1、流行性出血热的治疗2l又名又名肾综合征出血热肾综合征出血热(HFRS)，病毒性出血热的一种，病毒性出血热的一种，自然疫源性疾病，鼠自然疫源性疾病，鼠l临床特点：临床特点：发热发热 休克休克 充血、出血充血、出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭若干种动物源性传染病(动物作为传染源的疾病)，如鼠疫、森林脑炎、兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、炭疽、狂犬病、莱姆病、布鲁氏菌病等，经常存在于某地区，是由于该地区具有该病的动物传染源、传播媒介及病原体在动物间传播的自然条件，当人类进入这种地区时可以被感染得病，这些地区称为自然疫源地，这些疾病称为自然疫源性疾病。这类疾病的病
2、原体能在自然界动物中生存繁殖，在一定条件下，可传播给人。流行性出血热的治疗3流行性出血热的治疗4EHFV属布尼亚病毒科汉坦病毒属属布尼亚病毒科汉坦病毒属负性单链负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，膜，80120nm。基因基因RNA可分为可分为L、M和和S三个片段三个片段 S-核衣壳蛋白核衣壳蛋白(NP)、抗原性强，抗体出现早，抗原性强，抗体出现早，用于早期诊断。用于早期诊断。M-膜蛋白，是一种糖蛋白膜蛋白，是一种糖蛋白 L-聚合酶聚合酶流行性出血热的治疗5EHFV抵抗力弱，抵抗力弱，不耐热和不耐酸，不耐热和不耐酸，37和和女，不同人群发病的多少
3、女，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关与接触传染源的机会多少有关本病隐性感染率低，本病隐性感染率低，野鼠型为野鼠型为1%4%，家鼠型为家鼠型为5%16%病后血清抗体病后血清抗体2周达高峰，周达高峰，可获持久免疫可获持久免疫流行性出血热的治疗16流行性出血热的治疗17 病毒直接作用病毒直接作用l临床上患者有病毒血症期临床上患者有病毒血症期l不同血清型的病毒致病性不同不同血清型的病毒致病性不同l患者血管内皮细胞内可检出患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原抗原l体外试验证实病毒可造成直接损害体外试验证实病毒可造成直接损害l病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加病毒损害血管内皮细胞，造成血管
4、通透性增加。流行性出血热的治疗18免疫作用免疫作用l免疫复合物引起损伤免疫复合物引起损伤(型变态反应型变态反应)：早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。复合物损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。l其他免疫应答：其他免疫应答：、型变态反应也在型变态反应也在本病发病中起重要作用本病发病中起重要作用流行性出血热的治疗19各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用 l IL1和和TNF引起发热，一定量的引起发热，一定量的TNF能引起能引起休克和器官衰竭休克和器官衰竭 l血浆内皮素、血栓素血浆内皮素、血栓素B2、血管紧
5、张素、血管紧张素-等能等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生的发生流行性出血热的治疗20 病毒病毒 病毒血症病毒血症 发热、中毒症状发热、中毒症状 免疫损伤免疫损伤 全身小血管、脏器损伤全身小血管、脏器损伤 血管通透性增加血管通透性增加 充血、出血、外渗充血、出血、外渗 水肿、休克、多脏器损伤水肿、休克、多脏器损伤 休克休克 DIC 急性肾衰急性肾衰流行性出血热的治疗21休克休克 l血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克中毒性失血浆性休克;lDIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低
6、发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。有效血容量。l继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电继发性休克主要是大出血、继发感染和水与电解质补充不足。解质补充不足。流行性出血热的治疗22出血出血 l血管壁的损伤血管壁的损伤 l血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 l肝素类物质增加肝素类物质增加lDIC流行性出血热的治疗23急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l肾血流不足肾血流不足 l肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤l肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血l肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾小球微血栓形成和缺血性坏死l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的激活醛固酮系
7、统的激活l肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞流行性出血热的治疗24血管病变血管病变 小血管小血管(小动脉、小静脉和毛细血管小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。和出血。肾病变肾病变 最明显，充血、水肿、出血、细胞变性最明显，充血、水肿、出血、细胞变性心脏病变心脏病变 右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂流行性出血热的治疗25脑垂体及其他脏器病变脑垂体及其他脏器病变 脑垂体
