1、ESD/EMR 治疗早期胃癌 本钢总医院肿瘤外科 概概 要要 针对早期胃癌，目前以ESDEMR为主的内镜下治疗已经广泛开展，为了能够总结和规范这些新技术，日本消化内镜学会和日本胃癌学会共同发布了这份指南。这份指南着重强调的是适应症、术前诊断、技术、评价治愈情况、并发症、长期的术后检测、病理等7个部分现有经验的共识。什么是ESD/EMR呢？内镜粘膜下剥离术（ESD）在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术（EMR）发展而来的新技术，近年来逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。ESD
2、治疗的基本步骤一，适应症一，适应症 绝对适应症：直径小于2 cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态并不重要。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤分化型肿瘤,印 戒 细 胞 癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤未分化型肿瘤 相对(扩大)适应症：1、直径2 cm 无溃疡的分化型黏膜内癌;2、直径3 cm 有溃疡的分化型黏膜内癌;3、直径2 cm 无溃疡的未分化型黏膜内癌。注意：注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应症处理。症处理。无适应症：无适应症：1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。2、术前诊断的精确程度
3、是不满意的。因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。二，术前诊断二，术前诊断1、确定符合内镜下治疗适应症的信息;2、确定外科切除范围的信息。为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断:(1)组织病理学分型;(2)病变大小;(3)浸润的深度;(4)是否伴有溃疡。（1）组织病理学分型）组织病理学分型 组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。（2）病变大小）病变大小 已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差
4、的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是,可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。（3）早期胃癌浸润深度）早期胃癌浸润深度 早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超声内镜可能有效。（4）确定是否伴有溃疡）确定是否伴有溃疡 要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达至少深达黏膜肌层以下。在术前内镜检查中,活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也可以诊断为溃疡。确定外科切除边缘的信息确定外科切除
5、边缘的信息 应用白光内镜联合靛胭脂染色被用于确定外科手术切除的范围。这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌,大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。这些病例需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围,图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。三，技术三，技术 对于相对（扩大）适应症的病变,EMR不能完整切除的风险极高,选择ESD更为合适。应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。EMR的操作流程：使病变隆起,再用圈套器套取,行高频电切
6、割。ESD的操作流程：使用高频电刀将边缘粘膜切开,再行粘膜下剥离。目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随机对照试验。但是,一项Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也有文献指出,大于1 cm的肿瘤,EMR的整块切除率显著低于ESD。四，评价治愈情况四，评价治愈情况 治愈的可能性主要与局部因素局部因素和淋巴结转移淋巴结转移的风险有关 根治性切除根治性切除 如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。如果一个病变是整块整块切除,直径直径2 cm,病理类型以分化型分化型肿瘤为主,粘膜层粘膜层
7、不伴溃疡,无脉管浸润,切缘阴性,被认为是根治性切除根治性切除。非根治性切除非根治性切除 当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴结转移风险，从而只能选择外科追加手术。对于非根治手术切除非根治手术切除的病例,如果未能根治性切除的因素仅仅是分片分片切除或者整块整块切除但水平切缘阳性切缘阳性,追加外科手术并非唯一并非唯一的选择。根据医疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。严密随访。五，并发症五，并发症 出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症。其他一些并发症尽管发生率低但
8、也值得注意,包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当时刻牢记于心。术中出血的处理术中出血的处理 EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出血需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。在术中出血时可行止血钳进行电凝止血。根据不同的情况,止血夹和局部注射法也不失为一种选择。预防术后出血预防术后出血 ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,用法类似消化性溃疡的治疗。但是,处理应当小心谨慎过度的电凝可能导致迟发性穿孔。穿孔的处理穿孔的处理 首先尝试内镜下钛夹闭合。1、如果术中夹
9、闭成功，病人可予禁食水、留置胃管以及应用抗生素等后续保守治疗。2、如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象,应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。六，长期的术后检测六，长期的术后检测 1、治疗后的长期观察 2、幽门螺旋杆菌的清除治疗后的长期观察治疗后的长期观察 通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性,在此基础上决定后续的治疗方案。1、当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现异时多发癌。（EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌的风险,3年的风险接近5.9%。）2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症时,应该在上
10、消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。另外，有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查应为一年2次。幽门螺旋杆菌的清除幽门螺旋杆菌的清除 一项根除HP的随机对照研究显示除菌治疗将异时胃癌的年发病率从2-3%减少至接近1%。相反,队列回顾性研究显示是否除菌对于异时胃癌的发生没有影响。因此，尽管针对HP阳性患者推荐行除菌治疗。但成功除菌后仍然需要警惕异时胃癌的发生。七，病理七，病理 1，切除标本的处理 2，病理所见的记录方法切除标本的处理切除标本的处理我们通过处
11、理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程：伸展新鲜的标本福尔马林固定标本切片切片前和切片后肉眼下的摄影。第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3 mm的要求与第一个切片平行切割。为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度,应该为带有切线的固定标本进行肉眼下的摄影。病理所见的记录方法病理所见的记录方法 浸润深度是基于肿瘤侵犯的最深的层次来记录。此外,对于粘膜下层浸润癌,我们测量自黏膜肌的下缘至肿瘤浸润的最深处的距离(单位m)。如果测量的深度500m,我们评定和记录它为SM1(或者pT1b1),如果测量的深度500m,我们评定和记录它为SM2(或者pT1b2)。为判断是否达到根治性切除,病变是否伴有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常必要。可并用特殊染色评价是否存在脉管浸润。
