1、赵晓燕顽固性高血压的治疗如何进一步评估及治疗此患者？如何进一步评估及治疗此患者？什么是顽固性高血压？在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（或顽固性高血压）。在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少的至少3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压
2、控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。压）。顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一种利尿剂）后，血压不能达标者。种利尿剂）后，血压不能达标者。JNC 7 心脏协会高血压研究专业教育委员会于心脏协会高血压研究专业教育委员会于 年年4 4月发月发布：布：顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议 顽固性高血压（顽固性高血压（Resistant HypertensionResistant Hypertension），也称为），也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。难治性高血压。是高血压领域常
3、见的重要问题。定义：使用包括一种利尿剂在内的定义：使用包括一种利尿剂在内的3 3种不同种类抗高种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。经综合治疗：经综合治疗：u改善生活方式改善生活方式u至少至少3 种抗高血压药种抗高血压药 包括利尿剂在内包括利尿剂在内 合理搭配合理搭配 足量足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。血压（或顽固性高血压）。顽固性高血压的确切患病率尚不知晓顽固性高血压的确切患病率尚不知晓 部分临床试验提示顽固性高血压患病率约部分
4、临床试验提示顽固性高血压患病率约20%20%30%30%患者特征：收缩压持续升高u血压控制不达标常见于收缩压持续升高uFramingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。uALLHAT研究：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。顽固性高血压常伴有的特征是：顽固性高血压常伴有的特征是：老年人老年人 较高的基线血压较高的基线血压 肥胖肥胖 高盐饮食高盐饮食顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚顽固性高血压常见于：黑人女性 东南部人群 人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起顽固性高血压诊治流程图顽固性高血压的原因继发性高血压明确治疗抵抗的原因（包括
5、继发性高血压）AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议糖尿病 糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。入选20例高血压合并2型糖尿病并糖尿病肾病的患者利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%）。老年患者是否已排除假性高血压？高血压合并的疾病谱变化，尤
6、其是合并代谢危险因素的增多，使顽固性高血压病情更为复杂长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起N Engl J Med 2006;355:385-92顽固性高血压概念的扩展 治疗依从性差治疗依从性差 调整生活方式失败调整生活方式失败u 体重增加体重增加u 重度饮酒重度饮酒 继续应用升压药物：甘草继续应用升压药物：甘草,可卡因，可卡因，糖皮质激素，糖皮质激素，NSAIDS等等 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 未发现的继发性原因未发现的继发性原因 不可逆转或难以逆转的器官损害不可逆转或难以逆转的器官损害容
7、量负荷过重容量负荷过重:u利尿剂治疗不足利尿剂治疗不足u进展性肾功能不全进展性肾功能不全u钠盐摄入过多钠盐摄入过多u醛固酮增多醛固酮增多 假性顽固性高血压假性顽固性高血压:u 单纯诊室性单纯诊室性(白大衣白大衣)高血压高血压u 病人上臂较粗时，袖带不合适病人上臂较粗时，袖带不合适 假性高血压假性高血压顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因遗传性遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。挥作用，但其作用是有限的。假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治疗依从性差：有前瞻性
8、研究表明，新诊断的高血压510年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%30%。生活方式因素：生活方式因素：肥胖；肥胖；高盐饮食；高盐饮食；长期饮酒过量：调查表明每周饮酒长期饮酒过量：调查表明每周饮酒3030个个标准酒单位，高血压危险增加标准酒单位，高血压危险增加1%1%14%14%；药物相关原因：使用了升高血压的药物：药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘
9、草）等。草）等。高血压患者中，高血压患者中，95%是原发性高血压是原发性高血压 5%是继发性高血压是继发性高血压在这在这5%的继发性高血压患者中：的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉原发性醛固酮增多症（原醛）原发性醛固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽，在顽固性高血压中原醛约占固性高血压中原醛约占20%。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%0.6%。阵发性血压升高是典型的临床表现。
10、阵发性血压升高是典型的临床表现。库欣综合征库欣综合征 库欣综合征中库欣综合征中70%90%患者有高血压。患者有高血压。肾动脉狭窄肾动脉狭窄心导管检查，心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞动脉狭窄（阻塞70%）。）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。老年人如此。50岁的继发性高血压中，岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。为肾动脉狭窄。肾动脉狭窄的原因：肾动脉狭窄的原因：动脉粥样硬化动脉粥样硬化多发性大动脉炎多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症肾动脉肌纤维增生症 前者多见于老年人，后二
