1、社区高血压早期干预社区高血压早期干预与治疗与治疗课程内容一、高血压的早期干预高血压的发病机理早期干预内容二、高血压的治疗非药物治疗药物治疗社区高血压早期干预与治疗2 社区高血压早期干预与治疗3慢性病管理v慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。1997年全国疾病监测系统死因监测的结果表明，慢性病的死亡率占总死亡的80%v疾病特点：v1、发病与多个危险因素有关；v2、有较长的潜伏期；v3、病程很长；v4、没有明确的发病时间；v5、随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；v6、很难彻底治愈。社区高血压早期干预与治疗4v慢性病v由于居民膳食质量提高，城乡居民能量和蛋白质摄入得到基本满足，但是
2、膳食结构不合理，导致各种生活方式疾病大幅度上升。v2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国成人高血压患病率达18.8%，比1991年增加31%。估计我国有高血压患者1.6亿。v我国脑卒中发病率为185-219/10万人，估计每年有200万新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人。脑血管病是我国人口第二位死亡原因，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。v我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数为2000多万，另外近2000万空腹血糖受损。社区高血压早期干预与治疗5慢性病发生和发展有关的危险因素慢性病发生和发展有关的危险因素吸烟吸烟被动吸烟
3、被动吸烟饮酒饮酒高血脂高血脂高血压高血压不健康的饮食不健康的饮食静坐生活方式静坐生活方式肥胖肥胖紧张紧张职业因素职业因素环境因素环境因素低社会经济地位低社会经济地位心血管心血管 肿肿 慢阻慢阻 糖尿糖尿 肝硬肝硬 骨骼肌肉骨骼肌肉 神经系统神经系统 疾病疾病 瘤瘤 肺肺 病病 化化 疾病疾病 疾病疾病+？+？+？+？+？+？+？+？+？+社区高血压早期干预与治疗6慢性病的防治目标慢性病的防治目标慢慢性性病病防防治治预防预防控制控制疾病未出现时进行的干预活动疾病未出现时进行的干预活动疾病已经发生后的干预活动疾病已经发生后的干预活动任何发展任何发展阶段都需阶段都需要！要！社区高血压早期干预与治疗7
4、为什么选择高血压&糖尿病v发病率高v增长速度快v并发症多v致残致死率高v主动控制效果突出v先期探索，积累经验社区高血压早期干预与治疗8v干预策略可以从个体、社区和政府三个层次来体现。v在个体层次，要具备健康生活的能力，即掌握与健康生活方式有关的知识、态度和技能，使自己能够控制影响自己健康的危险因素而健康地生活，具备与健康生活方式有关的知识、态度和技能，称为具备健康意识。v第二个层次，即共同创建健康的生活环境。需要动员全社会参与，通过发展社区卫生服务，给予不同健康状况的人以不同的干预。v最高层次的则需要政府的承诺和促进健康的公共政策的支持。社区高血压早期干预与治疗9社区慢性病综合防治的“关口前移
5、”传统模式现代模式以医治病人为重点，“下游”干预，服务疾病以防止危险因素生成为重点；“上游”干预服务健康依靠经验科学倡导循证医学单学科对单一危险因素干预多学科联合进行多种危险因素综合控制以疾病为中心，强调新技术、新设备、新药品以预防为中心，强调层层设防，把好五个关口：防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果、防疾病事件后复发社区高血压早期干预与治疗10v心脑血管疾病是一类以高血压、高血脂为特征的疾病，包括冠心病、脑卒中、周围血管疾病和高血压性心脏病。v这些疾病发生存在共同的危险因素：吸烟、酗酒、高血压、高血脂、静坐生活方式、不合理膳食和肥胖。v心脑血管疾病防治的具体体现是：v1、
6、确定在不同人群管理，确认哪些是危及这些人群最主要的危险因素，确定应该优先进行干预的危险因素。v2、对高血压干预，第一是政策干预（首诊测量血压），第二是社区环境支持（设立血压测量服务点，以方便测量），第三是宣传高血压危害的知识，预防的方式，鼓励高血压病人坚持治疗。v3、对静坐生活方式的干预。课间操、工间操、提供各种体育锻炼场地和设施。v4、针对不健康膳食（高盐、高脂）的干预。设计健康食谱、传播食品与健康的关系等知识，培训健康食品的烹饪技术。社区高血压早期干预与治疗11血压及高血压v血压的形成血容量血管张力心输出量v高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升社区高血压早期干预与治疗12高血压分
7、类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常13085正常高值1301398589高血压一级（轻度）1401599099二级（中度）160179100109三级（重度）180209110119四级（极重度）210120社区高血压早期干预与治疗13高血压的病因&机理v病因v遗传因素：60高血压患者可询问到高血压家族史v环境因素：（1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，钾、钙呈负相关，蛋白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50克高血压增高。（2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听力敏感、紧张。v其它因素：体重、避孕药、OSAS。社区高血压早期干预与治疗14v机理v交感神经系统活性增强：神经递质活性、浓度。v肾
8、性水钠潴留vPAAS激活：ACE、A。v细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降低。v胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。v其它：动脉弹性功能。社区高血压早期干预与治疗15高血压进展高血压前期030岁早期高血压2040岁 初期高血压3050岁无并发症高血压恶性高血压心脏增生衰竭梗死大血管动脉瘤撕裂脑缺血栓塞出血肾衰竭硬化社区高血压早期干预与治疗16非药物治疗的意义非药物治疗的意义v有效降低血压有效降低血压v减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量v最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 v降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素社区高血压早期干预与治疗1
