1、抗感染治疗优选抗感染治疗有没有感染？有没有感染？v病例：病例：男性，男性，56岁，因岁，因“鼻塞流涕鼻塞流涕2天，发热天，发热1天，胸天，胸闷气急闷气急2小时小时”入院；入院；WBC:11000,N:89%;胸片：白细胞计数、白细胞计数、CRP和和PCT对鉴定发热患对鉴定发热患者严重感染的诊断价值者严重感染的诊断价值-系统回顾系统回顾n不列颠医学杂志不列颠医学杂志 2011 2011第第1010期期n共检索到共检索到18601860篇文献，经过严格的检查评篇文献，经过严格的检查评估，最后仅估，最后仅1414篇文献进入分析。篇文献进入分析。n涉及发热病例涉及发热病例18841884例，其中严重感
2、染的中例，其中严重感染的中位数是位数是20.5%.20.5%.荟萃分析荟萃分析nCRP阳性似然比：阳性似然比：3.15；阴性似然比：；阴性似然比：0.33nPCT阳性似然比：阳性似然比：1.40；阴性似然比：；阴性似然比：0.15n白细胞计数阳性似然比：白细胞计数阳性似然比：1.07；阴性似然比：；阴性似然比：0.94CRP和和PCT有较好的阳性与阴性预测价值，而白细胞计数有较好的阳性与阴性预测价值，而白细胞计数对确诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。对确诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。对于不同目标，需要不同的截断值对于不同目标，需要不同的截断值n对于确诊严重感染对于确诊严
3、重感染:CRP的界值的界值80mg/L,PCT的界值的界值2.0ng/ml。both provide specificity of more than 90%but a sensitivity of 40-50%,n对于排除严重感染：对于排除严重感染：CRP的界值的界值20mg/L,PCT的界值的界值0.5ng/ml。with sensitivity more than 80%but specificity 70%。时间：高度怀疑细菌感染者，采取标本培养后；CRP和PCT有较好的阳性与阴性预测价值，而白细胞计数对确诊严重感染价值较小，对排除严重感染毫无价值。氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶
4、外科大部分是为了预防切口感染；新上市的抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快尽可能缩短抗生素的疗程2、剂量及给药间隔时间是否合适，感染部位药物浓度？Lancet Infect Dis.内科部分是因为病毒感染为了预防合并细菌感影响抗菌药物疗效的局部因素外院胸部示“双肺感染，双侧胸腔积液”而转入我院治疗。T-MIC 6070 才达最高杀菌作用。（Sepsis=SIRS+感染）氧合障碍或需要机械通气起始恰当的广谱抗生素治疗Resp Care 2005,50:965974.种菌混合生长不同；Resp Care 2005,50:965974.9-15 金黄色葡萄球菌 凝固酶阳性 苯唑西
5、林耐药定植定植or感染感染1.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变；与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变；2.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；的危险因素如机械通气时间等；3.先期抗菌药物使用；先期抗菌药物使用；4.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；5.2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。次以上痰培养显示纯培养或优势生长。抗菌药物的合理应用定
6、义抗菌药物的合理应用定义2022-10-149抗感染治疗策略抗感染治疗策略v耐药情况耐药情况v预防性用药预防性用药v重症患者的用药重症患者的用药1，了解人体不同部位的定植菌氧合障碍或需要机械通气CHINET 2011specificity 70%。抗菌药物经验治疗失败时，应考虑（续）：依据：卫办医政发200938号14000元人民币，延长住院时间近20天!2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培养阳性，可能为病原菌。首先要排除污染与定植；Bhat SV Int J Antimicrob Agents 20
7、07所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组织较多的品种。Resp Care 2005,50:965974.0109，入院时查WBC:1.德国每年因为医院感染增加消耗1020亿欧元抗菌药物的组织分布、渗透性给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.CRP的界值20mg/L,PCT的界值30bpm30bpm 氧合障碍或需要机械通气氧合障碍或需要机械通气 低血压低血压 影像学影像学 少尿或需要透析少尿或需要透析脓毒症脓毒症v脓毒症脓毒症(Sepsis)由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程。（Sepsis=SIRS+感染）感染）v重症脓毒症重症脓毒