11、者常见于青年人，前者多见于老年人，后二者常见于青年人，尤其是女性尤其是女性。人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起）。肾脏病肾脏病 NHANES NHANES分析分析16 58916 589人资料中，血肌人资料中，血肌酐高于酐高于1.6 mg/dl1.6 mg/dl者占者占3%3%，估计，估计 有有560560万万肾病患者。尽管用了肾病患者。尽管用了3 3种降压药，但血压种降压药，但血压130/80 mm Hg135/85 mm Hg被认为是高血压。被认为是高血压。l体格检查：特别注意是否有心脏扩大、腹
12、部杂音、体格检查：特别注意是否有心脏扩大、腹部杂音、周围血管搏动异常和眼底改变周围血管搏动异常和眼底改变l尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿l血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂l心电图心电图N Engl J Med 2006;355:385-92l 超声心动图超声心动图l 考虑进行继发性高血压的相关检查考虑进行继发性高血压的相关检查N Engl J Med 2006;355:385-92其它危险因素、其它危险因素、靶器官损害或靶器官损害或相关疾病相关疾病正常正常SBP 120-129 or DBP 80-84正常高值正
13、常高值SBP 130-139 or DBP 85-891级高血压级高血压SBP 140-159 or DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-179 or DBP 100-1093级高血压级高血压SBP 180 or DBP 110无其它无其它危险因素危险因素 平均危险平均危险 平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个个危险因素危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危很高危很高危3 个危险因个危险因素、代谢综合素、代谢综合征或糖尿病征或糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危很高危很高危确诊的心血管确诊的心血管疾病或肾病疾病或肾病很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很
14、高危很高危很高危N Engl J Med 2006;355:385-92经治后血压经治后血压140/90 mmHg，或糖尿病、肾病患者，或糖尿病、肾病患者 130/80？是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？老年患者是否已排除假性高血压？老年患者是否已排除假性高血压？是否可能为诊室高血压？是否可能为诊室高血压？否否患者依从性好吗？患者依从性好吗？是否有其它合并用药干扰？是否有其它合并用药干扰？是是是是检查家庭、工作场所的血压检查家庭、工作场所的血压或者动态血压监测或者动态血压监测否否注意药物副作用、治疗费用，注意药物副作用、治疗费用，患者文化程
15、度、语言问题、患者文化程度、语言问题、教育问题教育问题是是减量或停用干扰药物；或将减量或停用干扰药物；或将目前降压药物加至最大剂量目前降压药物加至最大剂量N Engl J Med 2006;355:385-92患者是否肥胖或患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？诊断为代谢综合征？否否是否为继发性高血压？是否为继发性高血压？进一步优化和强化进一步优化和强化药物治疗方案药物治疗方案否否是是建议饮食治疗建议饮食治疗和有氧运动和有氧运动是是诊治继发性病因诊治继发性病因:肾实质疾病肾实质疾病肾血管疾病肾血管疾病醛固酮增多症醛固酮增多症甲状腺疾病甲状腺疾病柯兴氏综合征柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主动脉狭窄主
16、动脉狭窄睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停否否 改善依从性改善依从性 非药物治疗非药物治疗 a a：减轻体重，：减轻体重，b b：增加体力活动，：增加体力活动，c c：高纤维低脂饮食，：高纤维低脂饮食，d d：限制钠盐摄入。：限制钠盐摄入。继发性高血压的治疗继发性高血压的治疗 a a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力 可改善可改善血压控制；血压控制；b b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1 1年后再年后再狭窄率狭窄率20%20%。Optimization of Drug Therapy for Resistan
17、t Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药：如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药：严格限制钠盐摄入严格限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂根据患者肾功能调整利尿剂血肌酐血肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl：噻嗪类：噻嗪类利尿剂利尿剂血肌酐血肌酐1.5 mg/dl1.5 mg/dl：袢利尿剂：袢利尿剂如血压依然得不到控制，则可加用另一类的一种药物如血压依然得不到控制，则可加用另一类的一种药物以获得全面的降压效果，如：以获得全面的降压效果，如：血管扩张剂血管扩张剂 (ACEI,ARBs,(ACEI,ARB
18、s,和二氢吡啶类钙拮抗剂和二氢吡啶类钙拮抗剂)、降低心率的药物降低心率的药物(-(-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米氮卓酮或维拉帕米)。Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.N Engl J Med 2006;355:385-92如血压仍未得到控制如血压仍未得到控制联合应用联合应用-和和-阻滞剂阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔卡维地洛、拉贝洛尔)联合应用两类钙拮抗剂联合应用两类钙拮抗剂(硫氮卓酮或维拉帕米与二氢硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用吡啶类联用)联合应用联合应用ACEI
