1、治疗性文献的评价原则一、随机对照试验对评价防治一、随机对照试验对评价防治措施有效性的作用措施有效性的作用n随机对照试验是评价干预措施是否有效随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否利大于弊的、是否利大于弊的“金标准金标准”。n随机对照试验的价值因其设计特点所决随机对照试验的价值因其设计特点所决定。定。4n随机对照试验的诞生是改变我们建立诊随机对照试验的诞生是改变我们建立诊断、预后和治疗的临床工作的基础。断、预后和治疗的临床工作的基础。(Sackett)5.n证据的强度证据的强度A A级级1a:RCTs1a:RCTs的系统综述的系统综述1b:1b:单项单项RCT(95%CIRCT(95%CI较窄
2、者为优较窄者为优)1c:1c:全或无，即必须满足下列要求全或无，即必须满足下列要求(1)(1)用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。(2)(2)用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败。而用新疗法无一死亡或治疗失败。B B级级2a:2a:队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b:2b:单项队列研究单项队列研究(包括质量较差的包括质量较差的RCT,RCT,随访率随访率80%)80%)2c:2c:结局研究结局研究3
3、a:3a:病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述3b:3b:单项病例对照研究单项病例对照研究C C级级4:4:系列病例分析及质量较差的病例对照研究系列病例分析及质量较差的病例对照研究D D级级 5:5:没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见 2.2.随机对照试验的价值因其设计特点所随机对照试验的价值因其设计特点所决定决定n按随机化原则分配受试对象至不同的组按随机化原则分配受试对象至不同的组别，能控制已知或未知的混杂因素，使别，能控制已知或未知的混杂因素，使结果可比。结果可比。n为前瞻性临床试验，能确定受试对象的为前瞻性临床试验，能确定受试对象的标准，主动控制试验措施及确定效应的标准
4、，主动控制试验措施及确定效应的标准，易于控制偏倚，使试验可重复。标准，易于控制偏倚，使试验可重复。n随机对照试验与盲法结合，结果更具说随机对照试验与盲法结合，结果更具说服力服力2.二、评价要点二、评价要点方法部分中，研究对象(条目3)需有纳入标准，研究进行的场所和资料来源；98 P=0.(六)结论是否包括纳入研究的全部研究对象中医辨证分型有统一的标准。(六)结论是否包括纳入研究的全部研究对象暂时性脑缺血发作、卒中或死亡方法部分中，研究对象(条目3)需有纳入标准，研究进行的场所和资料来源；外科手术组 43 36 79绝对危险降低率(ARR)=Pc-Pe探索治疗的机理，一定条件下也用于疗效的验证并
5、发症：高血压14例，既往脑血管意外8例，冠心病8例，高脂血症8例，慢性肾功能不全3例，白内障1例。如果确实有效，能改善该病的临床过程(一一)研究设计是否恰当，研究对研究设计是否恰当，研究对象的分组是否真正随机化象的分组是否真正随机化1.是否采用了真实的随机法是否采用了真实的随机法2.对照是否合理对照是否合理3.是否采用了盲法是否采用了盲法4.是否保证了组间基线状态的可比性是否保证了组间基线状态的可比性5.是否注意了辅助治疗的影响是否注意了辅助治疗的影响 根据病程、用药及并发症情况分层，再按数根据病程、用药及并发症情况分层，再按数字表法随机分为两组。对照组字表法随机分为两组。对照组32例例,病程
6、病程(1-15年，平均（年，平均（4.85.1)年；并发症：高血年；并发症：高血压压14例，既往脑血管意外例，既往脑血管意外8例，冠心病例，冠心病8例，例，高脂血症高脂血症8例，慢性肾功能不全例，慢性肾功能不全3例，白内障例，白内障1例。治疗组例。治疗组30例，病程例，病程2-14年，平均（）年，平均（）年；并发症：高血压年；并发症：高血压12例，冠心病例，冠心病(0例，既例，既往脑血管意外往脑血管意外9例，高脂血症例，高脂血症6例，慢性肾功例，慢性肾功能不全能不全2例，青光眼例，青光眼1例，糖尿病周围神经病例，糖尿病周围神经病变变1例。例。无对照试验不能肯定干预措施无对照试验不能肯定干预措施
