1、 江苏如东县人民医院 李 燕 副主任护师 国家二级心理咨询师 电话84118826 1940年之前 1940-1970 1970-1980 1980-1990 1990-今天Wren注射鸦片 AdaPlumer建立 Dudrick建立 护士开始植入 护士植入 及硒,第一次在 第一个IV小组 TPN理论 PICC CVC、超声人体输血,医生 Mengetal报道 第一个PICC 第一个中等长度 诊断、参与,急诊使用 CVC在狗身上 应用在新生儿 导管应用 血管通路钢针 进行试验 PICC及中长导管 专家 应用NICU、家庭 护理、成人 随着医学、护理学的发展，从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静
2、脉留置针，CCVA，PICC等多种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及应用。掌握好各种输液工具的应用，掌握更多的新技术，才能使我们更加有效地进行时间管理，提高日常工作效率，提高医疗护理水平。10/14/2022什么是血管通道器材什么是血管通道器材-VADs-VADsVADsVADs是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：材，用于：补液补液疼痛治疗疼痛治疗其它药物其它药物采血采血化疗化疗TPNTPN抗生素抗生素血液制品血液制品为什么使用血管通道器材？为什么使用血管通道器材？多数多数VADsVADs终止于上腔静脉，
3、因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成头静脉6mm40 ml/min贵要静脉8mm95 ml/min 腋静脉 16mm333 ml/min锁骨下静脉 19mm800 ml/min无名静脉 19mm800 ml/min上腔静脉 20-30mm2000-2500 ml/min原原 因因 说说 明明高渗高渗，酸性高渗，酸性碱性可能会由于药物中的防
4、腐成分或高渗特性引发药物外溢，由于细胞毒素损伤而发生组织坏死，有些药物可以与DNA结合而留在组织内，引发长期的损害令毛细血管平滑肌收缩而收缩血管，导致局部缺血。在某局限区域内的药物外溢将加重缺血药药 物物溶液和电解质溶液和电解质5%的葡萄糖和TPN钙盐钾盐碳酸氢钠药 物 外 漏 引 发 组 织 坏 死药 物 外 漏 引 发 组 织 坏 死两性霉素B，氨苄青霉素，羧苄青霉素，氯霉素，强力霉素，caphalothin，红霉素，庆大霉素，新青霉素III，新青霉素II，青霉素，万古霉素，四环素，托普霉素升压药升压药肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺抗生素抗生素放射菌素D，道诺霉素，二氯甲基二乙
5、胺，丝裂霉素，长春碱，长春新碱化疗药化疗药 IVs小于等于小于等于4848小时小时Midlines4848小时小时-4 4星期星期短期导管短期导管1 1星期星期-4 4星期星期PICCs PICCs 5 5天天-1-1年年长期导管长期导管6 6星期星期 -+-+2 2星期星期-+植入式输液港植入式输液港 妇科晚期肿瘤患者妇科晚期肿瘤患者PICC的全称：外周置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter经外周静脉植入，导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年儿科系统性红斑狼疮儿科系统性红斑狼疮X11岁卵巢癌
6、患者岁卵巢癌患者 14岁溃疡性结肠炎岁溃疡性结肠炎 重症胰腺炎患者重症胰腺炎患者晚期脑部肿瘤患者晚期脑部肿瘤患者优点优点 插管操作简单插管操作简单可床旁操作可床旁操作中长期导管中长期导管 5 5天天-1-1年年插管操作的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全与其他器材相比，感染的发生率较低与其他器材相比，感染的发生率较低减少穿刺次数可靠的静脉通路增加血液稀释减少穿刺创伤经济有效，节约时间拔管容易提高病人舒适度和满意率局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉偶儿发生一过性机械性静脉炎偶儿发生一过性机械性静脉炎合理选用血管通道器材需考虑的三大因素合理选用血管通道器材需考虑的三大因素患者因素患
7、者因素病人偏好，治疗费用，血管情况等病人偏好，治疗费用，血管情况等治疗因素治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素等治疗时间、用药方式、药物因素等器材因素器材因素外周外周/中心静脉导管中心静脉导管短期，中期，长期导管短期，中期，长期导管单腔，多腔单腔，多腔药物药物pH值和渗透压对静脉的影响：值和渗透压对静脉的影响：渗透压渗透压(正常血液渗透压正常血液渗透压280-295 280-295 mOSM/L)文献表明：文献表明：450450mOSMmOSM/L/L 会引起中度会引起中度 静脉炎静脉炎600600mOSMmOSM/L/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎pH值值:低于低于4.54.5或高于或
8、高于9.09.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤需要血液稀释需要血液稀释Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地仑丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline(强力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine（吗啡）2.5-6.0 Phenergan(非那根，即异丙嗪）4.0Potassium（钾）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.5pH 值低于值低于4.1 或高于或高于9.0
