1、癌痛三阶梯治疗癌痛三阶梯治疗内容提要n癌痛的特点n癌痛评估及癌痛诊断n癌痛治疗的三阶梯止痛原则n癌痛治疗的常见误区2癌痛三阶梯治疗癌痛的特点n是患者及其家属最恐惧的症状，是导致患者自杀的重要原因之一n癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展n影响睡眠影响睡眠n食欲下降食欲下降n免疫力下降免疫力下降n慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病3癌痛三阶梯治疗科学全面的疼痛评估和疼痛诊断 是规范化治疗的前提4癌痛三阶梯治疗疼痛评估n评估依据：n患者患者主诉主诉n评估原则：n常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态5癌痛三阶梯治疗量化评估n是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼
2、痛主观感受程度n最近24小时最严重及最轻的疼痛程度n通常情况n目前情况 入院入院8小时内小时内 6癌痛三阶梯治疗量化评估n面部表情评估量表n数字分级法（NRS)n主诉疼痛分级法（VRS)7癌痛三阶梯治疗无无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻睡眠疼痛程度的重要标志8癌痛三阶梯治疗疼痛诊断n病因n肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛n抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛n非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛n病理生理分类n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛n神经病理性疼痛神经病理性
3、疼痛n特殊癌痛综合征9癌痛三阶梯治疗癌痛的规范化治疗10癌痛三阶梯治疗治疗方法n病因（抗肿瘤治疗）n药物止痛n非药物治疗WHO三阶梯三阶梯止痛原则止痛原则11癌痛三阶梯治疗WHO三阶梯止痛治疗五项原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节12癌痛三阶梯治疗口服给药n是主要的、首选无创给药途径n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane
4、 A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.13癌痛三阶梯治疗芬太尼贴剂（多瑞吉）影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间14癌痛三阶梯治疗按阶梯给药n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：按阶梯而不是爬阶梯n第一、二阶梯用药有“天花板效应”；以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天
5、花板效应”n弱化第二阶梯：中度疼痛可直接选择第三阶梯药物16癌痛三阶梯治疗按时给药 n即按照规定的时间间隔给药，无论给药当时病人是否发作疼痛n而不是按需给药n需要加量时“只加量不加次数”n保证稳定的血药浓度，持续缓解疼痛n出现爆发痛时用速效止痛药物解救17癌痛三阶梯治疗个体化给药 n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量18癌痛三阶梯治疗注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护：n疼痛缓解程度和机体反应情况n药物联合应用的相互作用n药物的不良反应19癌痛三阶梯治疗预防处理不良反应n便秘：同时处方通便药物n恶心、呕吐n眩晕
6、n过度镇静n瘙痒n尿潴留n谵妄n呼吸抑制20癌痛三阶梯治疗癌痛治疗中的常见误区21癌痛三阶梯治疗误区一：使用非阿片类药更安全nNSAID随用药时间延长，胃肠、肝、肾、血小板毒性随之增加nNSAID达到限量时，疼痛仍不能满意控制应当选用阿片类药物镇痛n对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全22癌痛三阶梯治疗误区二：疼痛剧烈时才用止痛药n长期得不到有效止痛，易出现交感神经功能紊乱，合并神经病理性疼痛，发展为难治性疼痛n及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低23癌痛三阶梯治疗无痛睡眠无痛睡眠无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可24
7、癌痛三阶梯治疗误区四：用阿片药出现不良反应，应立即停用n除便秘副作用外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的n积极预防性治疗，多可减轻或避免发生n联合应用其他治疗方法，减少阿片类药物用量25癌痛三阶梯治疗误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药n度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10n其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性n口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗nWHO已将度冷丁列为不推荐治疗癌痛的药物26癌痛三阶梯治疗误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药n用药剂量个体差异较大n无封顶效应，可通过增加剂量提高止痛效果n任何重度疼痛都可以使用最大耐受量阿片药，以最大限度缓解疼痛n与肿瘤临床分期及预计生存时间长短无关27癌痛三阶梯治疗误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾n癌痛长期应用口服缓释制剂、且按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小n国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）28癌痛三阶梯治疗复习题n简述WHO三阶梯止痛原则？29癌痛三阶梯治疗 谢谢 谢谢！30癌痛三阶梯治疗
