1、起始胰岛素治疗起始胰岛素治疗 基础胰岛素治疗的地位及策略基础胰岛素治疗的地位及策略20112011年年1111月月2323日日北京北京内内 容容2型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略基础胰岛素起始治疗的重要性基础胰岛素起始治疗的重要性基础胰岛素的阶梯化治疗策略基础胰岛素的阶梯化治疗策略基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化2型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性型糖尿病患者胰岛素治疗的重要性Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.12%卒中卒中*p9%
2、9%2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略ADA/EASD共识推荐：当生活方式和二甲双胍控制不佳时即需加用基础胰岛素病人一旦确诊：病人一旦确诊：生活方式干预生活方式干预二甲双胍二甲双胍生活方式干预二甲生活方式干预二甲双胍磺脲类药物双胍磺脲类药物生活方式干预二甲生活方式干预二甲双胍基础胰岛素双胍基础胰岛素生活方式干预二甲双生活方式干预二甲双胍胰岛素强化治疗胍胰岛素强化治疗生活方式干预二生活方式干预二甲双胍吡格列酮甲双胍吡格列酮生活方式干预二甲生活方式干预二甲双胍双胍GLP-1激动剂激动剂生活方式干预生活方式干预二甲双胍吡格二甲双胍吡格列酮磺脲类列酮磺脲类生活方式干预生
3、活方式干预二甲双胍基础二甲双胍基础胰岛素胰岛素1 1级方案：证据充分的核心治疗级方案：证据充分的核心治疗2 2级方案：证据尚不充分的治疗级方案：证据尚不充分的治疗第一步第一步第二步第二步第三步第三步Diabetes Care.2009;32(1):193-203中国2型糖尿病防治指南推荐：当OAD控制不佳时需及时加用基础胰岛素或预混胰岛素2010年版中国2型糖尿病防治指南LAPTOP研究表明起始基础胰岛素较起始预混胰岛素的疗效和安全性更好甘精胰岛素甘精胰岛素+OAD预混胰岛素预混胰岛素P值值HbA1c下降幅度（下降幅度（%）-1.64-1.310.0003HbA1c 7.0%且无确认的夜间低血
4、糖且无确认的夜间低血糖的达标率的达标率(%)45.528.60.0013FBG 降幅降幅3.12.20.0001FBG100mg/dl(%)的达标率的达标率31.615.00.0001胰岛素剂量胰岛素剂量(IU/天天)28.264.5所有低血糖（事件数所有低血糖（事件数/患者年）患者年）4.079.870.0001Janka HU,et al.Diabetes Care,2005;28:254-9.一项为期一项为期2424周、多国、多中心、开放、平行组、随机对照的周、多国、多中心、开放、平行组、随机对照的IVIV期临床研究，纳入期临床研究，纳入371371例例OADOAD控制不佳的控制不佳的T
5、2DMT2DM患者，比较分别起始基础胰岛素和预混胰岛素治患者，比较分别起始基础胰岛素和预混胰岛素治疗的疗效及安全性，结果发现起始基础胰岛素较起始预混胰岛素更有效且安全疗的疗效及安全性，结果发现起始基础胰岛素较起始预混胰岛素更有效且安全性更高性更高4-T研究3年的结果也表明起始基础胰岛素较起始预混胰岛素的长期疗效和安全性更好Detemir(1)Aspart30(2)Aspart(3)P值值终点终点HbA1C%6.97.16.80.28HbA1c 7.0%的达的达标率标率(%)63.249.467.41 VS.2，0.023 VS.2，0.001低血糖事件低血糖事件/患者患者年年1.73.05.7
6、1 VS.2，0.0011 VS.3，0.0012 VS.3 0.001体重增加体重增加(kg)3.60.55.70.56.40.51 VS.2，0.0051 VS.3，5.6mmol/L作为高血糖标准计算，结果发现：在在OADOAD控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中，基础基础高血糖对高血糖对A1CA1C具有显著贡献具有显著贡献对对A1CA1C贡献比例贡献比例(%)(%)基础高血糖的贡献率(%)餐后高血糖的贡献率(%)基线基线A1C(%)A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的一天中的时间时间BLDmg
7、/dL基基础础高血糖（空腹血糖）高血糖（空腹血糖）进进餐相关的高血糖餐相关的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的一天中的时间时间BLD正常血糖正常血糖水涨船高水落船低Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.控制基础高血糖是血糖全面达标的基石基础胰岛素控制空腹血糖促进A1C达标02468121824 weeksHbA1c:from 8.6 to 6.902.75.58.311.18.6%6.9%6.57.07.58.08.59.