7、的真正疗效的真正疗效n疾病自愈倾向疾病自愈倾向n安慰剂效应安慰剂效应 X线照射脑垂体治疗高血压，线照射脑垂体治疗高血压，X线组线组17(25)假动作组假动作组14(18)n霍桑效应：指人们因为成了研究中特别感兴趣霍桑效应：指人们因为成了研究中特别感兴趣和观察的目标而改变他们的心理和行为的一种和观察的目标而改变他们的心理和行为的一种倾向。受试者只对特别注意产生兴趣而不是疗倾向。受试者只对特别注意产生兴趣而不是疗法本身。法本身。两种两种“有效有效”药物和一种安慰剂与不给药药物和一种安慰剂与不给药对慢性瘙痒控制的比较对慢性瘙痒控制的比较n药物药物 瘙痒计分瘙痒计分 缓解率缓解率%nPeriactin
8、 27.6 44nTemaril 34.6 30n安慰剂安慰剂 30.4 39n不给药不给药 (六)结论是否包括纳入研究的全部研究对象血清胆固醇变化 +1 -9致命心梗发病率(二)是否报告了全部临床结果主要结局指标与次要结局指标的比较02 151两种“有效”药物和一种安慰剂与不给药对慢性瘙痒控制的比较3b:单项病例对照研究(一)研究设计是否恰当，研究对象的分组是否真正随机化非致命心梗发病率对照组32例,病程(1-15年，平均（4.6 44暂时性脑缺血发作、卒中或死亡次要指标只有被证实能反映主要结局的变化，与主要结局有相关性，并确定由治疗所带来的结果时，选择为疗效判定指标才有意义。外科手术的RR
9、R=16%是否注意了辅助治疗的影响安慰剂 30.自然自然 转归转归安慰剂安慰剂+霍桑效应霍桑效应传统疗法传统疗法新疗法新疗法试验性治疗真实效应示意图试验性治疗真实效应示意图不合理的对照不合理的对照n历史对照历史对照n自身前后对照自身前后对照n同期非随机对照同期非随机对照(按病人的意愿，两组分按病人的意愿，两组分属两个医院等属两个医院等)非随机非随机对照对照试验结果的可信的条件试验结果的可信的条件n某种疾病不容易误诊某种疾病不容易误诊n其他因素不易影响疾病的进程其他因素不易影响疾病的进程n终点指标的判断明确终点指标的判断明确(伤残、死亡伤残、死亡)n既往治疗无能为力既往治疗无能为力n如果一种新疗
10、法明显改变了疾病的进程如果一种新疗法明显改变了疾病的进程，而且在不同地区、人群及医生取得了，而且在不同地区、人群及医生取得了相似的结果。这种结论是可信的。相似的结果。这种结论是可信的。(二二)是否报告了全部临床结果是否报告了全部临床结果1.是一种科学态度，更是医疗道德问题是一种科学态度，更是医疗道德问题 氯贝丁酯防治冠心病随机对照试验氯贝丁酯防治冠心病随机对照试验 安慰剂安慰剂 氯贝丁酯氯贝丁酯 血清胆固醇变化血清胆固醇变化 +1 -9 非致命心梗发病率非致命心梗发病率 致命心梗发病率致命心梗发病率 病死率病死率(%0(二二)是否报告了全部临床结果是否报告了全部临床结果 2.有否采用次要的结局
11、指标代替主要结局有否采用次要的结局指标代替主要结局指标。指标。疾病影响健康的结局：疾病影响健康的结局：病理改变病理改变 各种症状、体征、不适各种症状、体征、不适 日常生活能力减退日常生活能力减退 社会活动功能障碍社会活动功能障碍 死亡死亡结局指标结局指标n主要结局指标：指那些对病人影响最大，主要结局指标：指那些对病人影响最大，病人最关心，最希望避免的临床事件。病人最关心，最希望避免的临床事件。n次要结局指标：指单纯的生物学指标，包次要结局指标：指单纯的生物学指标，包括体征和实验室检测。次要指标只有被证括体征和实验室检测。次要指标只有被证实能反映主要结局的变化，与主要结局有实能反映主要结局的变化
12、，与主要结局有相关性，并确定由治疗所带来的结果时，相关性，并确定由治疗所带来的结果时，选择为疗效判定指标才有意义选择为疗效判定指标才有意义。主要结局指标与次要结局指标的比较主要结局指标与次要结局指标的比较n是真正的疾病结局，是真正的疾病结局，易于反映真正的干预易于反映真正的干预效果效果 n能反映干预的真正效能反映干预的真正效果偏倚较少果偏倚较少 n不是真正的临床结局不是真正的临床结局，恰当的次要结局指，恰当的次要结局指标才能反映真正的干标才能反映真正的干预效果并替代主要结预效果并替代主要结局指标局指标 n出现时间较早，节省出现时间较早，节省试验时间；较客观，试验时间；较客观，变异小，易测量；往
