈肺门血管纹理呈残根状残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成肺气肿和肺大泡形成的病程分期 急性加重期：
11、指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。的临床病程的临床病程生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降 .;.呼吸困难呼吸困难呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降生活质量下降生活质量下降 稳定期的治疗原则稳定期的治疗原则脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境舒张支气管：舒张支气管：受体
12、激动剂、抗胆碱类药、茶碱类受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药祛痰药长期家庭氧疗（）：延缓肺动脉高压发生长期家庭氧疗（）：延缓肺动脉高压发生急性加重期的治疗原则急性加重期的治疗原则确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。确定病因及病情严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。支气管舒张药：药物同稳定期。支气管舒张药：药物同稳定期。控制性吸氧控制性吸氧:吸入氧浓度（）氧流量（）吸入氧浓度（）氧流量（）一般吸入氧浓度为一般吸入氧浓度为 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。急性加重期的治疗原则急性加重期的治疗原则抗感染：抗感染：根据病原菌类型及药物敏感
13、选用抗生素。根据病原菌类型及药物敏感选用抗生素。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。糖皮质激素：症状严重者可口服或静脉使用。机械通气机械通气:无创或有创机械通气。无创或有创机械通气。防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗防治并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。方法可参阅有关章节治疗内容。其他对症支持治疗其他对症支持治疗外科手术外科手术 患者为什么会发生营养不良呢？患者为什么会发生营养不良呢？体重指数下降是影响死亡率的一个独立的危险因素体重指数下降是影响死亡率的一个独立的危险因素慢性阻塞性肺疾病（）患者常伴有不同程度的慢性阻塞性肺疾病
14、（）患者常伴有不同程度的营养不良，其发生率达。营养不良，其发生率达。患者营养缺乏发生的机制1534食物摄入食物摄入 量不足量不足2呼吸困难、呼吸困难、慢性胃肠慢性胃肠道淤血。道淤血。长期服用药长期服用药物引起的：物引起的：咀嚼与吞咀嚼与吞咽困难咽困难早饱感早饱感上腹不适上腹不适长期缺氧、高长期缺氧、高碳酸血症、心碳酸血症、心功能不全，引功能不全，引起肠道淤血、起肠道淤血、广谱抗菌素等广谱抗菌素等肠道菌群肠道菌群 失调失调胃肠粘膜胃肠粘膜屏障功能受损屏障功能受损消化吸收消化吸收功能障碍功能障碍高代谢状态高代谢状态长期气道阻塞长期气道阻塞,肺顺应性下降呼肺顺应性下降呼吸肌氧耗增加吸肌氧耗增加,呼吸
15、做功增强呼吸做功增强,基础代谢率增高基础代谢率增高、分解代谢亢进、分解代谢亢进肌细胞线粒体代谢异肌细胞线粒体代谢异常常瘦体组织消耗瘦体组织消耗静息能量消耗较正常人增加静息能量消耗较正常人增加内分泌改变、内分泌改变、糖皮质激素、糖皮质激素、受体兴奋剂受体兴奋剂的应用的应用,使蛋白使蛋白质的合成与降质的合成与降解的平衡遭到解的平衡遭到破坏破坏,引起蛋白引起蛋白质特别是肌肉质特别是肌肉蛋白的丢失蛋白的丢失蛋白质合蛋白质合成成 受受 抑抑营养治疗的重点是纠正营养不良营养治疗的重点是纠正营养不良营养不良的危害营养不良的危害 .呼吸中枢的通气驱动呼吸中枢的通气驱动 .呼吸肌的结构和功能呼吸肌的结构和功能
16、.肺防御机制肺防御机制 此外，肺结构和功能，病人的预后此外，肺结构和功能，病人的预后等报道，在一组病情稳定的患者中，只有营养不良的病人，接等报道，在一组病情稳定的患者中，只有营养不良的病人，接受营养支持后体重、非脂组织明显增加，呼吸肌及外周肌肉强受营养支持后体重、非脂组织明显增加，呼吸肌及外周肌肉强度较营养支持前增加。度较营养支持前增加。营养治疗的途径营养治疗的途径病情稳定：合理饮食病情稳定：合理饮食病情危重：病情危重：.肠内喂养肠内喂养 鼻胃肠管（整蛋白型或肺病专用型）鼻胃肠管（整蛋白型或肺病专用型）.肠外营养肠外营养 中心静脉途径（脂肪乳氨基酸卡文）中心静脉途径（脂肪乳氨基酸卡文）有研究表