9、7干预手段SBP下降的大概范围减重520 mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg（国内更高）增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg非药物治疗的作用非药物治疗的作用JNC7JNC7社区高血压早期干预与治疗18非药物治疗的内容非药物治疗的内容v控制体重控制体重v合理膳食合理膳食v进行有规律的体进行有规律的体育锻炼育锻炼 限酒限酒 减轻精神压力，保减轻精神压力，保持平衡心理持平衡心理 戒烟戒烟社区高血压早期干预与治疗19控制体重控制体重20控制总热量的摄入18-44岁 男性 女性 极轻劳动 2400千卡 2100千卡 轻 2600千卡 2300千卡 中 3000千卡
10、 2700千卡 重 3400千卡 3000千卡 极重 4000千卡4559岁 极轻劳动 2200千卡 1900千卡6069岁 极轻劳动 2000千卡 1700千卡7079岁 极轻劳动 1800千卡 1600千卡社区高血压早期干预与治疗21衡量指标及控制目标衡量指标及控制目标8肥胖程度可用体重指数（肥胖程度可用体重指数（BMIBMI）衡量。衡量。vBMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m m2 2）。）。vBMIBMI在在 18.518.5 23.9kg/m23.9kg/m2 2为正常体重，为正常体重，v2424 27.9 kg/m27.9 kg/m2 2为超重，为超重，v
11、 28 kg/m28 kg/m2 2为肥胖。为肥胖。8超重或肥胖的高血压患者应积极减重。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。v 减重目标：减重目标：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2v 腰围：腰围：男性男性 85cm 85cm（相当于相当于2 2尺尺6 6寸）寸）v 女性女性 80cm500g蛋白？蛋白？脂肪？脂肪？糖糖？社区高血压早期干预与治疗27每二两食物的热量每二两食物的热量 主主食食 肉类肉类 馒头、米饭 120千卡 猪肉（肥瘦）600千卡 油条 370千卡 猪肉（瘦）330千卡 桃酥 500千卡 火腿 520千卡 零食零食 鱼 100千卡 花生 600千卡 鸡肉 120
12、千卡 葵花子 600千卡 油类油类 植物油 900千卡 一中勺 80千卡社区高血压早期干预与治疗28合理膳食合理膳食29高血压患者合理膳食的主要内容高血压患者合理膳食的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入社区高血压早期干预与治疗30合理的膳食结构应该是什么社区高血压早期干预与治疗31建议饮食结构v谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生素v总脂肪总热量的3
13、0%，饱和脂肪10%v蛋白社区高血压早期干预与治疗32日常膳食v 多吃新鲜蔬菜和水果v米、面 类食物v豆类及豆制品 v 奶类v 肉、禽类v蛋类 v鱼类v 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康社区高血压早期干预与治疗33合理分配三餐社区高血压早期干预与治疗34减少食盐的摄入减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片，避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品，制作低盐食品，如低钠盐如低钠盐 多食钾多食钾 每人每日食盐摄入小于每人每日食盐摄入小于6 6克克社区高
14、血压早期干预与治疗35介绍几种食物含盐量介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克社区高血压早期干预与治疗36限限 酒酒v最最 好好 不不 饮饮 酒！酒！v如饮，每日饮用量折合白酒少于如饮，每日饮用量折合白酒少于1 1两两37 水果:中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜:8两-1斤1斤斤增加蔬菜与水果的摄入增加蔬菜与水果的摄入社区高血压早期干预与治疗38减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总总 脂脂 肪：肪：总热量的 30%饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：人群目标
15、10%LDL-C升高或心血管病人 7%社区高血压早期干预与治疗39每每100100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克 300 300毫克毫克/天天牛奶牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克减少胆固醇的摄入减少胆固醇的摄入社区高血压早期干预与治疗40v适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；v多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白适量增加优质蛋白社区高血压早期干预与治疗41进行有规律的体育进行有规律的体育锻炼锻炼8形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实形式。
16、根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。际条件，多样化。8频率。每周至少锻炼频率。每周至少锻炼5 5次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。8强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：公式来推算：v运动时的适宜心率运动时的适宜心率=170 =170 年龄。年龄。42运动v循序渐进v持之以恒v量力而行 v安全第一社区高血压早期干预与治疗43下列情况不适宜运动v冠心病伴心功能不全v增殖性视网膜病变v临床蛋白尿性肾病v糖尿病严重神经病变v足部溃疡v急性代谢并发症期v血糖控制很差社区高血压早期干预与治疗44减轻精神压力，保持平衡心理减轻精神压力
