1、神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的营养治疗 神经外科重症管理专家共识解读神经外科重症管理专家共识解读l 神经科具有营养风险的患者比例高达l 但接受营养支持的患者仅占中国临床对神经外科病人营养治疗的现状中国临床对神经外科病人营养治疗的现状营养不良 大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，（）：年，中国例住院患者营养调查年，中国例住院患者营养调查神经外科危重昏迷患者神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点的营养代谢
2、特点 病人机体处于高分解、高代谢状态；病人机体处于高分解、高代谢状态；能量消耗情况能量消耗情况().,.,().应激因子应激因子手术种类应激因子无并发症的大手术中等创伤中等腹膜炎严重损伤（颅脑外伤）感染器官衰竭烧伤面积 神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点 应激性胃肠道黏膜屏障受损应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠消化道出血、肠源性感染源性感染)胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良胃瘫、消化不良)应激性血糖升高应激性血糖升高.,.,().营养需求增加营养需求增加 代谢亢进，能量消耗 显著提高，对营养需求增加 外源性营养（食物）摄入量
3、明显减少神经外科危重患者营养不足神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战1.,.,().营养摄入减少营养摄入减少免疫功能降低伤口愈合不良死残率增加影响神经修复和功能代偿如何更好的如何更好的 改善危重昏迷患者的营养状况？改善危重昏迷患者的营养状况？神经外科营养治疗遵循原则神经外科营养治疗遵循原则 （神经外科重症管理专家共识）、营养评估 、营养支持途径 、营养治疗的时机 、能量供给目标 、营养配方选择 、营养支持的操作注意事项 、营养治疗常见并发症防治 一、营养评估一、营养评估 传统的评估指标：缺点：不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。目前临床常用的营养风险
4、筛查与评估工具：、住院患者营养风险筛查表 、营养状况主观评估表 、微型营养评定量表 、营养不良通用筛查工具等工具 体重白蛋白前白蛋白住院患者营养风险筛查表营养风险筛查量表营养风险筛查量表 （，）由丹麦肠外肠内营养协会于由丹麦肠外肠内营养协会于 年发表，为年发表，为 推荐，适用于住院患者营养风险筛查。推荐，适用于住院患者营养风险筛查。基于基于 个随机临床研究，循证医学证据充个随机临床研究，循证医学证据充 分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。评分 评分评分 分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个分为具有营养风险，需要根据患者
5、的临床情况，制定基于个 体化的营养计划，给予营养干预。体化的营养计划，给予营养干预。二、营养支持途径二、营养支持途径 全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养.肠外营养（）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持
6、方式肠外营养（）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足优点优点:适合患者营养需求、营养素利用率适合患者营养需求、营养素利用率输入方便输入方便医护工作量、时间医护工作量、时间 患者、家属睡眠患者、家属睡眠 缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌明显减少，易导致多种并发症（水、电解缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌明显减少，易导致多种并发症（水、电解质、酸碱
7、平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等肠外营养（）肠外营养（）定义：肠内营养（定义：肠内营养（，）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及，）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。管和胃空肠造瘘管等。优点：优点：营养全面均衡、符合生
8、理，不易引起血糖升高营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染屏障，减少肠源性感染降低住院费用降低住院费用（神经外科重症管理专家共识：（神经外科重症管理专家共识：经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。）肠内营养（）肠内营养（）准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，简单易行。吞咽功能正常：口服补充。吞咽功能不正常：经营养输注管补充 肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择 鼻胃管饲鼻胃管饲
9、否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间 周周?管饲喂养管饲喂养v短期短期(周周)肠内营养患者在有条件的情况下肠内营养患者在有条件的情况下，选择喂养。，选择喂养。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识 反流和误吸高风险患者反流和误吸高风险患者可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管反流和误吸高风险患者：反流和