8、肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。免疫组化检查免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出器组织中均能检出EHF病毒抗原。病毒抗原。流行性出血热的治疗26潜伏期潜伏期446日，一日，一般为般为714日，以日，以2周周多见。多见。典型病例病程中有典型病例病程中有发发热期、低血压休克期热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和、少尿期、多尿期和恢复期恢复期5期经
9、过。期经过。流行性出血热的治疗27发热发热 起病急骤，起病急骤，3940，稽留热和弛张热，稽留热和弛张热，3 7日，日，体温越高，热程越长，则病情越重体温越高，热程越长，则病情越重全身中毒症状全身中毒症状 “三痛三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛头痛、腰痛和眼眶痛)和全身酸痛及腹痛和全身酸痛及腹痛，多数可出现胃肠中毒症状，严重者可出现中毒性，多数可出现胃肠中毒症状，严重者可出现中毒性神经精神症状神经精神症状,如嗜睡、烦躁如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等谵妄或抽搐等 流行性出血热的治疗28毛细血管损害毛细血管损害 充血与出血充血与出血 皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显
10、著潮红(三红三红)，呈，呈酒醉貌酒醉貌,眼结膜、咽部充血眼结膜、咽部充血 皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点条索点状淤点 粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血呈片状出血 少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿流行性出血热的治疗29口腔出血口腔出血皮肤淤癍皮肤淤癍流行性出血热的治疗30l搔抓样出血搔抓样出血软腭出血斑软腭出血斑流行性出血热的治疗31渗出与水肿渗出与水肿 球结膜水肿，漪涟波、水泡样，甚至突出睑裂球结膜水肿，漪涟波、水泡样，甚至突出睑裂 也可伴有面
11、部浮肿及腹水也可伴有面部浮肿及腹水 渗出水肿征越重，病情也越重渗出水肿征越重，病情也越重肾损害肾损害 主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等流行性出血热的治疗32l球结膜水肿、出血球结膜水肿、出血流行性出血热的治疗3346病日，发热末期病日，发热末期/热退同时出现血压下降，热退同时出现血压下降，热退后病情反热退后病情反而加重是本病特点而加重是本病特点。持续时间数小时。持续时间数小时6日，一般为日，一般为13日。日。症状：症状：血压下降，脉搏加快血压下降，脉搏加快 可有意识障碍可有意识障碍 末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱末梢循环障碍，如脸色苍
12、白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱 少尿或无尿少尿或无尿 顽固性休克时可并发顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭流行性出血热的治疗3458病日，持续时间病日，持续时间25日日 尿量少于尿量少于500m1为少尿，为少尿，少于少于50m1为无尿。为无尿。流行性出血热的治疗35尿毒症：尿毒症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻，呃逆，烦躁、嗜睡甚恶心、呕吐、腹胀、腹泻，呃逆，烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重至昏迷、抽搐，出血现象加重酸中毒和水、电解质紊乱：酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或深大呼吸，低血钠、高血钾呼吸增快或深大呼吸，低血钠、高血钾渗出性水肿加重：
13、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水高血容量综合征：高血容量综合征：体表静脉充盈，脉洪大，脉压差大，心率增快体表静脉充盈，脉洪大，脉压差大，心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿，易促发心衰、肺水肿、脑水肿流行性出血热的治疗36病程病程914日。持续日。持续114日，长者可达数月以上日，长者可达数月以上。可分以下三期：。可分以下三期：移行期：移行期：尿量尿量5002000m1/d，此期虽尿量增加但血，此期虽尿量增加但血BUN和和Cr反反而上升，症状加重，可因并发症死亡。而上升，症状加重，可因并发症死亡。多尿早期：多尿早期：2000ml/d。多尿后期
14、：多尿后期：3000ml/d，并逐日增加，可达，并逐日增加，可达40008000ml。氮质血。氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期若水和电解质补症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克充不足或继发感染，可发生继发性休克流行性出血热的治疗37 尿量逐步恢复为尿量逐步恢复为2000ml/d以下，精神以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复。个月才能完全恢复。流行性出血热的治疗38临床分型临床分型 非典型非典型 轻型轻型 中型中型 重型重型体温体温 38 39 3940 40中毒症状中毒症状 无无 轻