17、，保持平衡心理8开导开导 v 使之保持乐观积极的心态，使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张缓解精神紧张。8鼓励鼓励v劳逸结合劳逸结合v社交活动社交活动v培养兴趣培养兴趣45戒戒 烟烟8解释危害。解释危害。8制定戒烟日。制定戒烟日。8营造环境。营造环境。8药物治疗药物治疗v尼古丁替代治疗（尼古丁替代治疗（NRTNRT）v盐酸安非他酮（盐酸安非他酮（BupropionBupropion）8戒断症状。戒断症状。46非药物治疗的各级要求（一）非药物治疗的各级要求（一）项项 目目初级初级中级中级高级高级合合理理膳膳食食限盐 限酒 多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品 常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉，每周吃鱼1
18、2次，少吃动物内脏，主食多样不过量 控控制制体体重重监测体重变化减少食量（总热量），少吃肥肉、含油酯高的食品和零食 规律运动制定个体化饮食和运动方案社区高血压早期干预与治疗47非药物治疗的各级要求（二）非药物治疗的各级要求（二）项项 目目初级初级中级中级高级高级体体育育锻锻炼炼增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车）避免久坐（如看电视）指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于30分钟）帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（监测心率）戒戒烟烟劝说患者，使之产生戒烟愿望 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持 提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸 社区高血压早期干预与治疗48非药物治疗的各级
19、要求（三）非药物治疗的各级要求（三）项项 目目初级初级中级中级高级高级平平衡衡心心理理提醒患者少生气，多交流，保持心态平和根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适社区高血压早期干预与治疗49非药物治疗的技能非药物治疗的技能50v坚定信仰v简单、明了、具体v医患充分沟通-个体化v小剂量开始，循序渐进v重复（反复传播、跟踪行为变化）社区高血压早期干预与治疗51病人会见技能病人会见技能 预先准备一些问题预先准备一些问题 仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法 反复地传播清楚、准确的信息反复地传
20、播清楚、准确的信息 鼓励病人提问题鼓励病人提问题社区高血压早期干预与治疗52 确定病人的目前行为现状 确定病人的职业与受教育程度 确定病人的态度和信念 确定近期内病人首先要采取改变的问题教教 育育 诊诊 断断见什么人说什么话见什么人说什么话社区高血压早期干预与治疗53举例举例-吸烟者吸烟行为评价表吸烟者吸烟行为评价表姓名 日期1.你有被动吸烟吗?工作单位 _ 家_ 社会_2.如果没有,你过去吸过烟吗?3.你吸烟吗?4.你吸那种烟?每周多少?5.你早上起来多长时间 吸第一支烟?30分以内_ 30分以外_6.你想戒烟吗?一点也不,有一点,想,非常想7.你过去戒过烟吗?社区高血压早期干预与治疗54案
21、例一案例一55岁，女性，工人，BMI=28饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围 主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食询 问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历减重计划：每周减重0.5Kg饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红 柿、水果替代。减重结果：两月体重下降3公斤社区高血压早期干预与治疗55案例二案例二60岁，女性，知识分子，BMI=30饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围体育锻炼评价：缺乏运动询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心减重计划：保持目前体重，不增加体重锻炼计划：循序渐进减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重 新树
22、立减重信心 按医生的建议增加运动 实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功帮助病人树立信心社区高血压早期干预与治疗56社区高血压的药物治疗57抗高血压机理及副作用心脏射血心脏射血容量容量血管狭窄血管狭窄受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂、ACEI心动过缓离子紊乱低血压心脏阻滞咳嗽社区高血压早期干预与治疗58原则(1)v怀疑和确定高血压v原发性和继发性高血压v首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠v同时辅以相应药物治疗社区高血压早期干预与治疗59原则（2）v遵循上级医院医嘱的原则v“规范”建议优先的原则v及时转诊的原则v遵循“理论”依据的原则v争取患者配合的原则引起高血压病的
23、危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称、用法、作用和副作用坚持服药的意义社区高血压早期干预与治疗60药物治疗确定步骤v第一步：描述生活方式改变情况饮酒吸烟运动食盐v第二步：对上述改变的反应继续改进加用利尿剂或B阻滞剂v第三步：对上述治疗反应情况增加剂量调整药物增加药物v第四步：对上述质量反应情况增加药物社区高血压早期干预与治疗61利尿剂B阻滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂血脂异常-+00糖尿病-00低钾血症-00+0高钙血症-0000心绞痛0+0+-+心衰+-0+-心律失常-+00+气道痉挛0-00+-几种降压药物的作用社区高血压早期干预与治疗62对抗高血压药物反应利尿剂B阻
