1、儿童1型糖尿病的胰岛素泵治疗从指南到实践1目录21 儿童胰岛素泵治疗的现状与困惑2 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据3 病例分享：儿童胰岛素泵的使用胰岛素泵已在儿童T1DM中使用30年30年前：最早在儿童中使用胰岛素泵的报告n6个17-53个月的糖尿病儿童，血糖控制不佳，存在频繁严重的低血糖，胰岛素泵治疗使Bougnres PF et al.J Pediatr.1984 Aug;105(2):212-7.3HbA1c下降21%，血糖降至正常范围低血糖频率减少，严重程度减轻多学会联合声明指出CSII是最符合生理模式的胰岛素治疗Phillip M,et al.Diabetes Care.2019;30
2、:1653-1662.“CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available”多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明中指出：CSII治疗是最符合生理模式的治疗4西方国家：儿童T1DM患者胰岛素泵的使用逐年增加5来自德国汉诺威儿童医院的数据显示，过去20年，儿童1型糖尿病的治疗方案发生了很大变化，使用胰岛素泵的患者比例越来越多Thomas Danne et al.Arch Dis Child.2019 Nov;92(11):1015-9.6长期在您这里看病的1型患者中有百分之几在使用胰岛
3、素泵治疗?大家的观点和问题您通常给什么样的患者建议泵疗法？您认为最小要几岁才可以带泵？有没有带了泵的患者来找您，跟您说用了泵血糖还没有管理好？梳理问题，共同探讨7目录81 儿童胰岛素泵治疗的现状与困惑2 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据3 病例分享：儿童胰岛素泵的使用儿童胰岛素泵治疗的指南与证据9CSIIWhatWhyWhoWhenHowWhat从设计原理看CSII10基础率 分段输注，拟合生理需求 微量持续输注，皮下蓄积少，吸收差异小 可在运动、生病时暂停或临时增/减 可估计体内活性胰岛素剂量大剂量 随时、按需、合理输注餐前大剂量、校正大剂量 大剂量向导功能可根据餐前血糖、进餐碳水和体内活性胰岛
4、素量给出大剂量建议 方双波功能可针对不同饮食的升糖时长、速度不同来协助管理餐后血糖What-CSII与MDI的差异11通过胰岛素拟合人的需求人需要被动的配合已经蓄积在皮下的胰岛素，而相应的加餐和运动每天多次注射胰岛素3次 提供餐时和基础胰岛素补充 模拟胰岛素生理性分泌模式持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII)John C,et al.N Engl J Med.2019;366:1616-2412Acta Pdiatrica 2009 98,pp.523526儿童患者24小时的基础胰岛素需求不同，而且随年龄增长而变化Why-从患者需求看CSII的必要性CSIICSII为应对儿童青少年
5、治疗难题创造可能为应对儿童青少年治疗难题创造可能13儿童和青少年的父母承受巨大压力影响社会和职业生活非常年幼的儿童胰岛素敏感胰岛素用量小生活方式不规律血糖控制困难青春期激素变化心理社会因素血糖控制困难NICE.Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus.2019Phillip M,et al.Diabetes Care.2019;30:1653-1662.Why-从患者需求看CSII的必要性Why 最新CSII共识解读2019年Cochrane Database of Syste
6、matic Reviews（循证医学领域的权威杂志，2019年影响因子6.186）入选CSII与MDI疗法比较的23项随机研究研究时间最短6天，最长4年，共976名1型糖尿病患者，结果显示：Misso ML,Egberts KJ,Page M,OConnor D,Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev.2019;1:CD005103.2019年
7、AACE CSII Consensus highlight的综述A1C CSII更有利于HbA1c控制(加权平均差0.3%95%可信区间0.1至0.4%)。生活质量 CSII使用者生活质量有显著改善，体重 两种方案对体重影响无差别低血糖 CSII使用者严重低血糖发生减少，非严重低血糖的发生频率无差别Who-哪些患者应该选择泵疗法？Phillip M,et al.Diabetes Care.2019;30:1653-1662.15l以下情况需考虑胰岛素泵治疗n反复严重低血糖n血糖波动大，无论HbA1c水平如何n血糖控制不理想（如：HbA1c超过年龄对应的目标值）n存在微血管并发症和/或大血管并发
8、症的危险因素n血糖控制良好但胰岛素治疗方案影响了生活方式l下述情况也可从胰岛素泵治疗中获益：n幼儿，特别是婴儿和新生儿n饮食不规律的青少年n有明显黎明现象的儿童和青少年n晕针的儿童n1.NICE.Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus.20192.Eugster EA,et al.Pediatrics 2019;118;e1244-e12493.Phillip M,et al.Diabetes Care.2019 Jun;30(6):1653-62.美国AAP立场声明nCSI