9、 即会损即会损伤静脉内伤静脉内膜膜评估程序评估程序 治疗因素治疗因素 PH值 mosm/l药物 顺铂 3.5-6 -300柔红霉素 4.5-6.5 -300表阿霉素 3 紫杉醇 4.4-6.5 长春碱 3.5-5 278格拉司琼 4.7-7.3 290TPN 1440甘露醇 11005%苏打 1190缺乏血管通道的倾向缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如高渗性或粘稠性液体，如TPNTPN 需反复输血或血制品，或反复采血需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液输液泵或压力输液同样适用于儿童同样适用于儿童插管途
10、径有感染源插管途径有感染源上腔静脉综合症上腔静脉综合症缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道-不能确认静脉不能确认静脉既往史既往史-在预定插管部位有放射治疗史，静脉血在预定插管部位有放射治疗史，静脉血 栓形成史，外伤史，或血管外科手术栓形成史，外伤史，或血管外科手术 史史,乳腺癌根治术后患侧，肺癌术后患侧，乳腺癌根治术后患侧，肺癌术后患侧，脱水，水肿脱水，水肿严重出血性疾病严重出血性疾病顺应性差顺应性差 相对禁忌症相对禁忌症疼痛疼痛-轻度轻度 出血出血-少量少量导管头部定位不良导管头部定位不良-导管可能会进入颈外静脉导管可能会进入颈外静脉不能推进导管不能推进导管-解剖因素，瓣膜炎症解剖因素，瓣膜炎症
11、 静脉炎静脉炎-机械性，机械性，7272小时内痊愈，发生率小于小时内痊愈，发生率小于 5 5插管后可能出现的并发症：插管后可能出现的并发症：是一个程序，而不仅仅是是一个程序，而不仅仅是一项操作一项操作A process,not just a procedure确确 定定 病病 人人主主 动动 评评 估估治治 疗疗 相相 关关 因因 素素渗渗 透透 压压pH值值内内 膜膜 损损 伤伤无无有有中中 心心 静静 脉脉 输输 注注外外 周周 静静 脉脉 输输 注注治治 疗疗 时时 间间治治 疗疗 时时 间间 4 周周 4 周周 4 周周 3 天天套套 管管 针针中中 线线 导导 管管套套 管管 针针
12、（48-72小时小时更换更换)中中 线线 导导 管管急急 性性 期期CVCPICC 隧隧 道道 型型CVC 输输 液液 港港器器 材材 相相 关关 因因 素素 和和 病病 人人 相相 关关 因因 素素 同同 时时 影影 响响 器器 材材 选选 择择器器 材材 相相 关关 因因 素素 正确的器材正确的器材正确的治疗正确的治疗最佳的临床效果最佳的临床效果冲冲 洗洗 导导 管管目的：目的：保持导管通畅保持导管通畅标准维护方式：标准维护方式：治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次 在每次静脉输液、给药后在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注或输注血液或血制品以及输注TPNTPN后后三向瓣
13、膜式三向瓣膜式 PICC警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器建议使用20ml注射器冲冲 洗洗 导导 管管操作步骤（间歇期）：操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽消毒肝素帽用用20ml20ml注射器抽好生理盐水注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水理盐水正压封管：在注射最后正压封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理盐水时，边注射生理盐水时，边注射边向后拔针边向后拔针生理盐水用量生理盐水用量:成人用量：成人用量：20ml20ml儿童用量：儿童用量：6ml6ml特别限制生理盐水用量病人减半特别限制生理盐水用量病人减半冲冲 洗
14、洗 导导 管管注意：注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用应立即先用20ml20ml生理盐水，使用脉冲方式冲生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。洗导管后再接其他输液。注意：注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。力静滴方式。冲冲 洗洗 导导 管管目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后 更更 换换 肝肝 素素 帽帽使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽盐
15、水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽连接新的肝素帽以脉冲方式用以脉冲方式用20ml20ml生理盐水冲洗导管生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处牢固固定肝素帽和连接处 更更 换换 肝肝 素素 帽帽目的：预防感染目的：预防感染频率：频率：穿刺后第一个穿刺后第一个2424小时更换一次小时更换一次每每7 7天一次天一次敷料松动或潮湿时随时更换敷料松动或潮湿时随时更换 更更 换换 敷敷 料料双重功能保证导管穿刺点的无菌状态避免导管移动或脱落无菌技术根据规定或根据具体情况更换敷料自下向上拆除原有敷料自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红
