1、紫癜性肾炎的诊断及治疗紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学南京医科大学附属南京儿童医院附属南京儿童医院儿科医学研究所儿科医学研究所黄黄 松松 明明2过敏性紫癜过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为主的出血性皮疹臀部、四肢为主的出血性皮疹胃肠道症状胃肠道症状关节炎关节炎肾损害肾损害3过敏性紫癜的发病情况过敏性紫癜的发病情况n国外报道年发病率为国外报道年发病率为20.4/10万万,46岁间的发病率为岁间的发病率为70.3/10万万 Lancet,2002;360:1197-1202 n台湾地区年发病率为台湾地区年发病率为12.9/10万万,发病
2、高峰在发病高峰在56岁岁 Rheumatology(Oxford).2005;44(5):618-622.n内地尚无大规模的发病率调查资料，儿童过敏性紫癜的文内地尚无大规模的发病率调查资料，儿童过敏性紫癜的文献报道并不少见献报道并不少见 4病因病因目前病因尚未明确目前病因尚未明确n30%50%的病人有前驱上呼吸道感染史的病人有前驱上呼吸道感染史Am J kidney Dis,2003,41:366-370n25%有过敏史，但缺乏确切证据有过敏史，但缺乏确切证据n鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品n花粉吸入、尘螨、昆虫叮咬、预防接种花粉吸入、
3、尘螨、昆虫叮咬、预防接种细菌和病毒感染是引起本病最常见原因细菌和病毒感染是引起本病最常见原因5病因病因感染感染nEBV 感染感染 Pediatr Nephrol,2004,19(2):247248nHP感染感染 患者急性期抗患者急性期抗HP-IgG、IgA明显升高明显升高Orv Hetil，2003,144(6):263267n乙肝疫苗接种乙肝疫苗接种Dematolog Treat,2003,14(3):1791816病因病因感染感染n链球菌链球菌 感染者发生过敏性紫癜的风险增加感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍，且肾倍，且肾受累比例显著增加受累比例显著增加Ana Trop Paediatr
4、,1999,10(3):253255n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原呈弥漫性分布（呈弥漫性分布（34%vs 4%）Am J Kidney Dis,2000,36(1):47527病因病因感染感染n微小病毒微小病毒B19与成人的发病相关与成人的发病相关 J Cutan Pathol.2002;29(10):602-607.但在儿童并不支持这一结论但在儿童并不支持这一结论Pediatr Infect Dis J.2002;21(1):31-34 8病因病因遗传易感性遗传易感性nHLA-I类抗原类抗原 DW35、B27、B18是最早发现与过
5、敏性紫是最早发现与过敏性紫癜相关的等位基因癜相关的等位基因Clin Immunol Immunopathol,1977;7(3):319 中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，1995，1（2）：）：87nHLA-II类抗原类抗原 HLA-DRB1*01J Rheumatol.2001;28(6):1266-70.nHLA-III类抗原类抗原 C4基因丢失是易感因素基因丢失是易感因素Nephron,1996,73(3):3903959病因病因遗传易感性遗传易感性nACE 基因基因 DD型易发生中至大量蛋白尿，且有持续存在蛋型易发生中至大量蛋白尿，且有持续存在蛋白尿的可能白尿的可能Arch Dis C
6、hild 1998,79(5):394399n IL-1受体基因受体基因 紫癜肾炎紫癜肾炎IL-1RN*2频率增多，与严重肾损频率增多，与严重肾损害和肾脏后遗症相关害和肾脏后遗症相关J Kidney Int,1997;51(6):19381942 10病因病因其他其他n其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及精神因素等精神因素等11C4AQ0与过敏性紫癜的关系与过敏性紫癜的关系n紫癜性肾炎组紫癜性肾炎组 6例例（6/74，8.11%）n单纯紫癜组单纯紫癜组 9例例（9/114，7.89%）n健康对照组健康对照组 1例例（1/130，0.77%
7、）n过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异（过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异（P0.05），），三组均无三组均无C4BQ0和和C4AQ0C4BQ012HSPN患儿临床表现与患儿临床表现与C4AQ0无明显关联无明显关联 临床表现临床表现例数例数C4AQ0无无C4AQ0皮肤紫癜皮肤紫癜74668关节痛关节痛22220腹痛腹痛46343消化道出血消化道出血17215血管神经性水肿血管神经性水肿22220蛋白尿蛋白尿72666镜下血尿镜下血尿50644肉眼血尿肉眼血尿817高血压高血压00013C4AQ0与与 HSPN患儿病理分级无关患儿病理分级无关项目项目例数例数C4AQ0无无C4AQ0临床分