8、0HbA1c%FPGmmol/L6.5mM11mMRosenstock J,et al.Diabetes.2001;50(suppl 2):A520.FPG:from 11 to 6.5 1-21-2个口服降糖药物联合甘精胰岛素个口服降糖药物联合甘精胰岛素 756名2型糖尿病患者，口服药控制不佳且从未使用过胰岛素，随机对照分为NPH+OADs，及来得时+OADs两组，随访24周。基础胰岛素治疗的阶梯化策略基础胰岛素治疗的阶梯化策略病 程生活方式改变生活方式改变口服药物口服药物起始基础胰岛素起始基础胰岛素加用基础胰岛素并调节剂量加用基础胰岛素并调节剂量基础追加基础追加加用加用1-2针餐时胰岛素针
9、餐时胰岛素基础餐时基础餐时加用加用3针餐时胰岛素针餐时胰岛素摘录自 Raccah D et al.Diabetes Obes Metab 2008;10(2):76-82.FPG不达标不达标A1C不达标不达标FPG达标达标A1C不达标不达标A1C不达标不达标基础胰岛素治疗的阶梯模式*OAD=口服降糖药物INSIGHT研究：随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD*治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组，比较两组的疗效及安全性，结果显示:在OAD基础上起始基础胰岛素有效降糖Gerstein HC,et al.Diabet Med.20
10、06;23(7):736-42连续两次连续两次A1C7%A1C7%的患者比例的患者比例%P0.05 61%n=206 n=199加用基础胰岛素组的加用基础胰岛素组的HbA1cHbA1c达标率显著高于继续调整达标率显著高于继续调整OADOAD组组加用基础胰岛素组的低血糖发生情况与继续调整加用基础胰岛素组的低血糖发生情况与继续调整OADOAD组相似组相似在OAD基础上起始基础胰岛素安全性良好发生低血糖的患者比例%加用甘精胰岛素继续调整OAD方案Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-42P=nsP=nsP=nsP=ns1.Yki-Jarvinen e
11、t al.Diabetes Care 2007;30:1364,2.Bretzel et al.Lancet 2008;371:1073,3.Riddle et al.Diabetes Care 2003;26:3080,4.Laurence Kennedy,et al.Diabetes Care.2006;29(1):1-8.,5.Yki-Jarvinen et al.Diabetologia 2006;49:44251HbA1c与基线值的变化治疗终点HbA1c低血糖事件(事件/患者-年)6.96%5.2-1.7%6.8%-2%3.16.96%4.0-1.6%6.96%3.7-1.5%7.1
12、%-2.4%4.1INITIATE1APOLLO2TTT3GOAL A1C4LANMET5其他众多研究均表明在OAD基础上起始基础胰岛素有效且安全性良好ADA/EASD ADA/EASD 推荐采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案推荐采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果如果中餐前中餐前血糖超标血糖超标.如果如果晚餐前晚餐前血糖超标血糖超标.如果如果睡前睡前血糖超标血糖超标.如果空腹血糖在目标范围，然而如果空腹血糖在目标范围，然而 HbAHbA1c 1c 7 7%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖监测中餐前、晚餐前和睡前血糖oror加用加用Nathan
13、DM,et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用短效或速效胰岛素中餐加用短效或速效胰岛素中餐加用短效或速效胰岛素晚餐加用短效或速效胰岛素晚餐加用短效或速效胰岛素基础联合OAD控制不佳时需及时追加餐时胰岛素7.327.297.357.036.946.99678早餐前早餐前 n=162正餐前正餐前 n=154总体总体 n=316基线基线终点终点P0.0001P0.0001P=nsP0.0001基础追加1针餐时胰岛素有效降糖A1C水平水平(%)基础追加基础追加1 1针餐时胰岛素能有效改善针餐时胰岛素能有效改善HbA1cHbA1cLanki
14、sch M,et al.Diabetes Obes Metab 2008;10:117885.OPAL研究：为期26周、多中心、开放、随机、平行对照的临床研究,316例甘精胰岛素联合OAD控制不佳的T2DM患者随机接受早餐前或主餐前注射1次餐时胰岛素，结果显示：不论在早前前还是在主餐前追加不论在早前前还是在主餐前追加1 1针餐时胰岛素的低血糖风险相似针餐时胰岛素的低血糖风险相似发生低血糖的患者比例%早餐前正餐前P=nsP=nsP=nsP=ns基础追加1针餐时胰岛素的安全性Lankisch M,et al.Diabetes Obes Metab 2008;10:117885.基础追加方案的降糖疗