8、症(severe sepsis)脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。脓毒症伴低血压或低灌注和至少一种器官功能障碍。v脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。如何解读病原检测报告如何解读病原检测报告一些特殊的判别一些特殊的判别v金黄色葡萄球菌：皮肤、骨关节感染多见；可见于鼻窦和金黄色葡萄球菌：皮肤、骨关节感染多见；可见于鼻窦和肺部感染；如果对苯唑西林耐药，可选药物仅有：万古、肺部感染；如果对苯唑西林耐药，可选药物仅有：万古、替考、利奈唑胺（斯沃替考、利奈唑胺（斯沃）和替加环素。）和替加环
9、素。v表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培表皮葡萄球菌：大部为污染，如有植入物、导管等，血培养阳性，可能为病原菌。养阳性，可能为病原菌。v凝固酶阴性的葡萄球菌：要注意污染，如果有导管或人工凝固酶阴性的葡萄球菌：要注意污染，如果有导管或人工植入物，感染可能大。植入物，感染可能大。2，不同细菌在不同标本中的意义不同；14000元人民币，延长住院时间近20天!1、选用的抗菌药物是否恰当？用过“低挡抗生素”效果不好？Pseudomonas;Acinetobacter;新上市的抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快2，不同细菌在不同标本中的意义不同；Resp Care 2
10、005,50:965974.B-内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古产ESBLs细菌感染可供选择的药物皮肤定植菌：表葡，金葡，不动，绿脓和酵母菌全身炎症(SEPSIS)如果感染可能性不大，停用抗生素少要消耗40亿美元为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此等浓度。2012 CHINETCRP阳性似然比：3.2，经验治疗方案必须依据本地区临床细菌学资料和临床治疗经验。1，了解人体不同部位的定植菌耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌both provide specificity of more than 90%bu
11、t a sensitivity of 40-50%,一些特殊的判别一些特殊的判别v如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药(尤其是头尤其是头孢他定孢他定)，要考虑产，要考虑产ESBLESBL的细菌，对所有的细菌，对所有B B内酰胺类内酰胺类都耐药，需要选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药都耐药，需要选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药物。物。临床药师在抗感染治疗中的作用临床药师在抗感染治疗中的作用v抗感染治疗是一个团队的工作（抗感染治疗是一个团队的工作（group work）v团队至少需要包括临床医生、微生物专家、感染团队至少需要包括临床医生、微生物专家、感染病专家和临床药
12、师，甚尔至于还有影像学专家。病专家和临床药师，甚尔至于还有影像学专家。根据药代学、药效学使用抗菌药物根据药代学、药效学使用抗菌药物v药代动力学药代动力学(pharmacokinetics.PK)(pharmacokinetics.PK)是用时间函数是用时间函数来定量描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄来定量描述药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的学科。过程的学科。v药效动力学（药效动力学（pharmcodynamics,PDpharmcodynamics,PD）是研究药物）是研究药物对机体的作用原理和作用规律的，也是药理学中一对机体的作用原理和作用规律的，也是药理学中一门分支学科。门分支
13、学科。v药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量药代学与药效学密切相关，两者是治疗学的定量基础。基础。时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短明显缩短抗菌药物的组织分布、渗透性抗菌药物的组织分布、渗透性2022-10-1438v不同抗菌药物进入人体后以不同浓度分布于各组织不同抗菌药物进入人体后以不同浓度分布于各组织中。所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组中。所以在各敏感抗菌药物中还要选择进入感染组织较多的品种。织较多的品种。v组织药浓度一般与血药浓度呈正相关，一般血药浓组织药浓度一般与血药浓度呈正相关，一般血药浓度为度为MICMIC的的310310倍可在感染组织内达到倍可在感