19、和和ARB，但须注意监测血钾和血肌酐，但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定贴片使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔(与与-阻阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留)进一步的治疗进一步的治疗定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。SBP 120-129 or DBP 80-84坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。顽固性高血压诊治流程图氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。
20、定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。SBP 140-159 or DBP 90-99交感神经兴奋剂，如可卡因；实验室检查：血钾，血肌酐106mol/L；但近年来，关于安体舒通的降压作用有了更多证据。阵发性血压升高是典型的临床表现。血生化分析：肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂联合应用两类钙拮抗剂(硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)交感神经兴奋剂，如可卡因；动脉造影：正常右肾动脉CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007：449有无下列情况？有无下列情况？容量过度容量过度(水肿、颈静脉怒张、罗音水肿、颈静脉
21、怒张、罗音)儿茶酚胺过量儿茶酚胺过量(心率心率 84次次/分分)全身血管阻力增高全身血管阻力增高(心率心率 84次次/分，无水肿分，无水肿)速尿或噻嗪类速尿或噻嗪类或二者联用或二者联用加用或加量加用或加量-阻滞剂阻滞剂ACEI或或 ARBs或其它血或其它血管扩张药物管扩张药物加用安体舒通加用安体舒通(如血钾如血钾4mmol/L或有蛋白或有蛋白尿或收缩性心力衰竭尿或收缩性心力衰竭)如不能使用如不能使用-阻滞剂，阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂类钙拮抗剂顽固性高血压的推荐药物治疗顽固性高血压的推荐药物治疗abcdabcda a：停用升压药。：停用升压药。b b：利尿剂：利
22、尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议顽固性高血压的推荐药物治疗顽固性高血压的推荐药物治疗abcdabcdc c：联合治疗：联合治疗：l单用单用ACEI/
23、ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中受体阻滞剂或中枢枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂l推荐使用推荐使用2 2种药物的固定复方制剂。种药物的固定复方制剂。ACEI/ARBACEI/ARB、钙离子拮抗剂与利、钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好尿剂是有效的组合，且耐受性好l3 3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需常需3 3种以上药联合治疗种以上药联合治疗l螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好
24、的。螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。lARBARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEIACEI可更好地控制血压可更好地控制血压顽固性高血压的推荐药物治疗顽固性高血压的推荐药物治疗abcdabcdd d：盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。安体舒通安体舒通 CCB安体舒通安体舒通Spironolactone as an add-on therapy Am J Hypertens,2006（一）安体舒通
25、加入原降压方（一）安体舒通加入原降压方案 后，血 压 降 低 了（从案 后，血 压 降 低 了（从16527/9415降至降至14225/819mmHg），而加用其它药物者），而加用其它药物者血压仅降低了（从血压仅降低了（从16024/9112降降至至15220/85 11mmHg(P0.05)。血钾血钾4mmol/L的患者血压下降更为的患者血压下降更为明显。明显。（二）（二）Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension药物治疗：安体舒通安体舒通Effect of Spiro
26、nolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension安体舒通安体舒通Beneficial Effects of Adding Spironolactone to Recommended Antihypertensive Treatment in Diabetic Nephropathy.安体舒通安体舒通（三）（三）从从“老年高血压老年高血压的诊断与治疗的诊断与治疗 中国专家共识中国专家共识要点要点”看看C C BC C B可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：利尿药利尿药
27、 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂受体阻滞剂其中，老年人使用其中，老年人使用和和降压疗效降压疗效好、副作用较少。好、副作用较少。长效长效CCB的副作用较少，对代谢无不良的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵胰岛素抵抗的高血压患者。抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他其他4类基本降压药物均可联合使用。类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的推荐长效、血管选择性较高的CCB作为作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。老年高血压患者降压治疗的基本药物。
