1、社区获得性肺炎治疗社区获得性肺炎治疗指南指南指南修订的必要性指南修订的必要性 CAP是一个动态的疾病是一个动态的疾病病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的病原谱构成及细菌对抗生素的敏感性地理分布上的某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！某些差异，且随时间而变化，特别是药物敏感性！1999年指南年指南(草案草案)缺少本国资料缺少本国资料社区获得性肺炎治疗指南2指南修订的迫切性指南修订的迫切性 临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加临床医师对指南的知晓度提高，关注程度增加 一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择一些新药在我国上市和应用，提供了新的选择 总体而言我国抗菌药物不合理应用
2、状况没有改善，甚总体而言我国抗菌药物不合理应用状况没有改善，甚至在加剧至在加剧 医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出医疗改革对规范临床诊疗过程和降低医疗成本，提出了新的或者愈来愈高的要求了新的或者愈来愈高的要求社区获得性肺炎治疗指南3CAP病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学病原谱和抗生素敏感性的两项流行病学研究为指南修订确立了基础研究为指南修订确立了基础 肺炎链球菌同样是我国肺炎链球菌同样是我国CAP的常见病原菌的常见病原菌(10.7%和和12.1%)我国我国PRSP的比例不高的比例不高(2.9%和和9.1%)非典型病原体感染血清学诊断率较高非典型病原体感染血清学诊断率较高肺炎支原体
3、：肺炎支原体：20.7%和和39.2%肺炎衣原体：肺炎衣原体：6.6%和和11.6%军团菌：军团菌：5.1%和和4.0%社区获得性肺炎治疗指南4北京主持的研究：北京主持的研究：601例例CAP的病原体分析的病原体分析 病原体病原体例数（例数（%）单一感染单一感染肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他
4、莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染4种病原体种病原体(肺炎支原体肺炎支原体+嗜肺军团菌嗜肺军团菌+肺炎克肺炎克雷伯杆菌雷伯杆菌+大肠杆菌大肠杆菌)1(0.2)3种病原体种病原体5(0.8)2种病原体种病原体66(10.8)社区获得性肺炎治疗指南5北京主持的研究：北京主持的研究：69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(g/ml)敏感中介耐药青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.500阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256阿莫西林/克拉维酸 66(95.7)2(2.9)1(1.4)1头孢克罗50(72.5)
5、6(8.7)13(18.8)16头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)4头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.250左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)2加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.500莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.250社区获得性肺炎治疗指南6北京主持的研究：北京主持的研究：59株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性株流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性抗生素例数(%)MIC90(g/ml)敏感中介耐药氨苄西林52(88.1)2(3.4)5(8.5)2阿莫西林/克拉维酸 59(100.0)0(0.0)0(0.0)0
6、.500头孢克罗58(98.3)0(0.0)1(1.7)8头孢丙烯58(98.3)1(1.7)0(0.0)4头孢曲松59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.032阿齐霉素57(96.6)0(0.0)2(3.4)2左氧氟沙星59(100.0)0(0.0)0(0.0)0.500加替沙星57(96.6)0(0.0)2(3.4)0.250莫西沙星58(98.3)0(0.0)1(1.7)0.500社区获得性肺炎治疗指南7Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of Community Acquired Pneumonia(CAP)in C
7、hina 上海主持的研究上海主持的研究8Guangdong(4)Jiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.of hospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)社区获得性肺炎治疗指南9259/601(43.1%)Bacterial Strains Isolated from CAPBacteria name,#strains,proportion%社区获得性肺炎治疗指南10Proport
8、ion of Atypical Pathogens in CAP社区获得性肺炎治疗指南11Isolation Rates of Various Pathogens 社区获得性肺炎治疗指南12Resistance of S.Pneumoniae(77)to 14 Antibiotics社区获得性肺炎治疗指南14Penicillins MIC Distribution in 77 Strains of S.PneumoniaPSSP=71.4%PISP=19.5%PRSP=9.1%社区获得性肺炎治疗指南15Resistance of H.Influenzae(58)to 13 Antibiotic
9、s社区获得性肺炎治疗指南16Resistance of K.Pneumoniae(32)to 13 Antibiotics社区获得性肺炎治疗指南17指南修订的主要内容指南修订的主要内容 新增病原学诊断方法的选择：新增病原学诊断方法的选择：门诊治疗门诊治疗 不常规进行检测不常规进行检测 住院治疗住院治疗 血液、胸液和合格痰标本培养血液、胸液和合格痰标本培养 侵袭性技术侵袭性技术 新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评新增感染特定病原体的危险因素和患者易感状态的评估估社区获得性肺炎治疗指南18关于某些药物的定位关于某些药物的定位 大环内酯大环内酯：怀疑肺炎链球菌：怀疑肺炎链球菌CAP，不宜