8、型临床分型74668孤立性血尿孤立性血尿202孤立性蛋白尿孤立性蛋白尿12012血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿57651肾病综合征肾病综合征303病理分级病理分级74668 22220 46343 615（P0.05）14C4AQ0基因与基因与HSPN患儿临床疗效关系患儿临床疗效关系组别组别例数例数C4AQ0无无C4AQ0完全缓解组完全缓解组55451改善组改善组19217恶化组恶化组000（P0.05）15C4AQ0与与HSPN发病年龄的关系发病年龄的关系 nHSPN患儿患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异基因的有无与发病年龄无明显差异（10.32.7岁岁vs 8.82.3岁，岁，P0.0
9、5）16 C4AQ0与补体与补体C4水平的关系水平的关系 nHSP患儿患儿C4AQ0组血清补体组血清补体C4水平（水平（0.210.04g/l）低于无低于无C4AQ0组（组（0.260.06g/l）nHSPN患儿患儿C4AQ0组血清补体组血清补体C4水平（水平（0.220.03g/l）低于无低于无C4AQ0组（组（0.260.05g/l）n比较均有显著性差异（比较均有显著性差异（P0.05）17C4等位基因与紫癜的关系等位基因与紫癜的关系nC4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关nC4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险基因并不增加过敏性紫癜患儿肾
10、损害的风险nC4AQ0基因组血清基因组血清C4水平低于无水平低于无C4AQ0组，提示组，提示C4AQ0基因可能引起补体基因可能引起补体C4蛋白缺乏、参与了蛋白缺乏、参与了 HSP的发病的发病18 HSP70-2 +1267A/G(GG)组别组别 n基因型频率基因型频率(%)等位基因等位基因(%)AAAGGG1AG2病例组病例组 205 53(25.9%)105(51.2%)47(22.9%)211(51.5%)199(48.5%)对照组对照组 5316(30.2%)32(60.4%)5(9.4%)64(60.4%）42(39.6%)1 2=4.764P=0.029(0.05)HSP70-2+1
11、267A/G基因多态性与儿童基因多态性与儿童HSP相关，相关，其中其中GG纯合型可能是遗传易感因素纯合型可能是遗传易感因素 19HSP70-hom+2437T/C(CC)紫癜组与对照组基因型频率比较紫癜组与对照组基因型频率比较 组别组别 N 基因型频率基因型频率等位基因等位基因TT TCCC*TC*紫癜组紫癜组131 2(1.5%)45(34.4%)84(64.1%)49(18.7%)213(81.3%)对照组对照组6613(19.7%)13(19.7%)40(60.6%)39(29.5%)93(70.5%)*为为P0.05HSP70-hom+2437T/C基因多态性与儿童基因多态性与儿童HS
12、P相关，相关，其中其中CC型可能是遗传易感因素型可能是遗传易感因素 20 非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较 组别组别 N 基因型频率基因型频率 等位基因等位基因 TT TCCC*TC*肾损害组肾损害组 84 2(2.4%)27(32.1%)55(65.5%)31(18.5%)137(81.5%)非肾损组非肾损组 470(0%)18(38.3%)29(61.7%)18(19.1%)76(80.9%)*为为P0.05HSP70-hom+2437T/C(CC)21TNF-308G/A (AA)组别组别n基因型频率基因型频率(%)等位基因等位基因(%)GGGAA
13、A1GA2病例组病例组205 122(59.5%)66(32.2%)17(8.3%)310(75.6%)100(24.4%)对照组对照组5341(77.4%)11(20.8%)1(1.94%)93(87.7%）13(12.3%)1 2=6.447 P=0.040(0.05),2 2=7.241 P=0.007(0.05)不具有统计学意义不具有统计学意义 2 2=0.240 P=1.380(0.05)不具有统计学意义不具有统计学意义TNF-(-308G/A)基因型频率与基因型频率与HSPN 23发病机理发病机理n IgA免疫复合物介导的血管炎免疫复合物介导的血管炎IgA、C3和纤维蛋白沉积于血管
14、壁和系膜区和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区n IgA克隆的活化，克隆的活化，部分病人血清部分病人血清IgA水平升高水平升高沉积的沉积的IgA多为多为IgA1，而少有而少有IgA2n 前炎症因子的参与：前炎症因子的参与：TNF-(Clin Exp Immunol.2002;130(2):352-7)、ILs24发病机理发病机理感染后免疫异常感染后免疫异常n 尽管感染为常见的诱因，但多数研究未能证明某种特定尽管感染为常见的诱因，但多数研究未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原感染原是明确的损伤抗原n 不是感染直接作用的结果，可能是感染的抗原触发的免不是感染直接作用的结果，可能是感染的抗原触发的免疫异