24、滞剂A1阻滞剂ACEI钙拮抗剂高龄+黑人+容量依赖+高肾素+交感神经兴奋+社区高血压早期干预与治疗63收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中青年高血压患者v首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）v次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次v再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次 社区高血压早期干预与治疗64收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者v首选
25、药物：利尿剂v次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平v再次：ACEI类 卡托普利社区高血压早期干预与治疗65收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHgv联合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安（二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利 社区高血压早期干预与治疗66联合用药利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB利尿剂钙拮抗剂B受体阻滞剂A受体阻滞剂ACEI/ARB社区高血压早期干预与治疗67高血压处理原则疗效副作用并发症社区高血压早期干预与治疗68高血压的危险v心血管损害v脑血管损害v肾脏损害v其他社区高血压早期干预与治疗69危险情况
26、评估v意识状况v提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍v提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿社区高血压早期干预与治疗70血压评估v收缩压180mmHgv舒张压110mmHgv有前述危险体征之一v血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女v有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊v收缩压180mmHg 且v舒张压110mmHg继续以下步骤。社区高血压早期干预与治疗71基本信息收集v对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压v询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等v询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止社区
27、高血压早期干预与治疗72对居民进行全面的检查v询问患者生活习惯v辅助检查1.体重、身高、BMI2.血压、视力、眼底3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原4.心电图、超声X线检查等v进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。社区高血压早期干预与治疗73分类v依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况v类别血压
28、控制满意血压控制差社区高血压早期干预与治疗74血压控制满意v收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者v血压正常，无药物副作用和并发症出现v血压正常，有药物副作用v血压正常，出现并新发症或原并发症加重社区高血压早期干预与治疗75血压控制不满意v180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者v血压不满意，无药物副作用和并发症出现v血压不满意，有药物副作用v血压不满意，出现并新发症或原并发症加重社区高血压早期干预与治疗76处理总则v未患高血压居民定期测量
29、血压v可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；v已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理社区高血压早期干预与治疗77处理（1）此次血压控制满意v从未被确诊为高血压年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHgv判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死v立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压早期干预与治疗80社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗81一、老年高血压v平缓降压，提倡给予长效制剂，v根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg
30、社区高血压早期干预与治疗82二、高血压合并糖尿病v早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。v血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。v药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则v早期进行非药物治疗社区高血压早期干预与治疗83三、高血压合并冠心病v再梗和猝死率高v药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和AC
31、EI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。社区高血压早期干预与治疗84四、高血压合并心力衰竭v互为因果关系v高血压加重心衰v药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则社区高血压早期干预与治疗85五、高血压合并脑血管病v非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下v急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊社区高
