1、癌痛治疗原则及滴定介绍癌痛规范化示范病房标准重点2与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容内容目前的慢性疼痛管理不足 31%31%的患者主诉他们的疼痛的患者主诉他们的疼痛 非常严重，难以忍受非常严重，难以忍受1 140%40%的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗164%64%服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳11Breivik H et al.Eur J Pain 2006;10:2873334World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide
2、to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996123无癌痛强阿片类药物 非阿片 辅助用药 非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHOWHO三阶梯阶梯三阶梯阶梯:新模式新模式5阶梯常用药物阶梯常用药物阶梯常用药物6不良反应：胃溃疡、胃出血、血小板、肾肝功损伤、心脏毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，对乙酰氨基酚1.5g/d，塞来昔布0.4g/d使用非甾体抗炎药，用药剂量达到一定剂量水平时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。NSAIDs治疗治疗癌痛的局限性癌痛的局限性中华人民共和国卫生部(卫办
3、医政发2011161号).临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.78国内外权威指南推荐：强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗2018年癌症疼痛诊疗规范1l如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物l重度疼痛首选强阿片类药物2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2l可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.3.Ripamonti CI
4、,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.2012年欧洲临床肿瘤学会(ESMO)：癌痛治疗指南3l考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物癌痛治疗原则权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定有效缓解中重度癌痛，中途无需换药，提高生活质量内容内容吗啡即释片在临床实践中遇到的问题半衰期短，容易出现“峰谷”现象滴定中癌痛患者疼痛反复，影响滴定结果1降低患者的镇痛满意度，导致患者对镇痛治疗依从性差吗啡滴定步骤繁琐专业医务人员相对缺乏的实
5、际情况1一定程度局限了吗啡剂量滴定等规范化镇痛治疗的开展4h滴定频率高打断患者休息及睡眠2直接影响患者对镇痛治疗的依从性24h剂量稳定后，临床上会更换缓释阿片类药物来控制癌痛涉及到较复杂的药物换算3导致中重度癌痛患者疼痛控制不足的重要因素之一1.原凌燕,等.临床肿瘤学杂志.2015;20(8):722-725.2.彭秀兰,等.实用医院临床杂志.2015;12(5):147-149.3.温一阳,等.医药论坛杂志.2012;33(12):111-113.指南推荐阿片类缓释剂也可以作为滴定药物2011年癌症疼痛诊疗规范1对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药2012年欧洲姑
6、息治疗学会(EAPC)：阿片类药物治疗癌痛指南2推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17(2):153-158.2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.利用羟考酮缓释片进行滴定的依据羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量
7、要求羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率明显优于吗啡即释片组1.赵建国,等.中国药房.2014;25(46):4369-4371.2.钟爱虹,等.中国肿瘤临床与康复.2015;22(3):355-3582项RCT报道了滴定1 h的疼痛缓解率：羟考酮缓释片组在1h的疼痛缓解率优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义（RR=3.16，95%CI:1.646.08,P=0.0006）与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组1h的疼痛缓解率显著增高21
8、6%羟考酮缓释片组的滴定周期明显少于吗啡即释片组P0.00012项RCT报道了滴定周期，羟考酮缓释片组和即释吗啡组平均滴定周期比较，差异有统计学意义（MD=0.77，95%CI：1.140.40，P0.0001）1.吴国武,等.中国肿瘤临床与康复.2014;21(5):599-602.2.陈韵,等.浙江医学.2014;36(13):1144-1146,1181.与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组的滴定周期明显缩短第一步第一步确定初始剂量确定初始剂量 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 或或NRS4NRS4分分阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总
9、量，转化为等效的奥施康定再除以效的奥施康定再除以2 2阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS20mg(NRS 7-107-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）16n耐受耐受（TolerantTolerant）：指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需指连续使用物质（酒或药物）后，对其剂量反应下降，因此需要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理要增加酒或药物剂量以达到原来剂量所产生的效应，生理和心理社会因素对耐受的发生均有影响社会因素对耐受的发生均有影响n阿片类药
10、物耐受阿片类药物耐受（Opioid TolerantOpioid Tolerant）？）？FDAFDA将每日至少接受将每日至少接受60mg60mg吗啡或吗啡或30mg30mg羟考酮或者其他等量阿片类羟考酮或者其他等量阿片类 药物达到一周或更长时间视为耐受药物达到一周或更长时间视为耐受 （NCCNNCCN指南定义）指南定义）n阿片未耐受阿片未耐受（Opioid NaOpioid Naveve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有 表现出明显的耐受表现出明显的耐受n目的：确定滴定初始剂量目的：确定滴定初始剂量17 第二步：第第
11、二步：第1 1天药物调整天药物调整 患者及家属患者及家属任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服奥施康定基础剂量口服奥施康定基础剂量50%的速效制剂解救的速效制剂解救或等剂量吗啡针或等剂量吗啡针（吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）吗啡片）18第三步：第第三步：第2 2、3 3天动态评估天动态评估每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠或影响睡眠奥施康定加量奥施康定加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12hq12h用药用药如果3天后疗效不佳，门诊复诊任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛
12、不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服奥施康定基础剂量口服奥施康定基础剂量50%的速效制的速效制剂解救剂解救或等剂量吗啡针或等剂量吗啡针（吗啡针（吗啡针1：3吗啡片）吗啡片）19吗啡片或针剂解救剂量=奥施康定单次剂量的奥施康定单次剂量的50%50%奥施康定 X mg q12h解救剂量=X mg*2*2*10-20%=X*40-80%X mg*50%例如：奥施康定例如：奥施康定40mg q12h40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片时，解救剂量为速效吗啡片20mg20mg或或7mg7mg吗啡针吗啡针次日总固定量次日总固定量=前前2424小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量前日总滴定量20药物
13、转换药物转换 等效剂量等效剂量n芬太尼透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂：25ug/h25ug/h（4.2mg/4.2mg/贴）贴）=美施康定美施康定 30mg q12h30mg q12h =奥施康定奥施康定 20mg q12h20mg q12h218-6癌痛患者治疗(滴定)流程.doc22卫生部2018版诊疗规范 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控释剂作为背景给药，在此基础上备有短效阿片类药物用于爆发性疼痛2022-10-1423Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.
14、928.78.3015304560min44.937.58.88.802040601天2天3天其它 91.7%的患者服用羟考酮缓释片，在60分钟内起效 82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为10-320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%滴定效果-奥施康定起效快，滴定更快！24 常用阿片类药物剂量转化25小结中重度癌痛患者比例高，强阿片类药物治疗不足，癌痛治疗需规范化，提高中度癌痛患者强阿片类药物使用率，中度癌痛患者完全缓解率提高国内外权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛治疗与即释吗啡片相比，羟考酮缓释片滴定步骤简单，滴定周期更短，主要不良反应发生率更少，患者依从性更好，是中重度癌痛更优化的滴定方式奥施康定有效缓解中重度癌痛，全面改善生活质量：OXYCONTIN和奥施康定是注册商标26
