1、Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.2%VFData source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.34%Atrial Fibrillation18%Unspecified6%PSVT6%PVCs4%Atrial Flutter9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VTArrhythmia as principal diagnosis 房颤高危及特殊人
2、群患者抗栓治疗策略10/14/20221中国 房颤发生率Rate per(%)男(n=13358)女(n=15521)0.3 0.20.5 0.61.4 1.13.6 2.67.57.4(%)0.90.7Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.123456780房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/20222年龄与房颤 4050岁人群房颤发生率65岁）药物或嗜酒（各计1分）最
3、大积分91或21或2房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202220HAS-BLED出血风险评分n积分3分提示出血高危nHAS-BLED定义 高血压:收缩压160mmHg 肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血倾向 INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的 时间60%药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202221抗栓治疗的新变化nCHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分n推荐CHADS2评分作为风
4、险评估的简单方法，特别适用于 基层医疗和非专业人士n除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗n更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分n增加出血风险评价标准，强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 进行出血风险评价 对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202222房颤患者围术期抗栓治疗n长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝 n术前4-5日开始停用OAC，期间（一般48h后）应使用治 疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝n术前持续静脉内应用U
5、FH者，至术前5小时停药 皮下注射LMWH者，术前1224h停用 n有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）以常用维持剂量恢复OAC治疗房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202223RFCA围手术期抗凝策略n术前 阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者：OAC 3w，术前35d停用，肝素或LMWH桥接 阵发性房颤CHADS2评分0分者：OAC或ASA口服，术前应用 肝素或LMWHn术中 持续肝素化，监测ACT每3060min一次，维持ACT在 250350s房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202224RFCA围手术期抗凝策略 术后n接受桥接抗
6、凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林 同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，术后3天 复查INR1.6时，停用低分子肝素n术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白 中和肝素，服用ASA325mg一次，术后继续OAC治疗 n华法林继续应用3个月nCHADS2 2分者应继续OAC治疗，并保持INR1.62.5房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202225房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗n短期内华法林+ASA+氯吡格雷联用 裸支架1个月 西罗莫司支架者3个月 紫杉醇支架者6个月n此后华法林+氯吡格雷或ASA 1年n联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药n
7、长期稳定者仅用华法林n尽量避免应用药物洗脱支架 ESC2010房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202226老年房颤抗凝治疗nACC/AHA/ESC 2006指南 75岁者，INR1.62.5(b,C)nESC 2010指南 INR2.03.0 不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林nJAPAN 2008指南 70岁者，INR1.62.6(a,C)n中国专家2011建议 70岁者，INR1.62.5房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202227房颤患者抗血小板药物治疗nESC 2010 指南 对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者 双联抗血小板可作为华法林替代治疗
8、（a,B）nACCF/AHA/HRS 2011 指南 对于不适合服用华法林者，可联用ASA和氯吡 格雷（b,B）n中国专家 2011 建议 不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华 法林禁忌证者可ASA单药治疗房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202228ACTIVE-W研究n入选6706例n氯吡格雷+阿司匹林组（氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 龄70.2岁n华法林组（75mg/d,INR2.03.0）n=3371，男2211例，平均年龄70.2岁n主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌 梗死、血管性死亡 Lancet 20
9、06；367：1903-12房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202229ACTIVE-W研究结果n该研究提前终止 华法林显著优越性n主要终点事件:华法林组165例（风险率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林组234例（风险率5.60/y）相对危险44%n抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件n 结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林 特别是已服用抗凝药物者 Lancet 2006；367：1903-12 房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202230ACTIVE-W研究结果房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/20223
10、1ACTIVE-A研究n入选7554例，随机分为ASA+氯吡格雷和ASA组，随访3.6yn主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡n结果：ASA+氯吡格雷组 vs ASA组 卒中发生率28%心肌梗死发生率（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并发症发生率 n提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，ASA+氯吡格 雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可 给房颤患者提供重要获益 N Enbl J Med,2009,360:206678房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202232其他特殊情况房颤患者抗栓策略n房颤并冠心病其他情况下 ACS未行介入治疗者，应考虑短期（36月）三药
11、 联合抗栓治疗 CABG后，在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗n妊娠期间 妊娠全程应用小剂量LMWH 头3个月LMWH,中期根据风险评估可应用OAC 至预产期前45天停用，并用肝素或LMWH桥接房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202233其他特殊情况房颤患者抗栓策略n急性卒中患者 CT或MRI无出血征象，一般在卒中发作后2W 左右开始抗栓治疗 有出血征者不抗栓 脑梗死面积较大者延迟初始抗栓nTIA者 CT或MRI除外新发脑梗死和出血后，尽早OAC 房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202234 华法林 预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物房颤高危及特殊人群患者抗栓
12、治疗策略10/14/202235华法林面临的问题n起效/失效缓慢n剂量反应难于预测n治疗剂量范围窄n药物之间，药物和食物相互反应n监测麻烦n高出血率n停药可逆性慢房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202236华法林的使用：两难选择n过量容易引起出血n不足容易发生卒中n量效曲线棘手、难以处理n剂量调整主要靠反复监测n高栓塞风险往往伴高出血风险房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202237出血和血栓事件与INR的关系心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202238达比加群（Dabigatran）n新型口服抗凝药 直接凝血酶抑制剂n不需监测INRn与其他药物和食物相互作用较少n需bid服用，非出血不良反应较高n可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202239谢谢房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略10/14/202240
