1、抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析2抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析3Key Word：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一经验性治疗与靶向治疗的结合和统一抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析4优化优化治疗治疗病原体病原体覆盖覆盖正确的剂正确的剂量量(PK/PD)及时初及时初始治疗始治疗正确的正确的途径途径提高生提高生存率存率影响初始治疗的因素影响初始治疗的因素Eur Respir Rev 2007;16:33降阶梯降阶梯+=抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析5抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析6Houck PM et al.A
2、rch Intern Med 2004;164:637-44抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析7Time of initial antibioticMeehan et.al.,JAMA 1997;278:2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析8020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-LermaLuna020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-LermaLuna抗生素经验性治疗与目标治
3、疗结合的临床解析9Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当0305010机械通气时间机械通气时间2040ICU住院时间住院时间总住院时间总住院时间抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析1038%38%71%71%91%91%70%70%0%20%40%60%80%100%死死亡亡率率AdequateInadequate死亡率死亡率 pre-BAL死亡率死亡率 post-BALp0.01p0.01Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解
4、析110.0011.09-1.181.13APACHE II score(1-point increment)0.00441.8-5.73.2Underlying malignancy0.0014.5-13.17.68IDAATP值值95%CIAdjusted odds ratioVariablesIndependent predictors for hospital MortalityIregui M et al.Chest 2002;122:262抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析12延误起始不治疗的原因延误起始不治疗的原因 未能认识重症感染和及时治疗的极端重要性；未能认识重症感染和
5、及时治疗的极端重要性；未能认识和评估细菌耐药；未能认识和评估细菌耐药；未给于抗生素静脉应用即转入病房未给于抗生素静脉应用即转入病房;未能即时启动医嘱未能即时启动医嘱;未能执行未能执行“多药方案多药方案”同时给药同时给药(单路输注单路输注);管理管理/后勤的延误后勤的延误(护理护理/药房药房/工勤人员工勤人员).Sepsis hand book 2007,p.124抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析13铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析14
6、AJRCCM 2005;171:388-416抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析1530天死亡率P0.03Lodise Jr.TP,et al.AAC 2007;51:3510-15100100个个铜绿假铜绿假单胞菌感染菌单胞菌感染菌血症病人血症病人抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析16抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析17抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析18Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌抗生素经验性治疗
7、与目标治疗结合的临床解析19Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385与后来分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析20Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析212项：加入抗项：加入抗MRSA经验性治疗经验性治疗CID 2006;42:1764-71抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析22*中华结核和
8、呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期 chin J Tuberc Respir Dis,October 2006,Vol 29,No.10抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析23Sepsis hand book 2007,p.123抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析24经验性治疗如何转为目标治疗经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物微生物检测真阴检测真阴性性 停停药药 治治疗疗反反应应很好很好 短程治疗短程治疗 其他其他参参考指考指标标 CPIS CPIS PCT PCT抗生素经验性治疗与目标治
9、疗结合的临床解析25抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析26Suspected VAPMRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Cilinical Response?Longer course if delayed response or NF GNRShorter course if good response and non-NF GNRNarrow antimicrobial coverage based on cul
10、ture/susceptibilityDiscontinue antimicrobial if culture negativeFig。1。Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析27Figure：Duration of antibio
11、tic therapy according to CPISEUR RESPIR REV2007;16:43抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析29Burkhardt O,et al.Eur Respir J.2010;epublished ahead of print,Feb 25.Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析30l限制无指征使用限制无指征使用l有指征者使用更理想有指征者使用更理想-优化优化
12、(optimization)改善疗效改善疗效节约费用节约费用防止和减少耐药防止和减少耐药抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析31 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的的发展是不现实的”(”(Davey PG)。但是没有但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。政策的制定和执行。O Grady et al.李继光主译李继光主译 辽宁教育出版社辽宁教育出版社1999,124抗生素经验性治疗与目标
13、治疗结合的临床解析32抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析33抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析34 抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）第一目标第一目标:改变治疗实践改变治疗实践 第二目标第二目标:较少费用、提高处方质量、限制耐药等较少费用、提高处方质量、限制耐药等 Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远等认为最容易犯的错误是好高骛远 研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。防止急功近利。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析35抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析36Burnie J et al.Clin Infect Dis 2000;31:684-9抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析37抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析38抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析39抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析40抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析41抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析42
