1、晕厥的诊断思路与治疗策略北京大学人民医院郭继鸿第一部分第一部分晕厥的发生率及其影响晕厥的发生率及其影响 岁人群*晕厥是一种常见的严重疾病晕厥是一种常见的严重疾病*年随访,.,;:.晕厥的重要性晕厥的重要性 美国每年新发晕厥万例 万例反复发作晕厥 万例反复发作、原因不明 原因明确原因明确:不常发作、原因不明不常发作、原因不明:,.,.,.,.,;.,.,.,.,.晕厥的死亡率较高晕厥的死亡率较高0%5%10%15%20%25%Syncope MortalityOverallDue to Cardiac Causes晕厥严重影响生活质量晕厥严重影响生活质量0%20%40%60%80%100%焦虑抑
2、郁日常活动改变限制驾驶改换工作 患者百分数晕厥的病因晕厥的病因*.,第二部分第二部分晕厥的诊断思路晕厥的诊断思路初步评估初步评估 详尽的病史 体格检查 导联和小时动态心电图 超声心动图颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 方法：先左后右，秒（非阻断）结果判断：秒以上停搏和或收缩压下降 以上，伴症状，称为 ()禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，月以内心肌梗死 风险：直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验直立倾斜试验,脑电图脑电图有助于除外癫痫两次发作之间脑电图不正常提示癫痫事事件件捕捕捉捉仪仪.植入性植入性植入性植入性心脏电生理检查心脏电生理检查 对于器质性心脏病患者更有用 心脏病患者.非心
3、脏病患者 有助于检出心律失常性晕厥,.;:.晕厥的诊断思路晕厥的诊断思路 :.,():.,:.,.第三部分第三部分神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥 颈动脉窦综合征 特定情形晕厥 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥 吞咽性晕厥 排便性晕厥 抽血时晕厥.神经介导性晕厥的机制神经介导性晕厥的机制大脑皮层大脑皮层血管床血管床心动过缓心动过缓/低血压低血压Baro-receptors 迷走迷走(+)交感交感(+)心率心率 房室传导房室传导_ 血管扩张血管扩张,.:,.,.,.,:,血管迷走性晕厥的发生率血管迷走性晕厥的发生率 发生率：(平均)患者特点：比颈动脉窦综合征患者年轻
4、 多伴面色苍白、恶心、出汗、心悸,一例自然发生的血管迷走性晕厥一例自然发生的血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥的治疗策略血管迷走性晕厥的治疗策略尚存在争议一般治疗患者教育、使其放心、指导措施增加液体、食盐摄入倾斜脱敏训练弹力长统袜药物治疗起搏治疗 血管迷走性晕厥的药物治疗血管迷走性晕厥的药物治疗 受体阻滞剂 双异丙吡胺()选择性羟色胺再吸收抑制剂()血管收缩剂：甲氧胺福林()甲氧胺福林治疗血管迷走性晕厥甲氧胺福林治疗血管迷走性晕厥 .,.,.Monthsp 0.001Symptom Free Interval180160140120100806040200100806040200FluidMidod
5、rine起搏治疗血管迷走性晕厥的现状起搏治疗血管迷走性晕厥的现状循证医学研究表明起搏治疗有效 ,.;:.频率骤降检测频率骤降检测 ,.;:.研究设计 例患者随机分组 例植入带频率骤降功能的起搏器 例不植入起搏器 入选标准 次晕厥事件 直立倾斜试验（）相对心动过缓：基础心率次分 静点异丙肾心率心率仍次，最后一次发作在入组时半年以内 直立倾斜试验（）年龄 岁，或 年内晕厥 次 直立倾斜试验（）伴相对性心动过缓,.;.结结 果果起搏器组起搏器组()药物组药物组()发生晕厥的患者数()()距第次晕厥发作的时间(天)*,.;.,.;.时间（天）时间（天）药物组药物组起搏器组起搏器组无晕厥发作患者的百分数
6、无晕厥发作患者的百分数:研究设计 例患者均植入起搏器，随机分组 例频率骤降功能打开(起搏模式)例频率骤降功能关闭(起搏模式)入选标准 既往晕厥发作 次，或年内 次，或半年内 次 直立倾斜试验（）.,.:结结 果果组组()组组()发生晕厥的患者数()()相对风险降低*.,.().,.:累累积积晕晕厥厥风风险险()颈动脉窦综合征的起搏治疗颈动脉窦综合征的起搏治疗 研究研究 ()(),;.频率骤降随机晕 厥对照组起搏组晕厥患者百分数总晕厥事件随访时间（月）结果结果 ;,;.外伤对照组 起搏组 无外伤患者总外伤事件骨折软组织损伤 结果结果 ,;.颈动脉窦综合征的起搏治疗颈动脉窦综合征的起搏治疗.,.;
7、0%25%50%75%No PacingPacing复发率类适应证:心脏抑制型混合型优于随访时间：个月第四部分第四部分心原性晕厥心原性晕厥引致晕厥的常见器质性心脏病引致晕厥的常见器质性心脏病 急性心肌梗死 肥厚型梗阻性心肌病 急性主动脉夹层 急性心包填塞 肺动脉栓塞肺动脉高压 瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄 左房粘液瘤引致晕厥的常见心律失常引致晕厥的常见心律失常 心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞 急性高度或完全性房室阻滞 心动过速 心房颤(扑)动伴快速心室反应：如预激伴房颤或心房扑动：下传 阵发性室上性或室性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动颤动反复晕厥患者的心律分布反复晕厥患者的心律分布,.;:起搏器心动过速晕厥的治疗心动过速晕厥的治疗 房性快速心律失常：导管射频消融：导管射频消融 心房颤动：药物起搏消融 心房扑动：导管射频消融药物 室性快速心律失常 室速：药物 室颤：谢谢！谢谢！