13、变异小，易测量；往往能大大减少样本量往能大大减少样本量主要结局指标与次要结局指标的比较主要结局指标与次要结局指标的比较n出现时间晚，试验所出现时间晚，试验所需时间较长，某些主需时间较长，某些主观指标变异大，不稳观指标变异大，不稳定；需要样本量大；定；需要样本量大；若结局出现距干预结若结局出现距干预结束时间较长，则易受束时间较长，则易受其他非干预因素干扰其他非干预因素干扰n验证疗效，推广应用验证疗效，推广应用n若不经过严格的效度若不经过严格的效度评价，易产生偏倚评价，易产生偏倚(现时所用的替代指标现时所用的替代指标极少满足严格的效度极少满足严格的效度评价条件评价条件)n探索治疗的机理，一探索治疗
14、的机理，一定条件下也用于疗效定条件下也用于疗效的验证的验证(二二)是否报告了全部临床结果是否报告了全部临床结果n3.关于结果报告的准确性、可靠性关于结果报告的准确性、可靠性 注意研究过程中可能出现的沾染、干扰注意研究过程中可能出现的沾染、干扰、低依从性和误判。、低依从性和误判。对评定试验效应和结局指标应有明确统对评定试验效应和结局指标应有明确统一客观的规定。一客观的规定。必须注意结果判断方法的可靠性必须注意结果判断方法的可靠性(客观化客观化)是否盲法判断结果避免观察偏倚。是否盲法判断结果避免观察偏倚。临床疗效评估指标整体印象观察功能评估临床人员报告FEV1肿瘤体积生理报告依赖程度功能状况照顾者
15、报告功能状况 症状与健康相关生存质量病人报告临床疗效评估(三三)所研究的对象是否具有一定的代所研究的对象是否具有一定的代表性，研究结果是否具有可重复性表性，研究结果是否具有可重复性n纳入对象有明确的诊断标准、纳入标准纳入对象有明确的诊断标准、纳入标准、排除标准，有足够的例数。、排除标准，有足够的例数。n对病人的年龄、性别、民族、临床表现对病人的年龄、性别、民族、临床表现，病情、病程、病型进行描述，病情、病程、病型进行描述n中医辨证分型有统一的标准。中医辨证分型有统一的标准。n施加因素符合标准化具有稳定性施加因素符合标准化具有稳定性(四四)是否同时考虑临床意义和统计学是否同时考虑临床意义和统计学
16、意义意义n关心试验措施与对照措施差异有否统计关心试验措施与对照措施差异有否统计学意义，更要关心这种差异是否有临床学意义，更要关心这种差异是否有临床意义。意义。n常用的效应指标有：常用的效应指标有：绝对危险降低率绝对危险降低率(ARR)=Pc-Pe 相对危险降低率相对危险降低率(RRR)=(Pc-Pe)/Pc 需治疗人数需治疗人数(NNT)=1/ARR某项降血脂试验的疗效分析某项降血脂试验的疗效分析组别组别心梗发心梗发生率生率RRRARRNNT试验组试验组0.08 0.50.0813对照组对照组0.16n统计学意义只是告诉我们这种差异极可统计学意义只是告诉我们这种差异极可能是真实的，而不能指出这
17、种差异是否能是真实的，而不能指出这种差异是否有临床意义有临床意义？n差异确有临床意义而没有统计学意义，差异确有临床意义而没有统计学意义，提示样本量不足，效能过低。提示样本量不足，效能过低。(五五)该项措施是否切实可行该项措施是否切实可行n详细描述研究的有关内容，别人能重复详细描述研究的有关内容，别人能重复n如果确实有效，能改善该病的临床过程如果确实有效，能改善该病的临床过程n考虑卫生经济学价值。考虑卫生经济学价值。n治疗措施应能适合临床实际并能为医生治疗措施应能适合临床实际并能为医生掌握，病人能理解，经济上能承担，行掌握，病人能理解，经济上能承担，行动上能遵从。动上能遵从。n注意不良反应，综合
18、权衡利弊。注意不良反应，综合权衡利弊。(六六)结论是否包括纳入研究的全部研结论是否包括纳入研究的全部研究对象究对象内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验 暂时性脑缺血发作、卒中或死亡暂时性脑缺血发作、卒中或死亡组别组别 是是 否否 病人数病人数外科手术组外科手术组 43 36 79内科药物组内科药物组 53 19 72 2=5.98 P=0.02 151外科手术的外科手术的RRR=27%(六六)结论是否包括纳入研究的全部研结论是否包括纳入研究的全部研究对象究对象 内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验 暂时性脑
19、缺血发作、卒中或死亡暂时性脑缺血发作、卒中或死亡组别组别 是是 否否 病人数病人数外科手术组外科手术组 43+15 36 94内科药物组内科药物组 53+1 19 73 2=2.80 P=0.09 167外科手术的外科手术的RRR=16%随机对照临床试验报告的国际规范随机对照临床试验报告的国际规范(CONSORT)20世纪世纪90年代中期，一个由国际知名的临床试年代中期，一个由国际知名的临床试验专家、统计学家、流行病学家和生物医学杂志验专家、统计学家、流行病学家和生物医学杂志编辑组成的小组开始起草并发表了一项方法学的编辑组成的小组开始起草并发表了一项方法学的研究报告，即如何提高随机对照试验报告
