摄食吞咽障碍的评定和治疗培训课件.ppt

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1、摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽食物必须通过3个“门”3个“房间”3个“门”:口唇、咽喉入口处、食管入口处 3个“房间”:口腔、咽喉、食管 食物只有顺利地通过这3个门及3个房间,才能完成正常的吞咽动作。2摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤:(1)食物的认识(2)食物向口腔内的输送(第1个门 第1个房间)(3)咀嚼与食团的形成(第1个房间)(4)将食团输送到咽喉部(第1个房间 第2个门):口腔期(5)通过咽喉部向食管部输送:吞咽反射(第2个门 第2个房间 第3个门):咽喉相(6)通过食管(第3个房间):食管相3摄食吞咽障碍的

2、评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 两个窗户 分别为与鼻腔相通及与气管相同的入口 将食团移送至舌根部及咽喉部时 (第1个房间 第2个房间)第2个门开放 第1个窗户关闭 食团由咽喉部向食管部输送时 (第2个房间 第3个房间)第2个门关闭 两个窗户均关闭 第3个门开放 4摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽与呼吸的关系 二者均与延髓中枢有密切的关系 吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成 吞咽的瞬间呼吸停止 吞咽完成后为呼气相5摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽反射时的三个条件 (食物通过3个门进入第3个房间)1)喉头上举 2)气道关闭 3)食道开放6摄食吞咽障

3、碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽完成后三个条件 (食物在第3个房间内)1)喉头下降 2)气道开放 3)食道关闭7摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽功能的发生机制 误咽的三种方式 1)吞咽反射前误咽 2)吞咽反射时误咽 3)吞咽反射后误咽 8摄食吞咽障碍的评定和治疗引发摄食-吞咽障碍的病因 除了器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍外还存在心理因素的原因 神经性厌食 痴呆、厌食 抑郁症 心身疾病等9摄食吞咽障碍的评定和治疗引发摄食-吞咽障碍的病态分类1.形态异常 先天性:口唇、腭裂的障碍 后天性:牙齿对合不好、咽喉、食管部的障碍2.中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常 发育障碍:脑瘫、精神发育迟

4、缓等 后天的障碍:脑血管障碍、痴呆、帕金森病、肌营养不良、脑外伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等3.其他:老化、废用综合征等10摄食吞咽障碍的评定和治疗 吞咽障碍的诊断 如患者存在流口水、构音障碍、湿性罗音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用、伴有神经病学检查异常即可诊断吞咽障碍11摄食吞咽障碍的评定和治疗 吞咽障碍的临床症状 1、吃饭时出现呛咳 2、喉头上举的延迟 3、声音嘶哑 4、痰的性状及量的变化 5、进食内容的变化 6、进食时间延长 7、进食感到疲劳 8、咽喉部异常感12摄食吞咽障碍的评定和治疗临床观察重点进食时是否噎咳嗽:进食中,饭后,夜间痰:形状,量,色咽喉异物感,食物残

5、留感吞咽困难感声:饭后嘎声,有无湿性嘎声食欲低下饮食内容的变化 进食时间延长,进食方式变化进食自觉疲劳口腔内不清洁13摄食吞咽障碍的评定和治疗 吞咽障碍的诊断 吞咽障碍是脑血管病常见的症状之一,可分为真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至,其康复治疗给予后不同,必须与与鉴别14摄食吞咽障碍的评定和治疗 评定的目的 诊断:是否存在摄食-吞咽障碍 摄食-吞咽障碍的程度/类型 危险管理 预后预测 制定训练方法及确定进食方式15摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍的评定 摄食前的评定 首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能。(1)基础疾病的把握及发生经过:对进行性和非进行性基础

6、及并采取的康复手段有所不同,要在确认基础疾病的基础上,分析病态特征,把握发病后经过。(2)全身状态:注意有无发烧、脱水,有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题,确认患者是否属于适合摄食状态16摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍的评定 摄食前的评定 (3)意识水平:对患者意识状态进行评定,确认患者的意识水平是否可进行清醒进食,是否随着时间变化。(4)高级脑功能:检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。(5)摄食-吞咽功能 口腔功能的观察:仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬,吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、

7、口腔内知觉、味觉等 17摄食吞咽障碍的评定和治疗 摄食-吞咽障碍的评定摄食-吞咽功能 摄食-吞咽功能的检查:饮水测试 反复唾液吞咽测试(RSST)颈部听诊 颈部触诊 18摄食吞咽障碍的评定和治疗 反复唾液吞咽测试(RSST)RSST 是一边触摸喉头隆起,一边反复空吞咽三次,观察吞咽运动时候头上提情况。19摄食吞咽障碍的评定和治疗反复唾液吞咽测试(RSST)方法:1、被检查者原则上应采取坐位,但是如不能采取坐位,半坐位也行。2、检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结及舌骨随着吞咽运动,越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥不能吞咽时,可

