1、溶栓治疗溶栓治疗在急性再灌注治疗中的再认识在急性再灌注治疗中的再认识,.,.():.,.,.():.冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因每年有将近，患者出现新发或复发的心肌梗每年有将近，患者出现新发或复发的心肌梗死死在美国，每年的发病人数为，在美国，每年的发病人数为，例，占所有患例，占所有患者的者的 的流行病学的流行病学 美国美国每年新发心肌梗死至少万人每年新发心肌梗死至少万人现患心肌梗死至少万人现患心肌梗死至少万人 年我国急性心肌梗死的住院总费用为亿元，次均住院费年我国急性心肌梗死的住院总费用为亿元，次均住院费用为元，造成严重的经济负担用为元，造成严重的经济负担中
2、国心血管病报告中国心血管病报告的流行病学的流行病学 中国中国经皮冠状动脉成形术经皮冠状动脉成形术 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术冠脉搭桥术冠脉搭桥术溶栓溶栓,.,.,.,.,.():.,.,.,.,.,.():.宋莉宋莉,颜红兵颜红兵,杨进刚等杨进刚等 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,.():.再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择无论采取何种再灌注策略无论采取何种再灌注策略关键是尽量缩短心肌缺血时间关键是尽量缩短心肌缺血时间即从症状发作到开始再灌注治疗的时间即从症状发作到开始再灌注治疗的时间动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越
3、小可以存活的心肌面积越来越小 分钟分钟,.,.,.():.,.,.,.,.():.冠脉闭塞后冠脉闭塞后 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死发病至接受治疗的时间发病至接受治疗的时间溶栓更好溶栓更好对照安慰剂更好对照安慰剂更好治疗时间延迟对天死亡率的影响治疗时间延迟对天死亡率的影响,.,.,.():.时间就是生命时间就是生命,.,.,.():.“黄金时间黄金时间”理想的再灌注理想的再灌注心肌水平的完全再灌注心肌水平的完全再灌注 理想与现实的差距理想与现实的差距症状出现症状出现 入院入院 首份心电图首份心电图 溶栓溶栓 球囊扩张球囊扩张指南指南 指南指南 中
4、国指南中国指南 分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟我国北京市的一项调查研究显示：入院球囊扩张时间达标比例仅我国北京市的一项调查研究显示：入院球囊扩张时间达标比例仅宋莉宋莉,颜红兵颜红兵,杨进刚等杨进刚等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,.():.再灌注时间再灌注时间令人担忧的现状令人担忧的现状运输保障体系运输保障体系和医疗资源和医疗资源时效性时效性直接被广泛应用直接被广泛应用但有如下限制但有如下限制溶栓溶栓 直接直接溶栓溶栓血流血流 比例比例 再梗死发生率再梗死发生率 卒中总发生率卒中总发生率 发生率发生率 任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延
5、迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接直接血流血流 比例比例 再梗死发生率再梗死发生率 )每延迟分钟，直接降低死亡率的获益将减少每延迟分钟，直接降低死亡率的获益将减少直接直接PCI有利有利直接直接PCI不利不利,.,.():.超过分钟，就降低死亡率而言，带来的获益不及溶栓超过分钟，就降低死亡率而言，带来的获益不及溶栓,.,.,.():.,.,.,.,.():.再灌注策略的思考再灌注策略的思考再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是或者溶栓是或者溶栓快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤
6、、改善临床预后是非常必要的于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓治疗死亡的比值比溶栓治疗死亡的比值比 相关的延误相关的延误(*)（分钟）（分钟）.;:.*607513515090105 1141650.81.02.01.51.25180Thrombolysis betterPCI betterThrombolysis betterPCI better0.5,注册研究，例，医院，年注册研究，例，医院，年延长是导致延长是导致死亡风险增加的主要因素死亡风险增加的主要因素 ,（）不具备急诊治疗条件的医院。（）不具备急诊治疗条件的医院。（）不具备急诊治疗条件也不具备迅速转运条件（）不具备急诊治疗条
7、件也不具备迅速转运条件 的医院。的医院。（）具备急诊治疗条件，患者就诊早（症状持续（）具备急诊治疗条件，患者就诊早（症状持续 ）；）；（）具备急诊治疗条件，患者就诊时症状持续大（）具备急诊治疗条件，患者就诊时症状持续大 于小时，但就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差（于小时，但就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差（相关的延误）超过或就诊球囊扩张时间超过相关的延误）超过或就诊球囊扩张时间超过 （新指南的建议为：（首次医疗接触）到（新指南的建议为：（首次医疗接触）到 球囊扩张的时间）。球囊扩张的时间）。急性段抬高心梗急性段抬高心梗溶栓治疗中国专家共识溶栓治疗中国专家共识 ,.,.,.():.,.,.,.,.(
8、):.优化早期再灌注优化早期再灌注 溶栓早期溶栓早期n再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取或再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取或溶栓的方式溶栓的方式n快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的n溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿相关的时溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间间延误，为患者赢得持续再灌注的时间关于易化需要改进的思考关于易化需要改进的思考韩雅玲韩雅玲 心脏病实践心脏病实践 改进治疗时间的策略改进治疗时间的策略更早接
9、受溶栓治疗可提高易化的疗效；延长溶更早接受溶栓治疗可提高易化的疗效；延长溶栓与的时间间隔可减少严重出血事件栓与的时间间隔可减少严重出血事件的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早期期溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶栓治栓治疗而转运需等待较长时间的患者是可行的方案疗而转运需等待较长时间的患者是可行的方案改进治疗药物的策略改进治疗药物的策略新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，可能会可能会改善溶栓后的临床疗效和降低出血风险，从而使改善溶栓后的临床疗效和降低出
10、血风险，从而使易易化得到重新评价化得到重新评价 ：在症状发作小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次在症状发作小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后分钟内实施直接，建议溶栓治疗。医疗接触后分钟内实施直接，建议溶栓治疗。与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（阿与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（阿替普酶、替奈普酶和瑞替普酶）。替普酶、替奈普酶和瑞替普酶）。,.,.,():.,.():.发生率（）发生率（）溶栓早期溶栓早期 不增加天终点事件发生率不增加天终点事件发生率*死亡再梗休克复合终点死亡再梗休克复合终点,.,.,.,.,.():.,.,.,():.,.():.冠脉造影血流级；冠脉造影心肌灌注级；冠脉造影血流级；冠脉造影心肌灌注级；同时满足、及完全段回落同时满足、及完全段回落溶栓早期溶栓早期可更完全达到心肌水平再灌注可更完全达到心肌水平再灌注,.,.,.,.():.l对于患者来说，时间就是心肌，时间就是生对于患者来说，时间就是心肌，时间就是生命命l无论采取的方式是溶栓或，再灌注的获益取无论采取的方式是溶栓或，再灌注的获益取决于时间决于时间l越是严重的心肌梗死越要积极处置越是严重的心肌梗死越要积极处置l转运路途中要关注血压转运路途中要关注血压谢谢谢谢!
