1、目录 日常治疗管理 生活护理三要素饮食运动心理调节2继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展90%血透患者患有继发性甲旁亢！慢性肾脏病3期慢性肾脏病4期慢性肾脏病5期3血透患者切记SHPT危害大 随着病情的进展，PTH升高，严重时可出现：骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。异位钙化退缩人综合症骨折血管钙化、缺血性坏死4Floege J,et al.Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955 n=7,970 欧洲血液透析患者 21 个月SHPT并不是只
2、有一个指标并不是只有一个指标:PTH和钙、磷和钙、磷 及死亡率均相关及死亡率均相关钙PTH磷5随时间变化的血清碱性磷酸酶 U/L11.Kovesdy CP,et al.Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011；2.Regidor DL,et al.J Am Soc Nephrol.2008 Nov;19(11):2193-203.n=1,158 男性 CKD 15（非透析）单中心 1990.1.12007.6.30 随访到2009.4.1SHPT 并不是只有一个指标并不是只有一个指标:碱性磷酸酶及碱性磷酸酶及CKD死亡率相关死亡率相关Log危险度95%C
3、I-有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L26心血管疾病死亡率全因死亡率对444 例eGFR 60 mL/min/1.73 m2的患者进行前瞻性观察，中位随访期为 9.4 年 25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 30 ng/mL25(OH)D 30 ng/mLPilz S,et al.Nephrol Dial Transplant 2011;26:36033609SHPT并不是只有一个指标并不是只有一个指标:维生素维生素 D 水平及死亡率相关水平及死亡率相关累计生存率累计生存率随访时间（年）随访时间（年）7为取得最佳效果
4、为取得最佳效果需综合评估，兼顾治疗需综合评估，兼顾治疗 甲状旁腺激素 磷 钙 碱性磷酸酶/骨特异碱性磷酸酶 维生素D孤立的单个指标不能反映全部情况8继发性甲旁亢的治疗目标的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标9规范血透好处多 一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡 有利于残余肾功能的维持孙世仁等主编。血液透析患者手册第四
5、军医大学出版社2013年11月第1版临床研究显示：透析频率2次周的患者死亡率为2次/周患者的6倍；透析频率每减少1次/周，死亡风险增加40.710SHPT 治疗方法治疗方法内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化活性维生素活性维生素D3：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺选择性活性选择性活性VD受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小拟钙剂：辅助治疗外科治疗：甲状旁腺手术切除非选择性维生素D受体激动剂HNF3CCH3HCl骨化三醇 1a,25-二羟
6、维生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2007.Zemplar package insert.North Chicago,IL:Abbott Laboratories;2009.Hectorol package insert.Cambridge,MA:Genzyme Corp.;2008.Sensipar package insert.Thousand Oaks,CA:Amgen,Inc.;2010.选择性VDR激动剂拟钙剂模拟内源性VDR激素溉纯溉纯(Calc
7、ijex,静脉静脉IV)罗盖全(Rocaltrol,口服Oral)仿制药(静脉及口服,IV&Oral)激素原经由肝脏催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羟基维生素D3/D2对分子的支链进行修饰阿法迪三One AlphaHectorol 帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羟维生素D2对分子的支链和A环进行修饰胜普乐(Zemplar)西那卡塞钙敏感受体激动剂Sensipar Mimpara 胜普乐胜普乐（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素D受体激动剂受体激动剂*在在WHO分类中列为分类中列为“拮抗甲状旁腺药物拮抗甲状旁腺药物”，及维生素，及维生素D
8、3非同类药物非同类药物SPTH治疗选择治疗选择溉纯溉纯 国内唯一的国内唯一的VD针剂针剂12 静注静注 vs 口服的益处：口服的益处：获得更高的药物峰值浓度避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度避免药物及小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患者的依从性顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）Reichel H,et al.Medical management of renal hyperparathyroidism.Pulse treatment with vitamin D metabolites or not?Nephrol D