8、用1毫升水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽0-1次,说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具,且在短时间内完成,即经济又安全。20摄食吞咽障碍的评定和治疗饮水测试 让患者在坐位状态下,饮30ml常温水,观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完,无呛咳、停顿(5秒以内)2、分2次饮完,但无呛咳、停顿 3、能1次饮完,但有呛咳 4、尽管分2次饮完,但有呛咳 5、有呛咳,全部饮完有困难21摄食吞咽障碍的评定和治疗饮水测试评估标准正常范围:1次饮完,在5秒以内可疑:1次饮完,在5秒以上或分2次饮完异常:上述3-5项22摄食吞咽障碍的评定和治疗 颈部听诊法 1、在听诊前尽可能让患者咳出口腔内或咽喉内的唾液或

9、痰(必要使用吸引器)。2、根据患者的吞咽能力,吞咽1-5ml的水。3、把听诊器放于颈部,听取吞咽音。4、吞咽后,让患者呼气,听取呼气音。23摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食过程评定 先行期:意识状态,又无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期:开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落,舌部运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋转)、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期:吞送(量、方式、所需时间)、口腔内残留。咽部期:喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。食管期:胸口憋闷、吞入食物逆流。24摄食吞咽障碍的评定和治疗辅助检查(1)VE(videoendoscopy)评定法 VE评定法纪电

10、视内窥镜检查法,是通过软性内窥镜进行检查,同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。此方法也可用于有意识障碍的急性期患者,且检查场所不受限制,可在门诊也可在ICU病房,可重复数次反复进行。(2)VF电视荧光镜检查(videofluorognaphy)评定法 VF评定法是使用X线透视装置,让其吞咽被造影剂观察其从口腔到咽喉、食道移动情况,其评估内容如下表:25摄食吞咽障碍的评定和治疗 VF检查观察内容1、口腔期状况(1)口腔内保留(口舌闭合、造影剂箱咽喉部非随意流动)(2)食块状形成(在舌中央部形成)2、造影剂从口腔向咽喉部输送(1)口腔内的异常滞留(2)颈部异常运动(3)向鼻腔内逆

11、流3、观察咽喉(1)有无咽反射(2)向咽喉上方、前方移动(3)通过咽喉部的时间26摄食吞咽障碍的评定和治疗 VF检查观察内容4、有无流入气管内(1)吞咽前期型(2)吞咽期型(3)吞咽后期型(4)混合型5、咽喉-食道是否有残留物(1)梨状窝、喉内造影剂贮留(2)轮状咽喉肌松弛不全6、食道状况 此方法当口腔期及咽喉期有问题时,是一种最确切的方法,但是由于患者的觉醒程度或疲劳程度不同,检查结果也有差别,检查的重复性及可靠性也有争议。对于重症及急性期的患者,此方法不能施行。27摄食吞咽障碍的评定和治疗 摄食-吞咽障碍重症度的判定无误咽7正常范围没有问题,没有必要训练6怪度问题直接、间接训练。同时调整食

12、物形态。5口腔问题问题主要为准备期或口腔期,可直接、间接训练。同时调整食物形态及进食方法存 在 误咽4机会误咽存在误咽,但如果注意一口量及调整进食姿势等。可预防水分误咽。直接、间接训练。3水分误咽即使注意也不能预防水分误咽。但注意调整食物形态及进食姿势等,可预防食物误咽。直接、间接训练2食物误咽即使调整食物形态,也不能预防食物误咽。经管营养法为主。以间接训练法为主。1唾液误咽即使唾液也经常午宴。持续经管营养法。常常发生误咽性肺炎。保持口腔清洁重要。直接训练困难。28摄食吞咽障碍的评定和治疗 吞咽障碍治疗的顺序 有进食困难时,应即行间歇口腔食道经管营养法(OE法)这既是一种进食的代偿手段,又是一

13、种治疗吞咽障碍的方法。由于自己有吞咽管子的动作,具有改善机能障碍的作用,因此也是改善机能障碍水平的方法之一。鼻饲不宜长期使用,因为管子存在于咽喉部,可引起咽反射减弱,反而对吞咽机能改善其不利影响。29摄食吞咽障碍的评定和治疗替代营养法1、末梢静脉营养法2、中心静脉营养法:适用于高张液的输入3、经鼻经管营养法4、间歇口腔食道经管营养法(OE)5、胃造瘘营养法30摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽康复的目标设定 全部经口营养摄取 经口营养为主+非经口营养为辅 非经口营养为主+经口营养为辅 全部为非经口营养31摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍的治疗 康复训练 1)基础训练(间接训练)2)摄食训

14、练(直接训练)外科手术治疗 1)误咽机能改善手术 2)误咽防止手术 药物治疗(目前不明?)32摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍康复训练 间接训练(基础训练):不用食物、针对功能障碍的训练 直接训练(摄食训练):使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。33摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍康复训练 间接训练(基础训练)1)摄食-吞咽器官(口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等)的训练2)发声、构音训练3)诱发吞咽反射训练4)吞咽模式训练5)呼吸强化及排痰训练6)颈部及体干的平衡训练等等34摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍康复训练 间接训练(基础训练)1)口腔周围肌肉的