10、误吸高风险患者：复尔凯螺旋型鼻肠管（复尔凯螺旋型鼻肠管（)胃肠道功能胃肠道功能 置管时机 结果结果卒中及脑外伤发生卒中及脑外伤发生后小时内患者可有后小时内患者可有胃瘫，但可以较好胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养地耐受空肠营养 小时内自行通过率可以达到小时的通过率更高 的小肠内喂养机会 促胃动力药物：提高幽门后置管成功率促胃动力药物：提高幽门后置管成功率 国外：胃复安国外：胃复安、红霉素、红霉素 国内：吗丁啉国内：吗丁啉就是这么容易 什么时候启动营养治疗？三、营养治疗的时机三、营养治疗的时机肠内营养开始时机肠内营养开始时机神经外科重症管理专家共识：神经外科重症管理专家共识：建议早期开始营养治疗。建
11、议早期开始营养治疗。应在发病后内开始肠内营养，应在发病后内开始肠内营养，争取在后到达能量需求目标。争取在后到达能量需求目标。?治疗能早即早 小时启动治疗 不要等待肠鸣音 血流动力学稳定营养治疗：及时补充优于事后营养治疗：及时补充优于事后纠正纠正,.美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用l 缓冲胃酸缓冲胃酸l 给黏膜直接提供能量给黏膜直接提供能量l 诱导粘液分泌诱导粘液分泌l 促进黏膜血流促进黏膜血流l 刺激肠内淋巴组织，增强免疫刺激肠内淋巴组织，增强免疫持续可将胃内提升至持续可将胃内提升至创伤后早期对应激性溃疡的预防
12、作用较抗酸剂更有效创伤后早期对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效机理机理胃肠道是炎症反应的放大器胃肠道是炎症反应的放大器感染、大手术、严重创伤、休克感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血胃肠道缺血再灌注损伤再灌注损伤炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障化学屏障遭到破坏遭到破坏机械屏障机械屏障遭到破坏遭到破坏肠道动力下降免疫功能受抑制肠道细菌过度增殖生物屏障生物屏障遭到破坏遭到破坏免疫屏障免疫屏障遭到破坏遭到破坏小肠绒毛萎缩小肠绒毛萎缩 、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降禁食、肠外营养禁食、肠外营养细菌、内毒素移位感染、颅脑损伤患者感染率肠粘膜屏障功能被破坏肠
13、粘膜屏障功能被破坏 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住开始早期，如果内无法有营养风险，但无营养不良的患者入住开始早期，如果内无法达到目标量时，第天开始联用达到目标量时，第天开始联用 ,.,如果患者入前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院后如果患者入前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院后才开始。才开始。达到摄入量的以上，不必联用达到摄入量的以上，不必联用 什么时候用什么时
14、候用?美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南早期：循序渐进，无需急着达到目标量肠外营养配方的基本要求肠外营养配方的基本要求正常应激总能量氨基酸热氮比碳水化合物，不超过碳水化合物热占比脂肪脂肪热占比糖脂比或水每能量给水氨基酸氨基酸 氨基酸（）是构成蛋白质()的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子，包括催化新陈代谢的酶。作用：、起氮平衡作用、转变为糖或脂肪、产生一碳单位、参与构成酶等碳水化合物碳水化合物v葡萄糖是最常选用的能量制剂，临床上常配制成、等规格的注射液，葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。v临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及
15、糖醇类。v不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。v在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。补充碳水化合物需注意补充碳水化合物需注意v每葡萄糖提供的热量为，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖；v过多葡萄糖的补充，增加的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，患者脱机困难；v营养支持期间血糖水平控制;脂肪乳剂脂肪乳剂v每脂肪乳剂提供的热量为；v提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成；v脂肪乳剂输注速度 时，将导致血管收缩的前列腺素（，）水平增加（应每小时)。v渗透性小，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。
16、微营养素微营养素 v维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素、和生物素等，后者包括维生素、；v水溶性维生素在体内无储备，长期时常规提供多种维生素可预防其缺乏。v脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏。微营养素微营养素 v微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程；肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径 取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发