9、ial Transplant.1994;1368-1370.静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗13选择性VD受体激动剂-帕立骨化醇 一项国际、多中心研究显示：应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标 美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%钙磷影响更少，钙化风险更小维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展14用药原则 尿毒症患者应避免使用
10、肾毒性药物；若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有“肝肾功能不全者慎用”的药应该在医师指导监测下使用。丁小强，邹建洲。中国医药科技出版社2009年4月第1版P1515用药注意事项 一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。应用维生素D（如骨化三醇注射液）、选择性VD受体激动剂（如帕立骨化醇）抑制PTH升高时忌随意停药 应用钙剂磷结合剂时注意钙片咀嚼，磷结合剂研碎后 进餐时及食物同服，才会有效果。降压药
11、要按时吃，定时测量、记录血压。透析时出现低血压者，透析前停服或减量服用一次降压药。足量正确使用抗贫血药，口服叶酸、维生素B12、铁剂，服用铁剂后出现黑便注意及上消化道出血鉴别。刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-14116定期监测相关生化指标并记录CKD分分期期血钙血钙血磷血磷ALP(碱性磷酸酶碱性磷酸酶)iPTH(全段甲状旁腺激素全段甲状旁腺激素)CKD 1-2期期6-12月月6-12月月6-12月月根据基线水平和根据基线水平和CKD进展情况决定进展情况决定CKD 3期期6-12月月6-12月月6-12月月根据基线水平和根据基线水平
12、和CKD进展情况决定进展情况决定CKD 4期期3-6月月3-6月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加频率升高可增加频率6-12月月CKD 5期期1-3月月1-3月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加频率升高可增加频率6-12月月-17-2013 CSN CKD-MBD诊治指导诊治指导 使用小工具：使用小工具：微信平台微信平台“肾斗士肾斗士”电子日记电子日记加强患者自我监测体重监测H每次透析前定时、定秤；12次/天 原体重的5%尿量监测 7点至次日早7点用带刻度的量杯量取并记录，最后总结 24小时尿量18血管通路管理 内瘘的日常护理保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。避免受压，勿提重物，勿将手
13、枕于头下，瘘侧肢体衣袖要宽松，禁止在瘘测血压、采血、输液、戴手表等。适当活动瘘侧肢体，促进血液循环，每日进行握捏皮球34次，10min/次。透析结束后，穿刺点压迫1520min，弹力绷带包扎1h，24h后上热敷，2次/d，1520min/次。嘱患者每日至少2次检查瘘管通常情况，用手摸或者听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音。有异常立即就诊。刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-14119紧急问题处理 心力衰竭原因：多数患者因体液过剩所致；透析间期饮食无节制、劳累、情绪激动也易诱发。预防：严格控制入量、调整饮食、充足睡眠、节制烟酒、劳逸结
14、合、免情绪激动。处置：立即行端坐位，双下肢下垂，有条件者给予氧气吸入，立即就诊。出血、血肿原因：穿刺点压迫时间短或偏移，凝血机制异常，置管处导管松动、脱出。预防处置：穿刺点压迫松紧适宜、位置得当，压迫时间应当在1520min，凝血功能障碍者可适当延长压迫时间，置管者注意保刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-14120 高钾血症主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳骤停。预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及时就诊。瘘的消失原因：使用保护不当，低血压
15、、动脉硬化等。预防：注意保护，每天按时热敷，进行适当锻炼，注意随时检查，发现有闭塞、阻塞现象立即就诊。紧急问题处理刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009 年3月第7卷 第5期139-14121目录 日常治疗护理 生活护理三要素饮食运动心理调节22低蛋白血症体重迅速减轻食欲差营养不良能量营养不良是及透析患者发病率和死亡率关联性最大的指标之一据估计：有40%左右的5期肾病患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良，有10%的患者存在严重的营养不良。意味着：现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月
16、第一版P123 美国营养师协会肾病专业组提出的最新指南认为，饮食营养治疗目的是：维持良好的营养状态，预防营养缺乏；减少钾、钠、液体、磷和尿素在血液中的堆积。应该围绕此目的严格制定符合病情的饮食营养治疗计划原则是：高热量、优质低蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，同时注意控制水分的摄入和补充适量的维生素、微量元素。指导患者管理每天需要重要的营养素的量，即通过每日的饮食应该要达到的营养目标是什么？谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P1124营养素血透腹透蛋白质1.11.4g/kg理想体重；优质蛋白应80%1.21.5g/kg理想体重；优质蛋白应80%能量30-35kcal/kg理想