16、肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm20cm碘伏清洁三次碘伏清洁三次待干碘伏待干碘伏贴好新的贴膜贴好新的贴膜 更更 换换 敷敷 料料导管露出体外部分导管露出体外部分S S形固形固定可有效防止导管移动定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半分的一半连接器和肝素帽处用蝶形连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定妥善固定有用的技巧：有用的技巧：更更 换换 敷敷 料料消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到
17、导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏注注意意 更更 换换 敷敷 料料 导管导管S状弯曲状弯曲 白色固定翼白色固定翼 连接器之减压套筒连接器之减压套筒 连接器之翼形部分连接器之翼形部分肝素帽肝素帽新的固定方式新的固定方式 摆放摆放S状弯曲状弯曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 贴以无菌胶布贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形无菌胶布固定连接器翼形 部分部分 贴以透明贴膜贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝再以胶布横向贴覆固定肝 素帽素帽固定程序固定程序记录内容无菌技术的应用上臂臂
18、围敷料固定类型外置导管的长度观察有无红肿、分泌物、渗漏正确更换外接物品导管保护洗澡活动换药并发症观察专业人员Best accomplished:病人仰卧手臂低于心脏每次1-2 英寸撤导管切勿过快过猛封闭式敷料固定法漏血和漏血和/或出血：或出血：安装完毕后于穿刺点加压止血安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个有出血倾向病人术后第一个2424小时小时 采取压力敷裹采取压力敷裹热敷热敷2020分钟，每天分钟，每天4 4次次臂部轻微活动臂部轻微活动红肿和红肿和/或血肿或血肿机械性静脉炎的临床表现：机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局
19、限症状。有时可以表现成局限症状。机械刺激性静脉炎形成的原因：机械刺激性静脉炎形成的原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应摩擦刺激引发变态反应机械刺激性静脉炎的预防机械刺激性静脉炎的预防 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天每天4 4次，每次次，每次20-30
20、20-30分钟，连续分钟，连续2-32-3天天提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等使用紫外线治疗仪：在使用紫外线治疗仪：在15cm15cm的距离使用，第的距离使用，第一天一天5 5秒，第二天秒，第二天1010秒，第三天秒，第三天1515秒。症状未秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用完全缓解可以重复使用或预防性的使用机械性静脉炎机械性静脉炎感染感染/败血症处理败血症处理 抗生素抗生素 撤出导管（如需要），并做血
21、培养撤出导管（如需要），并做血培养预防为主，严格执行无菌操作 尿激酶：尿激酶：5000 u/ml 1ml 5000 u/ml 1ml 保留保留1515分钟分钟负压技术负压技术凝块形成凝块形成/纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘腔内堵塞腔内堵塞 飘浮于导管末端飘浮于导管末端 纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘 同时形成附于同时形成附于 的尾状纤维蛋白的尾状纤维蛋白 血管壁的血栓血管壁的血栓血血 凝凝 堵堵 塞塞 的的 种种 类类堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶脲激酶，注入1ml，保留
22、 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通负压方式再通负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将三通打成两直
23、臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）准备好准备好20ml20ml澄清生理盐水澄清生理盐水2020分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管净导管注意注意1 1：可以用可以用40ml40ml以
24、上的生理盐水冲，以达更好效果以上的生理盐水冲，以达更好效果注意注意2 2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环可以重复几个循环负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通医院医院社区医疗社区医疗PICC长期护理模式长期护理模式患者群体患者群体PICCPICC长期护理支持体系长期护理支持体系医院就诊医院就诊带管回家带管回家科室治疗科室治疗回院护理回院护理护士上门护士上门社区门诊社区门诊技术技术资料资料专员专员支持支持远程远程服务服务上门上门培训培训PICC长期护理支持体系长期护理支持体系长期护理资料袋长期护理资料袋医院医院/社区联合护理社区联合护理专员支持专员支持Thank you!此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