15、效优于预混胰岛素Riddle MC,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0409-PP Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0073-ORP0.01P=0.06572572名名 OADOAD控制不佳的控制不佳的T2DMT2DM患者经过患者经过4 4周导入期后，在原治疗基础上随机接受预混胰岛素、周导入期后，在原治疗基础上随机接受预混胰岛素、基础追加基础追加0-10-1针餐时胰岛素（基础针餐时胰岛素（基础OADOAD控制不佳后只追加控制不佳后只追加1 1针餐
16、时胰岛素）或基础追加针餐时胰岛素）或基础追加0-30-3针针餐时胰岛素（基础餐时胰岛素（基础OADOAD控制不佳后依次追加控制不佳后依次追加1 1针、针、2 2针甚至针甚至3 3针餐时胰岛素）治疗针餐时胰岛素）治疗6060周周基础追加方案的低血糖发生较预混胰岛素少*P0.001P0.001与预混胰岛素相比与预混胰岛素相比Riddle MC,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0409-PP Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0073-OR基础追加方案的
17、体重增加较预混胰岛素少甘精+0-1针组体重增加较小，更缓慢*P0.05,P0.05,*P0.01,P0.01,*P0.001P7%则随机接受追加则随机接受追加1针、针、2针或针或3针谷赖胰岛素治疗针谷赖胰岛素治疗24周，比较三组的疗效及安全性周，比较三组的疗效及安全性基础追加（基础追加（1 1针针/2/2针餐时）针餐时）vs vs 基础餐时（基础餐时（3 3针餐时）针餐时）:A1C:A1C降幅达到非劣效标准降幅达到非劣效标准基础追加与基础餐时方案的降糖疗效相似低血糖事件低血糖事件/患者年患者年1 1针餐时针餐时2 2针餐时针餐时3 3针餐时针餐时基础追加与基础餐时方案的低血糖发生率相似三组未经
18、确认的症状性低血糖发生率无显著性差异三组未经确认的症状性低血糖发生率无显著性差异Davidson MB,et al.Endocr Pract.2011,Feb 16:1-9.低血糖事件低血糖事件/患者年患者年1 1针餐时针餐时2 2针餐时针餐时3 3针餐时针餐时Davidson MB,et al.Endocr Pract.2011,Feb 16:1-9.基础追加1-2针与基础餐时强化的体重增加相似三组患者的体重增加无显著性差异三组患者的体重增加无显著性差异基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化基础胰岛素治疗成功的关键剂量优化中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药
19、物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG 120 mg/dl，HbA1c 7.5%10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周不断优化基础胰岛素剂量有利于血糖控制甘精胰岛素日剂量甘精胰岛素日剂量(IU)(IU)FPG(mmol/L)*IU*治疗期间甘精胰岛素平均剂量与治疗期间甘精胰岛素平均剂量与FPGFPG水平的相关水平的相关性性吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621 A1CA1C较基线较基线降低降低 1.4%吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621 胰岛素治
20、疗的血糖控制目标20112011年年中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范推荐的控制目标：推荐的控制目标：*个体化目标推荐：个体化目标推荐：n6060岁以下患者岁以下患者FBGFBG控制在控制在4.44.46.0mmol/L6.0mmol/L；n60 60 岁以上患者岁以上患者FBGFBG 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 基础胰岛素的起始剂量及剂量调整20112011年中华医学会糖尿病学分会年中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范n 起始剂量：起始剂量：0.2 0.2 单位单位/公斤体重公斤体重n 剂量调整：根据最近的剂量调整：根据最近的FBGFBG水平调整，通常每水平调整，通常每3-53-5天调整一次，天调整一次，直至直至FBGFBG达标达标 （如下表）（如下表）谢 谢!