17、体重3035kcal/kg理想体重（包括透析液中的能量）液体尿排出量+（500700ml）；或两次透析间期体重增加5%每天至少2000ml+尿排出量钠23g24g钾40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定磷17mg/kg理想体重17mg/kg理想体重钙根据血钙化验结果确定；大约为1000mg根据血钙化验结果确定；大约为1000mg成年透析患者每日营养需要量透析患者的蛋白质摄入量取决于年龄、体型和体重，每日蛋白质的摄入总量不宜低于或高于这一推荐量。因为摄入太多的蛋白质会使血液尿素氮、钾水平增高；而蛋白质摄入太低则会导致营养不良或贫血谢良民主编。
18、透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P1225低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常及蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入：透析患者每日饮食磷摄入：80080010001000 毫克毫克26磷的种类不同，人体吸收不同 在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白
19、在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）无机磷：食品添加剂40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收272022-10-14 每日牛奶和奶制品摄入量不要超过2份；在无需限制钾摄入量的情况下，每天高钾 蔬菜和水果均不宜超过1份；不宜使用代用盐；如果需要限磷，应限制 麦麸谷物、全麦面包、坚果等食物；每隔一天早餐食用1只鸡蛋。制定血透SHPT病患食谱早餐牛奶1份，120ml晚餐米饭240g鸡蛋1个草头25g小餐包120g芹菜肉丝肉 85g；芹菜 100g苹果110g烹食用油15g午餐米饭240g点心藕粉22.5g清蒸青鱼块88g猕猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120ml烹食用油
20、15g藕粉22.5g28适当运动的益处运动注意事项减少骨钙流失，防止肌肉萎缩促进血液循环，提高机体免疫系统功能改善睡眠、缓解紧张情绪、减轻焦虑防止抑郁改善患者的体能，改善心功能，改善全身机体状况，使透析更加充分。透析患者应每日户外活动23小时，而且经常晒太阳还可以增加身体内维生素D的生成，促进钙吸收感觉良好时运动；感冒或发热后应在临床痊愈2天以上才能恢复运动运动宜在饭后2小时进行；空腹不要运动根据季节和环境调整运动穿着舒适、透气的运动衣和运动鞋运动时注意自我感觉，不可勉强；若有不适立即中止运动前后测脉搏、血压，并做好记录指导血透SHPT患者进行适当的运动29指导血透SHPT患者进行适当的运动哪
21、些运动适合透析患者？哪些患者不适合运动治疗伸展腰身运动、活动肢体、体操、散步、太极拳等；自身状况好的患者还可进行：游泳、羽毛球、飞盘、快走、自行车等。透析治疗不充分、患有贫血、食欲差、精神差等不具备运动的体力；血压高，水、钠潴留严重，心率快；严重钙磷代谢紊乱、骨质疏松严重；心脏差、血压不稳定；有急性感染或出血的患者孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版P14730血透SHPT病患的心理特征疲惫疲惫 /及末期肾病长期血液透析有关及末期肾病长期血液透析有关无望感及长期血液透析及身体状况衰竭有关无望感及长期血液透析及身体状况衰竭有关社会支持需求社会支持需求(精神精神/
22、经济经济)1.2.3.31困扰血透SHPT病患的其他因素血透引起血透引起并发症并发症血透血透SHPTSHPT风险性风险性对血透不了对血透不了解解/不适应不适应32帮助血透SHPT患者调整心态 现在尿毒症的治疗手段比较多，各种肾脏替代治疗也非常成熟，治疗效果也非常好。鼓励病患保持良好的心态，积极配合医护人员进行治疗，在保证充分血透的情况下，回归正常的生活。33 积极沟通：通过沟通、诉说等方式进行自我疏导，敞开心扉，多及家人、朋友及医护人员交流；培养兴趣、爱好：培养一些兴趣爱好，参加一些业余活动，如赏花养鱼、练习书法、下下棋、听听音乐等。适量运动：根据自己体力状况，适当参加一些诸如散步、慢跑、旅游
23、、钓鱼灯体育活动，以达到消除疲劳，放松心情、稳定病情的效果。积极投身社会：经历一段时间治疗后，尝试着去工作去娱乐。大多数患者经过透析治疗后，原有的尿毒症症状得到改善，精神体力恢复，完全可以积极的心态参及各种活动，也可以做一些家务劳动、社会活动乃至恢复工作开出血透SHPT心理调节“处方”孙世仁等主编。血液透析患者手册第四军医大学出版社2013年11月第1版34日常护理的重要性加强日常治疗管理综合评估血透SHPT患者的治疗情况，定期检测用药及监测：遵医嘱用药，不要擅自减少药物剂量，或停、加用药物。透析日记可帮助患者发现平时未注意到的问题，以便患者总结经验，医护人员判断病情变化，调整治疗方案。加强日常护理的必要性饮食：血透患者常常会有代谢紊乱以及营养不良的发生，而营养不良会导致发生炎症，进而加重心血管病变，保证营养，自觉遵守订制的饮食计划运动：血透患者适当的有氧运动可以减少骨钙流失，防止肌肉萎缩，增强免疫系统功能。数据显示50%的尿毒症患者死于心脑血管并发症，而少量、多次的运动锻炼能有效减少心血管并发症的发生。心理：正视病情，保持良好心态，只要积极配合规范治疗，回归正常生活将不是难事。徐元钊编著。专家诊治肾衰竭尿毒症。上海科学技术文献出版社。全毅红编著。尿毒症血液透析。江苏科学技术出版社。孙世仁等编著。透析患者手册。第四军医大学出版社。35谢 谢！36谢谢！