9、I对于6岁的儿童是安全有效的n对任何年龄的儿科患者都是可行选择2nCSII疗法适用于所有年龄段的儿童和青少年，并且无最低年龄限制n能改善血糖控制和生活质量，且风险比MDI更小3多学会联合声明n推荐CSII作为12岁以上T1DM的治疗选择n12岁以下MDI治疗不佳时推荐采用CSII治疗1英国NICE指南When-从各国指南看胰岛素泵起始治疗时间When-CSII帮助各个年龄段患儿更好控制A1C9.310.79.659.87.87.68.17.86810122-6岁,n=117-11岁,n=3112-18岁,n=43全体,n=85HbA1c(%)各年龄段CSII 治疗前后 HbA1c 的变化MDI
10、治疗CSII治疗后Petryaykina,E.et al.:Improvement in HbA1c levels in children and adolescents in the Moscow region with type 1 diabetes after CSII therapy,Abstract 162,1st ATTD Meeting,Prague 2019and 34th Annual Meeting ISPAD 2019 Durban,WED 37,Pediatric Diabetes 2019,9(Suppl.10),34 n85例MDI治疗血糖控制不佳的儿童1型糖尿病患
11、者改为CSII治疗，糖尿病病程为:4.5 1.24 年，平均CSII 治疗时间:1.3 0.25 年，CSII治疗降低了各年龄段T1DM的HbA1c17儿童患者长期应用CSII，A1C持续改善18Scrimgeour L,et al.Diabetes Technol Ther.2019;8:6775.19学龄前儿童用泵是否安全？刚确诊的1型患者应该用泵吗？20When-CSII应用于学龄前T1DM的有效性和安全性研究Levy-Shraga Y et al.Published online:2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.结论：我们的研究显示-在学龄前儿童中使
12、用CSII比使用MDI能获得更好的血糖控制。这种获益在启用CSII后持续5年，并且没有伴有严重低血糖和DKA的增加。基线情况治疗模式组1（n=26）CSII起始年龄6岁组3（n=53）起始MDI治疗，6岁后转为CSII治疗诊断年龄（岁）2.41.34.01.3病程（年）4.72.512.87.6起始CSII的病程（年）1.01.08.47.2CSII起始时的年龄（岁）3.41.412.47.1CSII治疗时间（年）3.72.24.42.6这项研究回顾分析了1994-2019年间在以色列特拉维夫大学萨夫拉儿童医院治疗的113例儿童1型糖尿病患者，诊断年龄均6岁，分为3组，组1：在6岁前起始CSI
13、I治疗；组2：使用MDI治疗；组3:6岁以后起始CSII治疗。组1和组3的情况如下：Levy-Shraga Y et al.Published online:2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.21结论：诊断后尽早起始CSII较延迟起始CSII获得更好的长期血糖控制 6岁前及6岁后起始CSII治疗的两组在5年内HbA1c水平变化曲线组1：CSII起始年龄6岁组3：CSII起始年龄6岁n6岁前即起始CSII治疗的儿童T1DM患者较6岁以后才起始CSII治疗的患者血糖控制更佳，并长期稳定。n严重低血糖事件两组相似，组1vs组3是:8.3vs6.9次/100人年。nD
14、KA的发生率相似，组1vs组3是:1.9vs3.0次/100人年。Levy-Shraga Y et al.Published online:2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes.22When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究23Sulmont V ,et al.The Journal of Pediatrics.2019,157:1,103-107.结论：CSII在6岁的儿童能够更好地长期代谢控制和降低风险严重的低血糖优于MDI，特别是在诊断时开始。24When-CSII用于初诊T1DM的有效性和安全性研究（续）Sulmont V ,et al.The
15、 Journal of Pediatrics 2019,157:1,103-107.多学会联合声明：儿童诊断T1DM后即可开始CSII治疗Phillip M,et al.Diabetes Care.2019;30:1653-1662.25“CSII can be safely initiated at diagnosis(A:72;C:73;B:74)or anytime thereafter(A:70;B:3436).”多个学会针对儿科胰岛素泵治疗联合发布的共识声明指出：CSII治疗可以在诊断后或之后的任何时间开始26Insulin pumps have come of age.With t