15、常所致：疫异常所致：超抗原直接活化超抗原直接活化T、B细胞细胞因抗原的相似而发生自身免疫损伤因抗原的相似而发生自身免疫损伤免疫活性细胞中免疫活性细胞中DNA低甲基化，凋亡减少低甲基化，凋亡减少25紫癜性肾炎紫癜性肾炎n过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害的表现害的表现n全国全国105所医院的调查：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、所医院的调查：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，居第原发性肾病综合征，居第3位位n部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期肾病肾病 Lancet,2002;
16、360:660-670 26过敏性紫癜的肾损害过敏性紫癜的肾损害n肾损害的报告率相差也较大，肾损害的报告率相差也较大，20%100%Medicine(Baltimore),1999,78(6):395-409Lippincott Williams and Wikins,2004:1291-1312Kidney Int,1998,53(6):1755-9nBrogan PA等等,依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发生率依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发生率为为40%50%Curr Rheumatol Rep,2000,2(5):411-6建议取消建议取消“过敏性过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎字样，统一使
17、用紫癜性肾炎作为疾病名称作为疾病名称（Henoch-Schonlen purpura nephritis，HSPN）27紫癜的肾损害紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究我国不同医院和地区的回顾性研究n依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29.156.5%北儿北儿（1992年年29.1%）、）、协和（协和（1998年年56.5%）南儿（南儿（2003年年 43.8%/39.6%）湘雅湘雅(2006年年55.1%)n占儿童肾脏疾病的占儿童肾脏疾病的9.6%19.3%，在儿童继发性肾脏，在儿童继发性肾脏疾病中占疾病中占40%70%28肾损害的危险因素肾损害的危险因素
18、 大于大于4岁的儿童岁的儿童 伴有胃肠道出血的病人伴有胃肠道出血的病人 皮疹持续时间超过皮疹持续时间超过1个月个月 XIII因子活性低于正常的因子活性低于正常的80%，和，和/或经或经XIII因子治疗因子治疗的病人的病人 Eur J Pediatr 2002,161:196-201年龄的增长，皮疹分布范围广泛、腹痛、消化道出血是肾年龄的增长，皮疹分布范围广泛、腹痛、消化道出血是肾脏受累的危险因素脏受累的危险因素实用儿科临床杂志，实用儿科临床杂志，2004,19（1):232429n成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期肾病中其比例
19、可达儿童终末期肾病中其比例可达5.1%Eur J Pediatr,2001,160(12):689-95n我国我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料也显示，慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的也显示，慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占占2.21%中华儿科杂志中华儿科杂志2004,42(10):724730紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视紫癜性肾炎预后紫癜性肾炎预后30规范诊治规范诊治n2000年年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎
20、的诊断和治疗方案海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案草案)n2008年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，按年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，按照循证医学的原则，制定照循证医学的原则，制定儿童紫癜性肾炎的诊断和儿童紫癜性肾炎的诊断和治疗指南治疗指南(讨论稿讨论稿)31主要来自英文和中文文献主要来自英文和中文文献nPubmed(19632008.06)nEMBASE（19822008.06）n中国生物医学数据库（中国生物医学数据库（19942008.06）n中国期刊网（中国期刊网（19782008.06）文献来源文献来源32文献检索文献检索n至至2008年年6月，检索到国内外已发表的