17、明：适当的肠内营养支持可增加部分营养不良患者的有研究表明：适当的肠内营养支持可增加部分营养不良患者的体重，改善营养指标，增加呼吸肌轻度，改善呼吸功能，降低体重，改善营养指标，增加呼吸肌轻度，改善呼吸功能，降低感染性并发症的发生率，少数研究表明可降低死亡率。感染性并发症的发生率，少数研究表明可降低死亡率。*避免过度喂养避免过度喂养营养治疗的能量需要量营养治疗的能量需要量公式（公式（)男性男性 女性女性病情稳定且营养状况良好病情稳定且营养状况良好 倍公式估算值倍公式估算值 营养不良或伴有呼吸衰竭营养不良或伴有呼吸衰竭 倍公式估算值倍公式估算值肥胖（大于理想体重）肥胖（大于理想体重）倍公式估算值倍公
18、式估算值 公式公式 男性男性*女性女性*热氮比：热氮比：降低碳水化合物的摄入降低碳水化合物的摄入与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（）最高，在体内彻底氧化后产生的最多，引起或加重潴留，导致酸中毒和加剧缺氧，加重呼吸困难，甚至进一步抑制呼吸中枢，加剧呼吸衰竭。病情稳定的病人，碳水化合物占热比约为提高脂肪的摄入比例提高脂肪的摄入比例脂肪的呼吸商最低，在体内彻底氧化后生成的最少。稳定期的脂肪的呼吸商最低，在体内彻底氧化后生成的最少。稳定期的患者脂肪供给可占总能量的；应激状态时采用肠内营养者的脂患者脂肪供给可占总能量的；应激状态时采用肠内营养者的脂肪供给可增加至总能量的。肪供给可增加至总能量的。增
19、加蛋白的供给增加蛋白的供给促进正氮平衡促进正氮平衡 ，因患者蛋白质分解亢进，故为促进合成代谢，因患者蛋白质分解亢进，故为促进合成代谢应供给高蛋白饮食。蛋白质供给量可按每日应供给高蛋白饮食。蛋白质供给量可按每日 体重计算，占总体重计算，占总能量的，以优质蛋白为主。若患者继发呼吸道感染甚至呼衰等能量的，以优质蛋白为主。若患者继发呼吸道感染甚至呼衰等应激状态时，能量消耗增加，蛋白质可适当提高至应激状态时，能量消耗增加，蛋白质可适当提高至 。由于奶制品易使痰液变稠而不利于排痰，会加重感染，应避免由于奶制品易使痰液变稠而不利于排痰，会加重感染，应避免喝浓奶，但奶制品是钙的重要来源，应每喝浓奶，但奶制品是
20、钙的重要来源，应每 日补充钙毫克。日补充钙毫克。可以多食用：老母鸡、鸡蛋、虾，猪瘦肉可以多食用：老母鸡、鸡蛋、虾，猪瘦肉 鱼类、牛肉、豆制品等鱼类、牛肉、豆制品等限制盐的摄入限制盐的摄入每日食盐量小于克，限制酱油、味精等化学调味品；奶酪，火每日食盐量小于克，限制酱油、味精等化学调味品；奶酪，火腿、咸猪肉、拉面、罐装汤、酱汤、腌制食品、薯片、苏打饼腿、咸猪肉、拉面、罐装汤、酱汤、腌制食品、薯片、苏打饼干等。选用新鲜鱼、肉、蔬菜、柠檬、葱、生姜、胡椒、生蒜干等。选用新鲜鱼、肉、蔬菜、柠檬、葱、生姜、胡椒、生蒜、低盐酱油、醋、香油等、低盐酱油、醋、香油等其他其他充足的维生素及矿物质微量元素：维生素充
21、足的维生素及矿物质微量元素：维生素(争议）争议）补充足够的水分，促进痰液稀释咳出，但应注意液体摄入量。补充足够的水分，促进痰液稀释咳出，但应注意液体摄入量。少量多餐，每日可供给餐少量多餐，每日可供给餐软食为主软食为主 餐前及餐中适当休息餐前及餐中适当休息 病例讨论病例讨论患者临床诊断患者临床诊断“型呼吸衰竭、肺性脑病型呼吸衰竭、肺性脑病 、急性加重期、急性加重期 、肺源性、肺源性心脏病心脏病”明确明确营养查体：身高，体重，营养查体：身高，体重，,皮褶厚度皮褶厚度,上臂围，上臂肌围。上臂围，上臂肌围。营养治疗的适应症：昏迷状态，经口气管插管，无法经口禁食，合营养治疗的适应症：昏迷状态，经口气管插
22、管，无法经口禁食，合并严重肺病感染。并严重肺病感染。营养风险筛查评分：分营养风险筛查评分：分疾病状态下能量需用量为：疾病状态下能量需用量为：。病例讨论病例讨论肠外营养制剂肠外营养制剂 中长链脂肪乳中长链脂肪乳 生理盐水生理盐水 葡萄糖葡萄糖 水溶性维生素脂溶性维生素水溶性维生素脂溶性维生素总热量：总热量：总氮量：总氮量：治疗评价治疗评价.临床症状：憋喘减轻，轻度咳嗽咳痰，痰量减少，无发热，临床症状：憋喘减轻，轻度咳嗽咳痰，痰量减少，无发热，已拔除气管插管，近两日鼻饲流质饮食消化可，回抽未见胃瀦已拔除气管插管，近两日鼻饲流质饮食消化可，回抽未见胃瀦留物，试经口进食无呛咳。留物，试经口进食无呛咳。
23、.临床体征：生命体征平稳，精神状况好转，肺部湿罗音减少临床体征：生命体征平稳，精神状况好转，肺部湿罗音减少，腹部无明显不适，双下肢水肿减轻。，腹部无明显不适，双下肢水肿减轻。.营养指标：总能量供给约（），尚未达到目标需要量。体重营养指标：总能量供给约（），尚未达到目标需要量。体重未复测，皮褶厚度、上臂围较前无明显变化。血象、反应蛋白未复测，皮褶厚度、上臂围较前无明显变化。血象、反应蛋白仍偏高，总蛋白仍偏高，总蛋白,白蛋白白蛋白,前白蛋白，血钠，提示蛋白水平下降前白蛋白，血钠，提示蛋白水平下降，低钠血症较前好转。，低钠血症较前好转。蛋白下降原因蛋白下降原因负氮平衡高分解代谢消耗增加急性时相反应蛋白：反应蛋白、纤维蛋白原、抗胰蛋白酶等摄入不足内脏合成蛋白：转铁蛋白、白蛋白、总蛋白、前白蛋白等.患者于拔除鼻胃管，恢复经口进食患者于拔除鼻胃管，恢复经口进食.继续肠外营养治疗继续肠外营养治疗.给予营养指导给予营养指导存在的问题存在的问题.接受治疗时间较短，难以达标，营养指标复查不及时；经口进食；.营养意识缺乏。缺乏过渡期缺乏过渡期