14、染组织内达到MICMIC以上的抗以上的抗菌素浓度。菌素浓度。v药物进入感染组织的情况，临床上称之谓药物渗透药物进入感染组织的情况，临床上称之谓药物渗透性。感染部位的炎症反应可增加某些抗菌药物的渗性。感染部位的炎症反应可增加某些抗菌药物的渗透性透性抗生素分类抗生素分类v时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：B-B-内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古内酰胺类、林可霉素类、大环内酯类、万古v浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、阿奇霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、阿奇霉素v抗生素后效应：抗生素后效应：抗生素的血清半衰期抗生素的血清半衰期2022-10-1440v青霉素
15、类、头孢菌素类除头孢曲松半衰期为青霉素类、头孢菌素类除头孢曲松半衰期为8 8小时外，其小时外，其余均为余均为0.51.80.51.8小时，因此都应该小时，因此都应该q6h q6h 或或 q8h q8h给药。给药。v大环内酯类半衰期达到大环内酯类半衰期达到4 4小时以上，有抗生素后效应，可小时以上，有抗生素后效应，可以一天一次。以一天一次。v林可、克林半衰期为林可、克林半衰期为2-52-5小时，最好一天二次。小时，最好一天二次。v万古半衰期万古半衰期6 6小时，替考半衰期小时，替考半衰期4545小时，可以一天一次。小时，可以一天一次。早期经验性用药可以“重锤猛击”，明确病原体或病情好转后“降阶梯
16、”；药物选择：卫生部38文.CRP的界值20mg/L,PCT的界值30bpm产ESBLs细菌感染可供选择的药物2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。应该是使用在免疫缺陷的患者。氧合障碍或需要机械通气外科大部分是为了预防切口感染；全身炎症(SEPSIS)诊断思路的调整（实例）Enterobacter ESBLCRP的界值20mg/L,PCT的界值0.2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。1、基础疾病、免疫抑制剂使抗感染能力降低。外院胸部示“双肺感染，双侧胸腔积液”而转入我院治疗。PK/PD parameters影响抗菌药物疗效的局部因素氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶林可、克林半衰期为2-5小时
17、，最好一天二次。Enterococcus faecium;Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism)1，了解人体不同部位的定植菌新上市的抗菌药物，应用几年后即出现耐药菌株，其耐药率上升也相当快2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。（Sepsis=SIRS+感染）为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此等浓度。2012 CHI
18、NET外院胸部示“双肺感染，双侧胸腔积液”而转入我院治疗。1、是何种病原菌，其耐药谱？用过“低挡抗生素”效果不好？2012 CHINET外院胸部示“双肺感染，双侧胸腔积液”而转入我院治疗。1，根据临床诊断、感染部位、年龄、基础疾病和诊治操作等临床资料推测最可能的病原菌耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌“重锤猛击”可以是使用高效广谱抗生素，“降阶梯”是指使用目标性窄谱抗生素；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2，不同细菌在不同标本中的意义不同；万古半衰期6小时，替考半衰期45小时，可以一天一次。2，经验治疗方案必须依据本地区临床细菌学资料和临床治疗经验。德国每
19、年因为医院感染增加消耗1020亿欧元与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变；CRP阳性似然比：3.免疫及蛋白电泳均正常。2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。2次以上痰培养显示纯培养或优势生长。白细胞计数、CRP和PCT对鉴定发热患者严重感染的诊断价值-系统回顾耐药现象不仅见于致病菌，更多的见于条件致病菌为达到较好的杀菌目的，使用氨基糖苷类、喹诺酮类等时应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此等浓度。1，了解人体不同部位的定植菌选择抗生素的品种和决定用药途径、剂量、疗程；如果革兰阴性杆菌对所有三代头孢耐药(尤其是头孢他定)，要考虑产ESBL的细菌，对所有B内酰胺类都耐药，需要选用碳氢霉系列，或含酶抑制剂的药物。Resp Care 2005,50:965974.实验室检查实验室检查v 0.8109，30.2，121，47 109，尿常规正常。11.2，56.17。免疫及蛋白电泳均正常。肺炎支原体抗体IgG阳性，痰普通细菌培养阴性，次痰找阴性，阴性，次痰找真菌阴性。血肿瘤指标、甲功全套均在正常范围，胸水、痰找瘤细胞阴性。自身免疫指标包括抗核抗体（）、阴性。动脉血气分析（面罩吸氧4）：7.51，49，30。骨髓检查示粒缺。