21、有关儿童月，检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断、诊断、治疗、预防的文献，计治疗、预防的文献，计2387篇篇n通过文献评阅，按证据分级原则对文献进行分级，确定最通过文献评阅，按证据分级原则对文献进行分级，确定最终入选文献终入选文献125篇篇n其中：系统综述其中：系统综述2篇，篇，Meta分析分析4篇，篇，RCT 17篇篇33证据分级证据分级证据级别证据级别 证据类别证据类别 推荐意见推荐意见I a 多个多个RCT的系统评价的系统评价AI b 至少个至少个RCTAII a 至少个设计很好的非随机对照试验至少个设计很好的非随机对照试验BII b 至少个设计很好的无对照试验至少个设计很好的无对照
22、试验BIII 至少个设计很好的描述性研究至少个设计很好的描述性研究BIV 专家或权威的经验和意见专家或权威的经验和意见C34肾损害发生时间肾损害发生时间Arch Dis Child,2005;90(9):916-2035肾损害发生时间肾损害发生时间36紫癜性肾炎诊断标准紫癜性肾炎诊断标准n诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）个月内，出现血尿和（或）蛋白尿蛋白尿n亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道关报道J Med Assoc Thai,2002,85 Suppl 4:S1213-8n在
23、临床上对虽有过敏性紫癜史、但肾脏损害发生时间相对在临床上对虽有过敏性紫癜史、但肾脏损害发生时间相对较久的患儿仍应慎重诊断，以免造成对其他肾脏疾病的误较久的患儿仍应慎重诊断，以免造成对其他肾脏疾病的误诊、漏诊诊、漏诊37尿微量蛋白的诊断价值尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标过敏性紫癜早期肾损害指标n尿微量白蛋白尿微量白蛋白（IIa，B）中国实验诊断学中国实验诊断学,2005;9(6):995-996.实用儿科杂志实用儿科杂志,2001;16(4):207-208.n1-MG、2-MG、RBP、NAG中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志,2000;2(4):250-252.Pediatr N
24、ephrol,2000;15(1-2):85-9.38临床病理联系临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11812039临床病理联系临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11812040不同程度蛋白尿的不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示例患儿肾活检示68%病理病理III级；级；13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿，肾活检示例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿，肾活检示9例严重病例严重病理损伤理损伤 Pediatr Nephrol,2005;20(1):46-51.临床病理联系临床病理联系41肾活检指征肾活检指征n即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故即使轻中度
25、蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检蛋白尿患儿需早期行肾活检（IIa，B）n无禁忌证的患儿，尤其是无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的以蛋白尿为首发或主要表现的患儿患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案方案42肾小管间质的评估肾小管间质的评估n近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关（IIb，B）Mod Pathol,2001;14(7):635-40Clin Neph
26、rol,2003;60(3):153-60n在现有的病理分级基础上，增加肾小管间质损伤病理在现有的病理分级基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后分级，以更好地指导治疗及评估预后 43n IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜n 需列出四项病理指标的积分：系膜增殖，节段硬化，毛细需列出四项病理指标的积分：系膜增殖，节段硬化，毛细血管内增殖、血管内增殖、小管萎缩间质纤维化小管萎缩间质纤维化n 对以下指标还需进行半定量积分：肾小球炎症和瘢痕，肾对以下指标还需进行半定量积分：肾小球炎症和瘢痕，肾小球总数，伴毛细血管内增殖，袢坏死，细
27、胞纤维细胞小球总数，伴毛细血管内增殖，袢坏死，细胞纤维细胞性新月体，球性硬化和节段硬化的肾小球数性新月体，球性硬化和节段硬化的肾小球数IgN 2009年牛津标准年牛津标准Kidney Int,2009,76:5345564445病理病理I级，临床轻微尿检异常级，临床轻微尿检异常n 可不予特殊治疗，但应密切监测患儿病情变化可不予特殊治疗，但应密切监测患儿病情变化（IV，C）肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2004;13(2):147-149 46病理病理II a级或孤立性血尿级或孤立性血尿n雷公藤多甙雷公藤多甙 11.5mg/kg/d，每日三次，最大剂量每，每日三次，最大剂量每日不