20、的质量研究报告，即如何提高随机对照试验报告的质量。根据几年的使用和反馈意见，该小组对报告又。根据几年的使用和反馈意见，该小组对报告又进行了修订，权威杂志于进行了修订，权威杂志于20012001年再次发表。最新年再次发表。最新的报告由的报告由2222个条目的清单和一张报告的流程图组个条目的清单和一张报告的流程图组成。成。n(条目条目1)要求随机对照试验必须具有题目要求随机对照试验必须具有题目和摘要，能体现出是一项随机临床试验和摘要，能体现出是一项随机临床试验。n序言部分序言部分(条目条目2)要求叙述研究的背景和要求叙述研究的背景和依据。依据。n方法部分中，研究对象方法部分中，研究对象(条目条目3
21、)需有纳入需有纳入标准，研究进行的场所和资料来源；标准，研究进行的场所和资料来源；n干预措施干预措施(条目条目4)详细描述各组的干预措详细描述各组的干预措施以及治疗方案如应用途径及时间；施以及治疗方案如应用途径及时间；n研究目的研究目的(条目条目5)说明特定目的和假设；说明特定目的和假设；n结局结局(条目条目6)6)需要准确描述主要和次要的需要准确描述主要和次要的结局指标及其测定的方法和时间；结局指标及其测定的方法和时间；n样本大小样本大小(条目条目7)7)需说明如何计算样本含需说明如何计算样本含量；量；n随机化包括如何产生随机分配的序列随机化包括如何产生随机分配的序列(条条目目8)如随机数字
22、表；如随机数字表；n随机分配方案如何隐藏随机分配方案如何隐藏(条目条目9)，如中心随机，如中心随机化、药房控制的随机、密封的不透光的序列编化、药房控制的随机、密封的不透光的序列编码的信封；码的信封；n随机的实施随机的实施(条目条目l0)需注明由谁来产生随机方需注明由谁来产生随机方案、谁来登记病人、谁对病人进行分组；案、谁来登记病人、谁对病人进行分组；n盲法盲法(条目条目11)：是否对病人、干预措施的实施：是否对病人、干预措施的实施者、结局评估者进行设盲，盲法如何实施者、结局评估者进行设盲，盲法如何实施?n统计分析方法统计分析方法(条目条目12)：用于比较主要：用于比较主要结局、其他如亚组分析和
23、校正分析的统结局、其他如亚组分析和校正分析的统计学方法。计学方法。n结果部分中，研究对象进入试验的流向结果部分中，研究对象进入试验的流向图图(条目条目13)，即用图的形式表示病人在，即用图的形式表示病人在试验各阶段的走向及流失情况；试验各阶段的走向及流失情况；n病人入组的时间及随访病人入组的时间及随访(条目条目14)；n基线资料基线资料(条目条目15)：各组的人口和临床：各组的人口和临床特征的基线资料特征的基线资料(通常以表格形式列出通常以表格形式列出)；n纳入分析的病例数纳入分析的病例数(条目条目16)：表明是否：表明是否采用意向性治疗采用意向性治疗(1TT)分析原则，即无分析原则，即无论退
24、出与失访多少，均将其纳入结果分论退出与失访多少，均将其纳入结果分析当中，并需要列出原始数据，如析当中，并需要列出原始数据，如l020，而非，而非50；n结局及其效应结局及其效应(条目条目17)：对主要和次要：对主要和次要结局需给出各组汇总的结果、计算的效结局需给出各组汇总的结果、计算的效应值及其精确度如应值及其精确度如95可信区间；可信区间；n附加分析附加分析(条目条目18)：通过亚组和校正分：通过亚组和校正分析探讨对结果解释的多种假设；析探讨对结果解释的多种假设；n不良事件不良事件(条目条目19)：需报告每一组的所：需报告每一组的所有重要的不良事件或不良反应。有重要的不良事件或不良反应。n讨论部分中，对结果的解释讨论部分中，对结果的解释(条目条目20)需需结合试验的假设、潜在的偏倚或试验的结合试验的假设、潜在的偏倚或试验的局限性和与结果分析相关的危险性进行局限性和与结果分析相关的危险性进行讨论；讨论；n推广应用性推广应用性(条目条目21)：对试验结果的外：对试验结果的外部真实性即推广应用性加以解释；部真实性即推广应用性加以解释；n证据的综合证据的综合(条目条目22)：根据当前证据对：根据当前证据对试验结果进行综合性解释。试验结果进行综合性解释。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
