1、XX医院中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗1.CAP的定义及诊断。4.CAP的治疗。2.CAP的病情严重程度评估、住院标准及重症CAP诊断标准。目录5.CAP治疗后评价和处理、出院标准。3.CAP的病原学诊断。6.预防。1.1CAP的定义及诊断社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP):医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。1.2成人CAP的发病率1.欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5-10/1000人/年，随年龄的增加而 逐渐升高。2.美国成人住院CAP的发病率平均为2.5
2、/1000人/年，65-79岁为6.3/1000 人/年。4.我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示，16585例住院的CAP患者中5岁 (373)及65岁(287)人群的构成比远高于2645岁，青壮年 (92)。3.日本的研究显示：15-64岁、65-74岁及75岁CAP的发病率分别为 3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年1.3成人CAP的病死率1.CAP的病死率随患者年龄增加而升高，亦与患者病情严重程度相关。2.日本报道1544、4564、6574岁和75岁住院CAP患者的病死率 分别为14、33
3、、69和93。4.我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。据2013年中国卫生统计年鉴 记载：2008年我国肺炎2周的患病率为11，较2003年(09)有 所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为174610万。3.德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死率为86，门 诊及住院患者的病死率分别为08和122。而多项研究结果表 明，ICU中重症CAP患者的30 d病死率达2347。1.4病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。1.肺炎链球菌和肺炎支原体。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎 衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球
4、菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动 杆菌少见。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎仅 有儿童及青少年的少量病例报道。2.对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑 血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯 菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。1.4病原学特点3.随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。成人CAP患者中病毒检出率为15O349，病毒检测阳性患者 中58657可合并细菌或非典型病原体感染。流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合 胞病毒等。1.5耐药
5、性1.我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为632一754。对 阿奇霉素的耐药率高达881913，对克拉霉素耐药率达 882。对口服青霉素的耐药率达245一365，对二代头孢 菌素的耐药率为399507，但对注射用青霉素和三代头孢菌 素的耐药率较低。（分别为19和134)2.我国支原体对红霉素的耐药率达589一717，对阿奇霉素的耐 药率为549604，但对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌 药物敏感。1.6临床表现可能病原体可能病原体临床特征临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为
6、肺泡浸润或实变呈叶段分布。支原体、衣原体年龄60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，降钙素原(PCT)10109L或7 mmoLL；(3)呼吸频率30次min；(4)收缩压65岁评估死亡风险 01分：低危；2分：中危；35分：高危简洁，敏感度高，易于临床操作。CRB65评分共4项指标，满足l项得1分：(1)意识障碍；(2)呼吸频率 30次min
7、；(3)收缩压90 mmHg或舒张压60 mmHg；(4)年龄65岁 评估死亡风险，O分：低危，门诊治疗；12分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗；3分：高危，应住院治疗。适用于不方便进行生化检测的医疗机构。PSI评分年龄(女性一10分)加所有危险因素得分总和：(1)居住在养老院(+10分)；(2)基础疾病：肿瘤(+30分)；肝病(+20分)；充血性心力衰竭(+10分)；脑血管疾病(+10分)；肾病(+10分)；(3)体征：意识状态改变(+20分)；呼吸频率30次min(+20分)；收缩压90 mmHg(+20分)；体温40(+15分)；脉搏125次min(+10分)；(4)实验室检查：动脉
8、血pH值735(+30分)；血尿素氮11 mmolL(+20分)；血钠130 mmolL(+20分)；血糖14 mmolL(+10分)；红细胞压积(Hct)(30(+10分)；PaO，60mmHg(或指氧饱和度90)(+10分)；(5)胸部影像：胸腔积液(+10分)。评估死亡风险 低危：I级(130分)；和V级需要住院治疗判断患者是否需要住院的敏感指标，评分系统复杂。2.2住院标准及重症CAP诊断标准CAP住院标准：建议使用CURB65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分01分：原 则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；35分：应住院 治疗。但任何评分系统都应
9、结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及 治疗依从性等综合判断。重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救 治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒 症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率30次 min；(2)氧合指数250 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍 和(或)定向障碍；(5)血尿素氮714 mmolL；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体 复苏。2.3CAP病原学诊断除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊
10、接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要。2.3CAP病原学诊断2.3CAP病原学诊断侵人性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通 过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本包括气 管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)
11、等进行病原学检查；(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获 得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标 本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进 行病原学检查；(4)积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变(如肿瘤、血管炎、间质病等)鉴别诊断者。3.1CAP抗感染治疗一.CAP经验性抗感染治疗：1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病 死率，缩短住院时间。2对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物 治疗。如阿莫西林或阿莫西林克拉维酸；青年无基础疾病患者或考 虑支原体、