28、超日不超3045 mg，疗程，疗程36个月，同时联合抗凝治疗个月，同时联合抗凝治疗（IV，C）中国中西医结合肾病杂志中国中西医结合肾病杂志,2004;5(3):185-18647114例紫癜肾患儿分两组例紫癜肾患儿分两组（Ib，A）n治疗组治疗组76例例,1.5倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗n对照组对照组38例予肝素钠、双嘧达莫及对症治疗例予肝素钠、双嘧达莫及对症治疗n结果：总有效率结果：总有效率98.7%，临床控制率，临床控制率77.6%,尤其对单纯尤其对单纯性血尿型疗效较好性血尿型疗效较好中医研究中医研究,2008;21(5):24-25病理病理II b、II
29、I a级级 或非肾病水平蛋白尿或非肾病水平蛋白尿4850例紫癜肾患儿分为两组例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A）n治疗组治疗组30例例:血尿停颗粒剂加雷公藤多甙血尿停颗粒剂加雷公藤多甙n对照组予单纯口服雷公藤多甙片对照组予单纯口服雷公藤多甙片n总有效率总有效率:治疗组治疗组100%,对照组对照组80%（P0.05）n蛋白尿控制均为蛋白尿控制均为100%；n尿红细胞控制分别为尿红细胞控制分别为100%、79%（P0.05）雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿、减轻血尿雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿、减轻血尿上海中医药杂志上海中医药杂志,2004;38(8):37-38病理病理II b、III a级
30、级 或非肾病水平蛋白尿或非肾病水平蛋白尿49病理病理II b、III a级级 或非肾病水平蛋白尿或非肾病水平蛋白尿n国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床表现治疗，缺乏病理证据表现治疗，缺乏病理证据n参照参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献,仍建议：雷公藤多甙仍建议：雷公藤多甙（1mg/kg/d，分，分3次口服，最次口服，最大剂量每日不超大剂量每日不超60 mg，疗程，疗程36个月）个月）50病理病理II b、III a级级 或非肾病水平蛋白尿或非肾病水平蛋白尿n1项无对照临床研究项无对照
31、临床研究:糖皮质激素糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗对环磷酰胺冲击治疗对4例病理为例病理为IIb级的有效率达级的有效率达100%临床药学临床药学,2005;14(5):64-65n3项关于激素联合环孢素项关于激素联合环孢素A的无对照临床研究的无对照临床研究:12例病理分例病理分级为级为II级（级（5例）或例）或IIIa级（级（7例）的患儿予联合治疗后临例）的患儿予联合治疗后临床好转床好转Pediatr Nephrol,2003;18(4):347-50.2003;18(11):1138-42Scand J Rheumatol,2005;34(5):392-5对蛋白尿显著的患儿可采用激素和对蛋白尿显
32、著的患儿可采用激素和/或免疫抑制剂或免疫抑制剂（IIb，B）51病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗（Ia，A）n该疗效最为肯定，该疗效最为肯定，Meta分析显示，分析显示，6篇证据级别分别为篇证据级别分别为Ib（1）、）、IIa（2）和）和IIb（3）的研究报道均显示，此疗）的研究报道均显示，此疗法有效法有效n激素联合激素联合CTX治疗紫癜性肾炎的有效率、治愈率均比单治疗紫癜性肾炎的有效率、治愈率均比单用激素高用激素高 中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志,2007
33、;2(2):88-101 52病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素糖皮质激素+硫唑嘌呤硫唑嘌呤（IIa，B）n 4项研究共纳入患儿项研究共纳入患儿72例例,60例接受联合治疗，例接受联合治疗，10例单例单用硫唑嘌呤治疗，用硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗例单用激素治疗n联合治疗组治愈率联合治疗组治愈率60%，有效率，有效率100%；单用药物组治；单用药物组治愈率愈率40%，有效率，有效率60%n联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，且疗效优于单用激素或硫唑嘌