15、运动训练 (1)口唇张合 他动运动:训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后,自动运动变为可能。自动运动:让患者面对镜子,独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一策会被拉至健康一侧,患者可用自己的手保持正常位置。35摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 1)口腔周围肌肉的运动训练 (1)口唇张合 抗阻力运动:让患者闭拢口唇,训练师从外部加以对抗力,迫使口唇张开,这样有助于增强肌力。另一种抗阻力运动:让患者口含压舌板,训练师往外拔,患者尽量使之不被拔出,以此来训练口唇闭锁。36摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 1)口腔周围肌肉的运动训练 (2)下颌开合 当肌肉高度紧张,咬

16、反射残留时,可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法,使咬肌放松。当咬肌肌紧张低下时,可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉。37摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 1)口腔周围肌肉的运动训练 (3)舌部运动 舌伸展不充分时,用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉,然后让患者往后收缩舌部,使舌部前后运动。拉出动作有困难时,用茶匙凸面压迫舌背使舌平展,可使舌一点点向外伸出。舌尖运动不良时,边用茶匙凹面压迫舌部侧前方,边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后,进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。38摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 3

17、)寒冷此激法 (1)吞咽反射减弱或消失时 方法:用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心,包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围(上下、前后)、长时间的碰触刺激部位,并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替,最好在上、下午各进行20-30次左右。当已开始经口腔摄食时,进食前以冷却刺激进行口腔内清洁,既能提高食块知觉敏感度,又能通过刺激,提高对摄食-吞咽的注意力,从而减少误咽。40摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 3)寒冷刺激法 (2)流涎对策 方法:颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧,直至皮肤稍稍发红。41摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练

18、 4)发声、构音训练 吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同,但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。以单音节、词语、句子进行构音检查,检查构音错误,分析障碍特征,在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上,有计划、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。42摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 4)发声、构音训练 1)练习发元音,并且尽可能拉长时间。2)把吸管放入装有水的杯子里,练习吹泡。3)练习吹蜡烛。上述训练除可改善声带运动机能、鼻咽腔闭锁机能外,还可以改善呼吸机能。43摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 5)呼吸训练 正常吞咽在吞咽时,呼吸停止,而吞咽障碍患

19、者有时会在吞咽时吸气,引起误咽。另外,有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱,无法完全咳出误咽物。44摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 5)呼吸训练 腹式呼吸:患者卧位屈膝,治疗者两手分别置于患者的上腹部和胸部,让患者以鼻吸气、以口呼气,呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向,患者以此状态吸气。单独练习时,可在腹部放上1-2公斤的沙袋,体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部比较凹陷的感觉。缩口呼气:缩紧口部是肺内压力增大,有助于增大一次换气量,减少呼吸次数和每分钟换气量。这种方法能调节呼吸节奏、延长呼气时间,使呼气平稳。45摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练6)用力法(P

20、ushing exercise)是一种强化声门闭锁的方法。当上肢着力、胸廓固定时,两侧声带会有力接触,用力法正是利用这一现象。具体方法:按住墙壁或桌子,或两手在胸前交叉用力推压(pulling)。通过用力法练习“憋气”动作,即能强化声门闭锁。46摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练7)咳嗽训练 咳嗽起咳出误咽食物的作用,吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。47摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练8)吞咽模式训练 通常情况下,呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识的停止之后再呼气。但摄食-吞咽障碍的患者中,不少人不能正确掌握呼吸和

21、吞咽的时机以致误咽,因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。具体方法:(1)从鼻腔深吸一口气,然后完全屏住呼吸。(2)空吞咽,也可以在确认口腔内卫生后用少量水来 进行。(3)吞咽后立即咳嗽48摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 其他 低中频率通电疗法:为了维持或增强吞咽相关肌肉,经过皮肤进行电刺激。肌电生物反馈:在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动,使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。其目的是:改善喉头上举力及咬肌和口轮匝肌等表面肌肉咀嚼时的运动。49摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 直接训练法 直接训练法以安全管理和口腔卫生为基础,随着间接训练带来的功能改善,以阶梯式推进,是一

22、种综合性训练。1、口唇闭锁不全1)把食物送入口腔,用手辅助口唇闭合。2)改进餐具。3)体位改变:躯干后屈、颈部前屈、并从正常一侧纳食。50摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 直接训练法 2、舌部运动障碍1)在食物形态上想办法。2)体位变换:躯干后屈,颈部前屈3)从正常一侧纳食。4)把食物置于舌后部。51摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 食物形态的选择:柔软,密度及性状均一。有适当的粘度,不易松散。通过口腔和咽部时容易变形。不易粘在粘膜上。52摄食吞咽障碍的评定和治疗摄食-吞咽障碍训练 选用餐具:观察使用情况,尽量选用适宜、得心应手的餐具,有助于顺利摄食。一口量:一口进食过多或过少都会导致不良后果。定速:指导患者及护理人员调整进食速度,使患者以合适的速度摄食、咀嚼、吞咽。53摄食吞咽障碍的评定和治疗

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