15、轻 较重较重 严重严重出血出血 散在散在 出血点出血点 明显明显 淤斑、腔道出血淤斑、腔道出血渗出渗出 无无 轻或无轻或无 明显明显 球结膜水肿严重球结膜水肿严重 休克休克 无无 无无 SBP 90 严重严重SBP5d/无尿无尿2d内内 流行性出血热的治疗39危重型：危重型：重型基础上并出现以下重型基础上并出现以下6项病变之一情况者：项病变之一情况者：l难治性休克难治性休克l有重要脏器出血有重要脏器出血l少尿少尿5日或尿闭日或尿闭2日以上或日以上或BUN 4284mmol/Ll出现心力衰竭、肺水肿出现心力衰竭、肺水肿l出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并
16、发症l严重感染严重感染流行性出血热的治疗40流行性出血热的治疗41白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。出现异型淋巴细胞。出现异型淋巴细胞。血红蛋白和红细胞明显升高。血红蛋白和红细胞明显升高。血小板减少。血小板减少。流行性出血热的治疗42l血中异型淋巴细胞流行性出血热的治疗43蛋白尿，肾损早期，蛋白尿，肾损早期，见尿必查见尿必查尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物皮的凝聚物尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原病
17、毒抗原管型和红细胞管型和红细胞流行性出血热的治疗44l尿中膜状物流行性出血热的治疗45血血BUN和和Cr升高，升高，血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。乱。流行性出血热的治疗46DIC时时 plt，纤维蛋白原降低、，纤维蛋白原降低、PT延长、继发纤溶延长、继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。升高。肝功能肝功能 ALT升高，少数黄疸升高。升高，少数黄疸升高。心电图改变心电图改变 可心肌损害、传导阻滞。可心肌损害、传导阻滞。胸片胸片 可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。流行性出血热的治疗47免疫荧光或酶联免疫法
18、免疫荧光或酶联免疫法:检出检出EHF病毒抗原以及特异性病毒抗原以及特异性IgM、G抗体抗体病毒抗原病毒抗原 血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞特异性抗体特异性抗体 IgM 1 20阳性阳性(确诊本病的主要方法确诊本病的主要方法)IgG1 40为阳性为阳性，双份血清滴度，双份血清滴度4倍以上升高有诊倍以上升高有诊断价值断价值流行性出血热的治疗48流行性出血热的治疗49腔道出血腔道出血 呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。，常引起继发性休克死亡。中枢神经系统中枢神经系统 脑炎和脑膜炎、脑水肿、高血压脑病和脑炎和脑
19、膜炎、脑水肿、高血压脑病和颅内出血等颅内出血等流行性出血热的治疗50口、鼻、结膜、皮肤出血口、鼻、结膜、皮肤出血颅内出血颅内出血流行性出血热的治疗51肺水肿肺水肿 常见于休克期和少尿期常见于休克期和少尿期 ARDS 呼吸急促、紫绀，呼吸急促、紫绀，PaO2及及SaO2 。汉坦病毒肺综合征，即以汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病为主要表现，病死率高达死率高达67%。心衰性肺水肿心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过量由高血容量或心肌受损、过量补液所引起、主要为肺泡内渗出。补液所引起、主要为肺泡内渗出。流行性出血热的治疗52继发性感染继发性感染 呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血呼
20、吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致症，多为细菌感染所致重要脏器损伤重要脏器损伤可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭流行性出血热的治疗53流行性出血热的治疗54流行病学史：流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。疫区、季节、鼠接触史。临床特征临床特征：3大主症及大主症及5期经过。期经过。实验室检查实验室检查 WBC升高，升高，异型淋巴细胞出现，异型淋巴细胞出现，血小板减少，血小板减少，尿蛋白大量出现，尿蛋白大量出现，血清和尿沉渣细胞中检出血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗
21、原，病毒抗原，血清中检出特异性血清中检出特异性IgM抗体。抗体。PCR检测检测EHF病毒病毒RNA。流行性出血热的治疗55l高热面红醉酒貌高热面红醉酒貌l头痛腰痛象感冒头痛腰痛象感冒l皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点l恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿流行性出血热的治疗56发热期发热期 上感、败血症、急性胃肠炎、钩体病上感、败血症、急性胃肠炎、钩体病休克期休克期 流脑、败血症、毒痢等流脑、败血症、毒痢等少尿期少尿期 急性肾炎、其他原因的急性肾功能衰竭急性肾炎、其他原因的急性肾功能衰竭出血出血 流脑、消化性溃疡、血小板减少性紫癜和其他流脑、消化性溃疡、血小板减少性紫癜和其他DIC 流行性出血热的治疗57流