34、呤治疗且疗效优于单用激素或硫唑嘌呤治疗Pediatr Nephrol,2005;20(8):1087-92Rheumatol Int,2002;22(4):133-7 Pediatr,2000;136(3):370-5 Clin Nephrol,1998;49(1):9-1453病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素糖皮质激素+环孢素环孢素A（IIb，B）n3项非对照临床研究项非对照临床研究，共纳入患儿，共纳入患儿21例例n16例均为首次接受治疗，随访例均为首次接受治疗，随访19年示患儿尿蛋白显年示患儿尿蛋白显著降
35、低著降低n另另5例患儿因予强的松、甲强龙和例患儿因予强的松、甲强龙和/或环磷酰胺治疗无或环磷酰胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗明显疗效，改用环孢素联合激素治疗n12例重复肾活检示病理损伤好转例重复肾活检示病理损伤好转n平均用药平均用药1.4月后，病情出现好转，月后，病情出现好转，4例持续缓解，例持续缓解，3例环孢素依赖例环孢素依赖Pediatr Nephrol,2003;18(4):347-50Scand J Rheumatol,2005;34(5):392-5Pediatr Nephrol,2003;18(11):1138-42 54病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合级
36、或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素糖皮质激素+霉酚酸酯霉酚酸酯（IIa，B）n 3项国内研究，共纳入患儿项国内研究，共纳入患儿56例例n1项激素联合项激素联合MMF（19例）与联合例）与联合CTX冲击治疗（冲击治疗（18例）比较，例）比较，MMF 对肾病综合征有相近的临床缓率对肾病综合征有相近的临床缓率,而而在缓解蛋白尿和血尿方面在缓解蛋白尿和血尿方面,MMF 较较CTX 更为有效更为有效临床儿科杂志临床儿科杂志,2007;25(4):271-274 n另另2项研究项研究,19例患儿在激素常规治疗无效后加用例患儿在激素常规治疗无效后加用MMF治疗治疗6月，除月
37、，除1例无效外均临床有效，例无效外均临床有效，8例治愈例治愈实用药物与临床实用药物与临床,2004;7(4):87 福建医药杂志福建医药杂志,2004;26(2):38 55病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿征、肾病水平蛋白尿n激素联合长春新碱激素联合长春新碱 苏州大学学报苏州大学学报,2004;24(5):767-768 n激素联来氟米特治疗激素联来氟米特治疗 中国医药中国医药,2006;1(11):690-691 n联合抗凝剂尿激酶（甲强龙联合抗凝剂尿激酶（甲强龙30 mg/kg/d 静脉滴注静脉滴注3d；尿激酶尿激酶5000 U/k
38、g/d，静脉滴注，静脉滴注7天；冲击后口服强的松天；冲击后口服强的松12 mg/kg/d，渐减量，疗程不少于，渐减量，疗程不少于6个月）个月）Pediatrics,2003;111(4 Pt 1):785-9 n临床分型与疗效关系评定欠佳，缺乏病理学依据临床分型与疗效关系评定欠佳，缺乏病理学依据56病理病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿合征、肾病水平蛋白尿n首先糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗首先糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗n当环磷酰胺治疗效果欠佳、患儿不能耐受当环磷酰胺治疗效果欠佳、患儿不能耐受CTX时，可时，可更换其他免疫抑制剂更换其他免疫
39、抑制剂n但因这些药物在儿童中应用较少，且部分患儿亦可能但因这些药物在儿童中应用较少，且部分患儿亦可能产生耐药或依赖，如环孢素产生耐药或依赖，如环孢素A，因此临床需慎重选择，因此临床需慎重选择 Pediatr Nephrol,2003;18(11):1138-42 57病理病理IV、V级或急进性肾炎级或急进性肾炎 n37例病理例病理IVb级以上级以上nA组组20例例:甲强龙甲强龙+尿激酶冲击治疗组尿激酶冲击治疗组nB组组17人人:甲强龙甲强龙+尿激酶冲击治疗尿激酶冲击治疗+CTX口服口服n治疗治疗6月后，月后，B组尿蛋白明显少于组尿蛋白明显少于A组组n重复肾活检重复肾活检:活动性病变均好转，慢性
40、病变活动性病变均好转，慢性病变 B组较组较A组好组好,A组有组有4人表现为持续性肾病人表现为持续性肾病甲强龙甲强龙+尿激酶冲击治疗尿激酶冲击治疗+CTX口服可有效治疗重症紫口服可有效治疗重症紫癜性肾炎癜性肾炎（IIa，B）Nephrol Dial Transplant,2004;19(4):858-64 58病理病理IV、V级或急进性肾炎级或急进性肾炎n临床症状重、病情进展快临床症状重、病情进展快n采用三至四联疗法采用三至四联疗法n甲强龙冲击甲强龙冲击12个疗程后强的松口服个疗程后强的松口服n环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）n肝素肝素+双嘧达莫双嘧达莫（IV，C）中国实