17、疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径、经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（周）、营养液渗透压高于者置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。、经中心静脉置管皮下埋置导管输液能量能量v机体的
18、能量需要优先于其他所有需要。v测定单位：千卡（）v千焦（）（）v作用：肌肉运动，代谢反应，维持体温，传递神经冲动。v来源：克蛋白质 （）v 克脂肪 （）v 克碳水化合物 （）v每天能量需求：健康成人 四、能量供给目标四、能量供给目标 重症患者应激期可采用作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 ）肠内营养蛋白质提供能量比例，脂肪提供，其余是碳水化合物，热氮比在左右。肠外营养糖脂比，热氮比；肠外营养时碳水化合物最低需求为以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂,混合氨基酸。神经外科重症管理专家共识神
19、经外科重症管理专家共识简单食物热卡换算简单食物热卡换算v克大米面粉 v克大白菜克胡萝卜v克西瓜克苹果v克瘦牛肉克鸡蛋v克低脂或脱脂奶粉牛奶千卡热量千卡热量五、肠内营养配方选择五、肠内营养配方选择分型商品名称商品名称国内剂型国内剂型氨基酸型维沃粉剂短肽型百普力、百普素 粉剂、混悬剂整蛋白型能全素、能全力瑞 素、瑞先粉剂、混悬剂、乳剂疾病特异型康全力、康全甘混悬剂、乳剂按国家医保药物目录分类：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（级推荐），有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（级推荐）。限制液体入量患者：选用高能量密度配方（级推荐）。消化或吸收
20、功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（级推荐）。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(级推荐)。肠内营养配方选择推荐意见：肠内营养配方选择推荐意见：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识早期肠内营养，从短肽开始早期肠内营养，从短肽开始危重颅脑创伤肠内营养策略病程第周短肽整蛋白正常饮食病程第周短肽纤维NoImage病程第周整蛋白纤维 六、肠内营养操作注意事项六、肠内营养操作注意事项 v()肠内营养推荐肠内营养推荐v床头抬高床头抬高，最好达到患者误吸率，最好达到患者误吸率()低
21、于床头抬高低于床头抬高 患者 床头抬高次或稀便次或稀便)：最常见，食物污染：最常见，食物污染？药物作用？药物作用？v与操作相关的腹泻：三度与操作相关的腹泻：三度1.,.,;().2.，：v()肠内营养推荐肠内营养推荐v难辨梭状芽孢杆菌性腹泻：难辨梭状芽孢杆菌性腹泻：v接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率率()明显高于对照组明显高于对照组()v难辨梭菌难辨梭菌:厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达素阳性率高达v治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培
22、菲康、酸奶霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶v乳糖不耐性腹泻：乳糖不耐性腹泻：v乳糖酶缺乏：中国人高发乳糖酶缺乏：中国人高发v佳维体、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，减佳维体、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，减少腹泻少腹泻v低蛋白血症、肠粘膜水肿或肠液重吸收降低导低蛋白血症、肠粘膜水肿或肠液重吸收降低导致的腹泻：致的腹泻：v及时纠正低蛋白血症及时纠正低蛋白血症v膳食纤维的调节功效：膳食纤维的调节功效：v可溶性膳食纤维高配方：（佳维体、能全力）可溶性膳食纤维高配方：（佳维体、能全力），减少腹泻，易便秘，减少腹泻，易便秘v不溶性膳食纤维高配方：（能全力、瑞代），不溶性膳食纤维高配方：（能全力、瑞代）
23、，减少便秘，易腹泻减少便秘，易腹泻1.,.,;().2.，：v()肠内营养推荐肠内营养推荐v便秘便秘(次次)：加强补充水分，选用含有不：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施便药物、低压灌肠或其他排便措施v胃肠动力不全：呕吐、腹胀，误吸风险高胃肠动力不全：呕吐、腹胀，误吸风险高v (国外国外)胃潴留胃潴留 时：胃动力药物时：胃动力药物v 时：暂停时：暂停v (国内国内)胃潴留胃潴留 时：胃动力药物时：胃动力药物v 时：暂停时：暂停v上消化道出血：加用质子泵抑制剂。上消化道出血：加用质子泵抑制剂。v 血性胃内容物血性胃内容物 (胃液隐血个以上胃液隐血个以上)时，暂停喂养，必要时改时，暂停喂养，必要时改1.,.,;().2.宿英英，黄旭升，彭斌，等。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识。中华神经科杂志，；().共识推荐共识推荐谢谢！谢谢！