22、行性出血热的治疗58病死率病死率 已由已由10降为降为3一一5。死因死因 尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰、肺水肿、颅内出血及继发感染心衰、肺水肿、颅内出血及继发感染流行性出血热的治疗59“三早一就三早一就”早期发现，早期发现，早期休息，早期休息，早期治疗早期治疗 就近治疗，就近治疗，“把好三关把好三关”休克休克肾功能衰竭肾功能衰竭出血出血流行性出血热的治疗60控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。l控制感染控制感染 利巴韦林、利巴韦林、IFNl减轻外渗减轻外渗 卧床休息卧床休息 降低血管通透性：路丁，维生素
23、降低血管通透性：路丁，维生素C 输注平衡盐液和葡萄糖盐水输注平衡盐液和葡萄糖盐水 甘露醇甘露醇125250m1静滴，静滴，流行性出血热的治疗61改善中毒症状改善中毒症状 高热物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者予地塞米松高热物理降温，忌用强烈发汗退热药，重者予地塞米松预防预防DIC 低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性 DIC高凝状态时，小剂量肝素高凝状态时，小剂量肝素 免疫调节剂，免疫调节剂，环磷酰胺、环磷酰胺、PHA流行性出血热的治疗62积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环 l补充血容量补充血容量 一早二快三适量一早二快三适量
24、争取争取4小时内血压稳定小时内血压稳定 原则是原则是“先晶后胶，晶先晶后胶，晶3胶胶1，胶不过千，胶不过千”不宜应用全血不宜应用全血 流行性出血热的治疗64 稳稳定内环境，促进利尿，定内环境，促进利尿，导导泻和泻和透透析。析。稳定内环境稳定内环境 严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加量为前一日尿量和呕吐量加500700m1。供给充分热量，减少蛋白分解供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄主要输入高渗葡萄糖液糖液(含糖量含糖量200一一300g)。有酸中毒时纠酸。有酸中毒时纠酸。流行性出血热的治疗65促进利尿促进利
25、尿 20甘露醇甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。静注，以减轻肾间质水肿。高效利尿药物高效利尿药物 速尿速尿 酚妥拉明酚妥拉明10mg，山莨菪碱山莨菪碱利尿合剂：利尿合剂：酚妥拉明酚妥拉明60mg 多巴胺多巴胺30mg 速尿速尿200mg 10%GS250ml流行性出血热的治疗66导泻和放血疗法导泻和放血疗法 甘露醇、甘露醇、硫酸镁、中药大黄口服。硫酸镁、中药大黄口服。放血疗法目前已少用放血疗法目前已少用。透析疗法透析疗法 明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，透析指征：透析指征：BUN32mmol/L或或7.15/d 高血钾高血钾 6.5mm
26、ol/L 严重高血容量综合症严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿)无尿无尿2d或少尿或少尿5d以上以上流行性出血热的治疗67流行性出血热的治疗68流行性出血热的治疗69维持水和电解质平衡，防治继发感染维持水和电解质平衡，防治继发感染l维持水与电解质平衡维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物给予半流质和含钾食物 水分补充以口服为主水分补充以口服为主 不能进食者可以静脉注射不能进食者可以静脉注射l防治继发感染防治继发感染 忌用对肾有毒性作用的抗菌药物忌用对肾有毒性作用的抗菌药物 流行性出血热的治疗70补充营养，逐步恢复工作补充营养，逐步恢复工作 流行性出血热的治疗71消化道出血：消化
27、道出血：DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨 肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白尿毒症所致需透析治疗尿毒症所致需透析治疗 局部治疗可应用凝血酶局部治疗可应用凝血酶4000U，用生理盐水，用生理盐水100mI稀释后口服，每日稀释后口服，每日23次次出血严重伴贫血者，输入新鲜血出血严重伴贫血者，输入新鲜血流行性出血热的治疗72中枢神经系统并发症：中枢神经系统并发症：抽搐时应用安定等静脉注射。抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压脑水肿或颅内高压 头部冷敷头
28、部冷敷 脱水脱水地塞米松地塞米松 无尿时应考虑透析治疗无尿时应考虑透析治疗流行性出血热的治疗73心力衰竭肺水肿：心力衰竭肺水肿：严格控制输液速度与输入量严格控制输液速度与输入量西地兰强心西地兰强心安定镇静安定镇静吸酒精氧吸酒精氧扩张血管和利尿药物扩张血管和利尿药物必要时透析治疗必要时透析治疗流行性出血热的治疗74ARDS：大剂量肾上腺皮质激素静脉注射大剂量肾上腺皮质激素静脉注射 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg iv 进行高频通气或应用呼吸机进行进行高频通气或应用呼吸机进行PEEP自发性肾破裂：自发性肾破裂：手术治疗手术治疗 流行性出血热的治疗75流行性出血热的治疗76控制传染源：控制传染源：灭鼠灭鼠切断传播途径：切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品防止鼠类排泄物污染食品 不用手接触鼠类及其排泄物不用手接触鼠类及其排泄物保护易感人群：保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗流行性出血热的治疗77流行性出血热的治疗