12、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素；我国肺炎 链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地 区可用于经验性抗感染治疗；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率 较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。3.1CAP抗感染治疗3对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。4对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。5对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西
13、沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。3.1CAP抗感染治疗6年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性 呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠 杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险 (有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住 院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等)。高风险患者经验性治疗可 选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流 感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治 疗
14、，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐应用。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。3.1CAP抗感染治疗8抗感染治疗一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程57 d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至1014 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421d。3.1CAP
15、抗感染治疗选择恰当的抗感染药物和给药方案（中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)）3.1CAP抗感染治疗二、CAP目标性抗感染治疗：一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性 治疗。3.2CAP的辅助治疗止咳化痰、补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗。3.3氧疗和辅助呼吸1.住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管 或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90以上。但对于有高碳酸血症风险 的患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88-92。最近研 究结果表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(4060 L/min)也可用 于临床。2
16、.与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV，包括双水平正压通气或持续正压 通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指 数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显。但对于并发成人急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失败率高，且不能改善预后，重度 低CAP患者(氧合指数150 mmHg)也不适宜采用。3.3氧疗和辅助呼吸3存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6 mlkg理想体重)。4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。ECMO的适应证
17、包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧(氧合指数80mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6 h也不能纠正低氧)；(2)酸中毒严重失代偿(pH值3545 cmH20)。3.4糖皮质激素的使用糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松200 mgd。感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7 d。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。4.1CAP治疗后的评价、处理和出院标准一.初始治疗后评价的内容1临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征。2生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。3一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分
18、析、c反应蛋白、降 钙素原等指标。建议住院患者72 h后重复c反应蛋白、降钙素原和血 常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应 严密监测。4微生物学指标：可重复进行 常规微生物学检查，必要时采用分子生 物学和血清学等方法积极获取病原学证据。5胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病 灶变化。4.2初始治疗有效的定义及处理1初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治 疗有效。临床稳定标准需符合下列所有5项指标：(1)体温378；(2)心率100次min；(3)呼吸频率24次min；(
19、4)收缩压90 mmHg；(5)氧饱和度90(或者动脉氧分压60 mmHg，吸空气条件下)。2初始治疗有效的处理：(1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有 抗感染药物治疗；(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。4.3初始治疗失败的定义及处理1初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感 染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失 败。临床上主要包括两种形式：(1)进展性肺炎：在入院72 h内进展 为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物 治疗；(2)对治疗无反应：初始治疗72
20、h，患者不能达到临床稳定标准。2出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静 脉炎、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考 虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及非感染性疾 病的 可能。1初始治疗失败的定义及处理5.1出院标准患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24 h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院。6.1CYP的预防戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻
21、有助于减少呼吸道感染病原体播散。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharidesvaccine，PPV)和肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV)。6.1CYP的预防我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。PPV23建议接种人群：(1)年龄65岁；(2)年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭。肾病综合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；(3)长期居住养老院或其他医疗机构；(4)吸烟者，建议肌肉或皮下注射1剂，通常不建议在免疫功能正常者中开展复种，但可在年龄5年。结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢你的到来与聆听学习并没有结束，希望继续努力Thanks for listening,this course is expected to bring you value and help