32、血压早期干预与治疗86六、高血压合并肾脏损害v互为因果v药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则社区高血压早期干预与治疗87七、妊娠高血压v定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时v药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急
33、诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压早期干预与治疗88社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊89原则v转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担社区高血压早期干预与治疗90转出（社区卫生服务机构转向上级医院）v转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）v
34、随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。社区高血压早期干预与治疗91转出（社区卫生服务机构转向上级医院）v立即转诊防止病人出现急性并发症v高血压脑病v急性左心衰v急性肾功能衰竭v脑血管意外安全转诊v必要的抢救设施v必要的人员配备v急救车社区高血压早期干预与治疗92转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHgv镇静、吸氧v立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）v评价靶器官受累
35、并有潜在危及生命的情况v有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）v病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好v检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音v进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性社区高血压早期干预与治疗93转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症v安静、吸氧v判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好v检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音v心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性v如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或
36、开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）v若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，v如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。社区高血压早期干预与治疗95转入（上级医院转向社区卫生服务机构）v转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定v转入后随访按本方案的原则规律随访社区高血压早期干预与治疗96社区高血压早期干预与治疗97血压和血糖的测量98血压的正确测量v方法直接间接v血压计水银柱式仪表式电子式v注意事项血管病变的影响血压的波动性不可重复性。社区高血压早期干预与治疗99体位、肢体与袖带v体位坐
37、位卧位v肢体通常上肢特殊情况下下肢v袖带大小位置v大约心脏水平部v平整，松紧适度v下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处v气带中心正好位于肱动脉的部位社区高血压早期干预与治疗100血压测量v听诊器膜式听头放在肱动脉部位v不接触袖袋但和皮肤全面接触v眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平v充气至“最高充气压”v缓慢放松气阀v以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数社区高血压早期干预与治疗101测量血压注意事项v室内要保持温暖、安静v精神放松，排空膀胱v减少器材和人为的误差v正确读取读数v重复测量社区高血压早期干预与治疗102汞柱式血压计的维护v水银必须充足v刻度准确v阀门不漏气
38、v管路通畅社区高血压早期干预与治疗103血糖的测量104血糖的测量v目的：v方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法v优点：准确随时社区高血压早期干预与治疗105快速（指法）血糖测量方法1.将指尖充分清洁并将取血笔快速刺入手指。2.将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。3.读取屏幕显示数值。社区高血压早期干预与治疗106快速血糖仪的维护v清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。v长期不用须将电池取出。v详细要求可参阅血糖仪的说明书。社区高血压早期干预与治疗107既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病
39、血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 肾糖 尿 病 肾病病夹 层 动 脉夹 层 动 脉瘤瘤视 网 膜 出视 网 膜 出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症 状 性 动症 状 性 动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血冠 状 动 脉冠 状 动 脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎 白内障白内障 短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 社区高血压早期干预与治疗108社区医疗服务机构的任务v普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人v确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访社区高血压早期干预与治疗109