41、用儿科杂志中国实用儿科杂志,2001;16(4):198-20059病理病理IV、V级或急进性肾炎级或急进性肾炎n除药物治疗外，近年加用血浆置换治疗除药物治疗外，近年加用血浆置换治疗n有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，缓解患儿病情进展缓解患儿病情进展（IIb，B）Pediatr Nephrol,2004;19(8):920-360辅助治疗辅助治疗n抗凝剂和抗凝剂和/或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/kg/d，肝素肝素12 mg/kg/d，以改善患儿高凝状态，以改善患儿高凝状态n有蛋白尿的患儿，无论是否合
42、并高血压，建议用有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议用ACEI和和ARB类药物。类药物。ACEI常用制剂为苯那普利，常用制剂为苯那普利，510mg/d口服；口服；ARB制剂为氯沙坦，制剂为氯沙坦，2550mg/d 口服口服（IV，C）临床儿科杂志临床儿科杂志,2006;24(6):534-537 61辅助治疗辅助治疗n扁桃体切除扁桃体切除Clin Nephrol,2007;67(5):298-305n间歇白细胞去除法间歇白细胞去除法实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志,2006;21(5):295-296n因例数较少因例数较少,疗效未能肯定，仍有待研究疗效未能肯定，仍有待研究62激素能否预防肾
43、损害激素能否预防肾损害 n激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激素治疗不能激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激素治疗不能预防肾损害发生预防肾损害发生（Ib，A）BMC Med,2004;2:7n甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿更易复发更易复发（IIb，B）Semin Arthritis Rheum,2005;35(3):143-53 63预防预防激素预防治疗的激素预防治疗的Meta分析结果却相反分析结果却相反n一项一项Meta分析示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显分析示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应著
44、减少肾损害发生，且无不良反应临床儿科杂志临床儿科杂志,2007;25(2):147-150n另二项另二项Meta分析提示：早期应用激素有减少肾损害发生分析提示：早期应用激素有减少肾损害发生的趋势，但差异无统计学意义的趋势，但差异无统计学意义 Pediatrics,2007;120(5):1079-87中国循证儿科杂志中国循证儿科杂志,2006;1(4):258-263 n早期小剂量短程使用于肾受损危险因素的患儿早期小剂量短程使用于肾受损危险因素的患儿（Ia，A）,是否有效仍有待临床研究是否有效仍有待临床研究64随访随访 n过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应监测过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应
45、监测6个月，如个月，如果未出现异常，可停止随访果未出现异常，可停止随访（Ia，A）n紫癜性肾炎患儿需长期随访，至少紫癜性肾炎患儿需长期随访，至少35年年（Ia，A）Arch Dis Child,2005;90(9):916-20n女性患儿在妊娠期间应密切监测尿检变化女性患儿在妊娠期间应密切监测尿检变化（IIb，B）Lancet,2002;360(9334):666-70 65小结小结n发病率高发病率高,肾损害比例高肾损害比例高,预后不佳预后不佳n治疗方案不统一治疗方案不统一n发表文献较多发表文献较多,但高质量文献不多但高质量文献不多n迫切需要按循证原则进行研究迫切需要按循证原则进行研究n根据病
46、理分型治疗的研究根据病理分型治疗的研究66谢谢 谢谢 !PPT制作思路及技巧PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现PPT的逻辑性PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，
47、什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴PPT的
48、逻辑性PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词PPT的逻辑性总分总PPT的逻辑性PPT的逻辑性PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底PPT的美观性封面1234人力资
49、源部王丫丫PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。封面PPT的美观性1234封面PPT的美观性封面PPT的美观性人力资源部12封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需
50、要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。封底PPT的美观性4123封底PPT的美观性321目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。目
