1、缺血性迷路卒中的诊断与治疗l卒中系指因血液循环障碍(出血或缺血)所致的一种血管性疾病。l缺血性内耳卒中,系指因内耳缺血性循环障碍所致的一种内耳血管性疾病。为眩晕、头晕、耳聋和行立起坐不稳的常见病因之一,为当今临床上的常见多发病。内耳由三个职能部门组成:1、耳蜗 主管听觉功能。受损后引起耳聋、耳鸣。2、半规管 主管转体运动中的平衡功能。受损后引起眩晕发作和不稳。3、前庭(椭圆囊和球囊)主管直线运动中的动态和静态平衡功能,受损后引起头晕和不稳右侧内耳膜迷路图 l 眩晕 发作性的外物或自身旋转感。l 头晕 行立起坐翻身中的摇晃感。l 头昏 持续性的头脑不清醒感。迷路的血液通常是由小脑下前动脉或基底动
2、脉下段的分支迷路动脉供应。经内耳孔、内听道底入内耳,分为前庭支和耳蜗支,再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊各处,以提供血液保证。内耳的各分支动脉均为特别细的终末动脉,侧枝循环甚差,常易遭受先天、后天诸多致病因素的损伤,和被血栓或栓子所阻塞,导致内耳缺血、缺氧和细胞坏死,而出现眩晕、头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临床症状。以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见的病因。老年人多由高血压和动脉硬化等引起,中、青年人多由低血压和贫血等所致。有人认为迷路动脉微栓塞的发病率特别低,但其致病作用仍不宜忽视。1、血管
3、本身原因(内因)由于上述诸病因的共同作用,促使迷路动脉内壁受损、管腔狭窄,再液成分改变和血液粘稠度增加,血流变缓,以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因,极易引发内耳供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔的梗阻,引起内耳缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死,引起半规管、前庭和耳蜗功能受损的相应临床症状。2 2、诱发原因(外因)由于血压低下也可促进本病的发生和发展,故本病多易在睡眠、休息等安静状态中,或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。3 3、迷路受损 多为一侧,也可两侧同时受损,但后者受损程度可不完全一致。如迷路动脉梗塞将同时引发全迷路(半规管、前庭和耳蜗)症状;如仅只损伤其分支中的一支
4、动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉),则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症状。4 4、康复情况 如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好,则可获得较快较好的恢复或完全康复,否则将残留有不同程度的后遗症。本病多见于中、老年人,男女二性均可患病。发病可急可缓。依照其发病机制的不同其临床表现各异。1、短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管扩张药过量之中或之后,或生气、兴奋、烟洒过量之时突发眩晕。前者多因血液灌注压下降,后者多因动脉痉挛血流灌注量减少,引起急性迷路供血不足所致。发作无定时,可一日发病一次至数次,或数日、数月甚至数年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时,特别少持
5、续一日或以上者。由于内耳血液循环的恢复和代偿较快较好,故可获得较快较好的恢复或完全康复,多次发病后可残留有不同程度的后遗症 2、进展性卒中型 发病后,出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、耳聋等迷路症状,系因内耳迷路的进行性缺血所致。症状由轻变重,持续进展,数小时至数天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显,病耳呈现神经性聋(重振试验阳性)和半规管、耳石功能低下。假如内耳循环功能迅速改善和恢复,眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和消失,但高龄和重症病人多残留有一定的听力障碍和不同程度的头晕、不稳,且以夜晚和暗处为重。3 3、完全性卒中型 发病突然,眩晕、头晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳
6、蜗症状突出,且特别快达到高峰(多在数十分钟至数小内)。系因内耳缺血发生较急较重和较完全,再加其自身循环代偿功能较差或特别差所致。眩晕、恶心、呕吐和不稳等症状常表现得较严重和突出,因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖或被忽视,甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。查体可见自发性眼球震颤,病灶侧神经性聋和半规管、耳石功能低下,甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血,临床上则仅表现为不同程度的突聋甚至完全性聋,偶可伴有短暂的轻微头晕和不稳。如内耳供血能特别快而较好地改善,数日后,眩晕、不稳等症状可逐渐缓解,但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多或少的半规管、前庭和耳蜗受损的后遗症,而需较长时间的康复治疗。甚至一次犯病
7、,即可留下终身残疾 。迷路MRI(T1W1、T2W1、DW1、PWI、PWI/DW1)和水成像检查,可显示有不同程度的缺血性水肿,如为出血可显示高密度的出血灶和含鐡血黄素。血管造影内听动脉及其耳蜗、前庭动脉显影不理想。l 1、听力检查 纯音听阈电测听、听力重振检查。2、前庭功能检查 椭圆囊和球囊功能检查。3、半规管功能检查 水平、前、后半规管功能检查。均应有相应的功能下降等异常。依照临床表现、既往病史和无其它脑病和耳病的并存特点,常可作出诊断。早期内耳MRI水成像检查可协助诊断。依照高(低)血压病、动脉硬化症等既往病史可作出病因诊断。1 1、出血性迷路卒中 系由迷路出血所致的一种急性迷路出血性
8、循环障碍性疾病。常由高血压、动脉硬化所引起。病发突然,病情迅速达高峰,眩晕、耳聋、恶心、呕吐症状严重而突出,耳内深处明显的痛胀感,迷路影像学检查可见出血灶。具有明确的高血压病和动脉硬化等相应的既往病史 2 2、美尼尔病 美尼尔病性眩晕一般于多次发病后才出现听力障碍,且无高血压和动脉硬化相应的既往病史 3 3、椎动脉供血不全 椎动脉供血不全性眩晕多发生于中、老年人,眩晕发作与颈部活动明显有关,且伴有一定的脑干缺血症状和体征,影象学检查可发现椎动脉变窄或受压。4、前庭神经元炎 病前有感染史,眩晕呈持续性,无听力障碍。5、听神经瘤 听神经瘤性眩晕多伴有第VII对等其它脑神经、脑干和小脑受损症状和体征;可助鉴别。颅脑CT、MRI影像学检查可显示内耳孔(道)扩大和相应的骨质破坏,如肿瘤较大可在小脑-桥脑角处出现肿瘤阴影。6 6、TULLIO SYNDROMETULLIO SYNDROME(上半规管顶部破裂综合症 眩晕多由声音所诱发,可有颅脑外伤史,病后多无听力障碍,上半规管功 能检查提示功能降低,迷路MRIMRI成像检查显示上半规管顶部有破裂处,可助确诊。7 7、内淋巴管扩大 小时眩晕发作、耳聋进行性加重,内耳MRIMRI可助确诊感谢您的聆听！