10、单用。此类药物，不宜单用。此类药物对非典型病原体仍有良效对非典型病原体仍有良效 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮：门诊和住院：门诊和住院CAP均可选择（列于均可选择（列于-内酯胺内酯胺后后）厄他培南厄他培南：重症：重症CAP（无铜绿假单胞菌感染危险因素）（无铜绿假单胞菌感染危险因素）社区获得性肺炎治疗指南19不同人群不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议的初始经验性抗感染治疗的建议 常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础青壮年、无基础疾病患者疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等、肺炎衣原体等青
11、霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；多西环素（强力霉素）；多西环素（强力霉素）；大环内大环内酯类；酯类；第一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）西沙星等）老年人或有基础老年人或有基础疾病患者疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉萄球菌、卡他莫拉菌等菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类；酯类；-内酰胺类内酰
12、胺类/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类社区获得性肺炎治疗指南20常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物初始经验性治疗的抗菌药物选择选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺炎链球菌、流感嗜肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染血杆菌、混合感染(包包括厌氧菌括厌氧菌)、需氧革兰、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等静脉注射静脉注射
13、第二代头孢菌素第二代头孢菌素单用或联合单用或联合静脉注射静脉注射大环内大环内酯类；酯类；静脉注射静脉注射呼吸喹诺呼吸喹诺酮类；酮类；静脉注射静脉注射-内酰胺内酰胺类类/-内酰胺酶抑制剂（如阿内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合舒巴坦）单用或联合静脉注静脉注射射大环内酯类；大环内酯类；头孢噻肟头孢噻肟、头孢曲松单用或联合、头孢曲松单用或联合静脉静脉注射注射大环内酯类。大环内酯类。社区获得性肺炎治疗指南21常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重症患者的重症患者 A组：无组：无铜绿假单胞
14、菌铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球血杆菌、金黄色葡萄球菌等菌等头孢曲松或头孢噻肟联合头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射静脉注射大环大环内酯类；内酯类；静脉注射静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；基糖苷类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄克拉维酸、氨苄西林西林/舒巴坦）联合舒巴坦）联合静脉注射静脉注射大环内酯类；大环内酯类；厄他培南厄他培南联合联合静脉注射静脉注射大环
15、内酯类。大环内酯类。B组：有组：有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素A组常见病原体组常见病原体+铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他他唑巴坦、头孢哌酮唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合罗培南等）联合静脉注射静脉注射大环内酯类，必大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗具有抗假单胞菌活性的假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合内酰胺类抗生素联合静静脉注射脉注射喹诺酮类；喹诺酮类；静脉注射环
16、丙沙星或静脉注射环丙沙星或左左氧氟沙星联合氨基糖苷类。氧氟沙星联合氨基糖苷类。社区获得性肺炎治疗指南22其他新增内容其他新增内容 强调经验性治疗尽早开始强调经验性治疗尽早开始(4h)出院标准出院标准 预防推荐：肺炎链球菌多价疫苗预防推荐：肺炎链球菌多价疫苗 灭活流感疫苗灭活流感疫苗社区获得性肺炎治疗指南23中国指南与国外指南的比较中国指南与国外指南的比较 与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉与北美、欧洲及日本指南不同，本指南仍保留将青霉素素G列为列为CAP的治疗药物的治疗药物 对诊断方法的叙述中国指南更详细对诊断方法的叙述中国指南更详细 除病原谱流调的药敏研究外，缺少临床研究，因此指
17、除病原谱流调的药敏研究外，缺少临床研究，因此指南没有像西方国家指南罗列循证医学证据和标明循证南没有像西方国家指南罗列循证医学证据和标明循证级别，这也是最大不足之处级别，这也是最大不足之处社区获得性肺炎治疗指南24学习和实践指南的建议学习和实践指南的建议 全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗建议，全面学习和理解指南，不要简单视为抗菌治疗建议，需要从总体或全局上审视与把握需要从总体或全局上审视与把握CAP处理的每一步骤处理的每一步骤 认识和把握指南的适用，防止不适当外延认识和把握指南的适用，防止不适当外延 普遍原则与当地实际情况（特别是抗生素药敏）相结普遍原则与当地实际情况（特别是抗生素药敏）
18、相结合合 运用运用PK/PD原理指导临床用药原理指导临床用药社区获得性肺炎治疗指南25 允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和允许不同观点的争议，但不应妨碍指南的推广和执行。目前关于对肺炎链球菌作为执行。目前关于对肺炎链球菌作为CAP的主要病的主要病原体及其耐药是否被高估，以及原体及其耐药是否被高估，以及CAP治疗是否需治疗是否需要常规覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注要常规覆盖非典型病原体的疑点值得高度关注社区获得性肺炎治疗指南26感悟与赠言感悟与赠言 建立在我国建立在我国CAP病原谱流调和药敏研究基础新修订的病原谱流调和药敏研究基础新修订的CAP指南是一个进步和收获指南是一个进步和收获
19、 学习和实践指南，使我国各级医疗机构对学习和实践指南，使我国各级医疗机构对CAP的处理的处理更符合规范，对促进医疗改革，节约卫生资源做好我更符合规范，对促进医疗改革，节约卫生资源做好我们应做工作们应做工作社区获得性肺炎治疗指南27 希望希望“有志者有志者”和和“有心人有心人”关注关注CAP诊治中存在的诊治中存在的争议和问题开展深入研究争议和问题开展深入研究对肺炎链球菌及其耐药是否高估？对肺炎链球菌及其耐药是否高估？对非典型病原体是否高估？对非典型病原体是否高估？经验性治疗是否常规覆盖非典型病原体经验性治疗是否常规覆盖非典型病原体?CAP的临床途径的临床途径(clinical pathway)如何实践？如何实践？社区获得性肺炎治疗指南28