16、heir proliferation in medical practices,some guidance is necessary for prospective and current prescribers to ensure their optimal and safe use.This document summarizes the current state-of-the-art of continuous subcutaneous insulin delivery available to patients requiring intensive insulin manageme
17、nt to control their diabetes mellitus.How CSII2019年AACE出台CSII共识的背景 选择适合应用的患者至关重要，应基于糖尿病管理的整体原则对患者进行全面评估患者选择 处方者的选择也很关键，只有能够对泵管理流程全面负责者才能胜任。处方者要求 糖尿病教育和泵培训计划应由经验丰富的内分泌科医师/糖尿病专科医师指导下的综合医疗团队完成，以确保患者所需知识得到补充，并强调定期进行再评估和再培训。教育与培训CSII疗疗法成功法成功患者患者教育教育者者处方处方者者How CSII2019年AACE列出的CSII疗法成功关键点糖尿病教育必不可少28成功管理，教
18、育先行l指南强调实施CSII治疗需为使用胰岛素泵的儿童和监护人提供教育和支持，了解糖尿病基础知识：n了解营养治疗包括碳水化合物的计算和估计n了解基础-餐时治疗的原则n胰岛素的药代动力学n胰岛素泵的相关知识n会识别和管理低血糖及高血糖n了解运动对血糖的影响n了解生病时如何管理糖尿病Phillip M,et al.Diabetes Care.2019;30:1653-1662.29小结(一)：对于儿童1型糖尿病患者CSII疗法优势明显30更好的血糖管理1、2更少的低血糖，更好的A1C更好生活质量1、3可根据饮食及运动灵活调整胰岛素，减少注射恐惧可帮助解决临床难题学龄前患者4、新生儿5都可能从CSI
19、I疗法获益1.Misso et.al Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev.2019;1:CD0051032.NICE.Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus.20193.Phillip M,et al.Diabetes Care.201
20、9 Jun;30(6):1653-62.4.Levy-Shraga Y et al.Published online:2019 Exp Clin Endocrinol Diabetes5.Tubiana-Rufi N et al.Endocr Dev.2019;12:67-74.小结（二）：强调以患者为中心的强化教育和管理31有胰岛素泵经验的多学科团队家庭和患儿与团队的密切联系和随访强调患者和监护人的意愿强调责任心强调血糖监测起始CSII时应综合考虑患儿和家长的自我管理能力和糖尿病知识水平，起始CSII的决定应由儿童、家长/监护人和糖尿病治疗团队共同作出Phillip M,et al.Diab
21、etes Care.2019;30:1653-1662.目录321 儿童胰岛素泵治疗的现状与困惑2 儿童胰岛素泵治疗的指南与证据3 病例分享：儿童胰岛素泵的使用病史摘要病史摘要l患儿，女，患儿，女，14天，因天，因“发热伴气促发热伴气促2天天”入住我院入住我院新生儿监护室，初步诊断：新生儿败血症新生儿监护室，初步诊断：新生儿败血症l入院后发现血糖升高，随机血糖入院后发现血糖升高，随机血糖39mmol/L，复测，复测33mmol/L，同时有酸中毒，诊断考虑，同时有酸中毒，诊断考虑“新生儿糖新生儿糖尿病，糖尿病酮症酸中毒尿病，糖尿病酮症酸中毒”l入院后予以抗感染、扩容、补液、静脉胰岛素持续入院后予
22、以抗感染、扩容、补液、静脉胰岛素持续维持，感染控制、血糖下降后转入内分泌科。维持，感染控制、血糖下降后转入内分泌科。病史摘要病史摘要l出生史：患儿为试管婴儿，出生史：患儿为试管婴儿，G1P1足月剖腹产，出足月剖腹产，出生体重生体重3.45Kg。无窒息抢救史。无窒息抢救史。l家族史：两系三代无糖尿病等疾病病史。家族史：两系三代无糖尿病等疾病病史。l入院查体：体重入院查体：体重3.8kg，轻度脱水貌，余无殊。，轻度脱水貌，余无殊。l辅助检查：血气电解质：辅助检查：血气电解质：PH 7.074，K+5.3mmol/L，Na+142mmol/L，HCO3-3.2mmol/L，ABE-26.4mmol/
23、L，Glu 33.0mmol/L；尿糖；尿糖+，尿酮体，尿酮体+；HbA1C 5.9%；C肽：肽：0.29ng/ml；病史摘要病史摘要l治疗经过：入住治疗经过：入住NICU后予以禁食补液，静脉胰岛后予以禁食补液，静脉胰岛素泵注后血糖下降；改进奶并逐渐增加奶量至素泵注后血糖下降；改进奶并逐渐增加奶量至55ml q3h，皮下注射胰岛素，皮下注射胰岛素0.6U q6h，血糖仍波动于，血糖仍波动于3.3mmol/L27.6mmol/L。血糖控制不稳，转入。血糖控制不稳，转入内分泌科。内分泌科。l首先予以首先予以CGMCGM和和CSIICSII联合治疗，胰岛素基础量联合治疗，胰岛素基础量0.1U/h0.
24、1U/h及餐前大剂量及餐前大剂量0.10.10.2U0.2U交替交替/q3h/q3h每餐前（总每餐前（总量约量约3.6U/3.6U/天），天），3 3天后患者血糖维持在天后患者血糖维持在4.14.18.8mmol/L;8.8mmol/L;l口服格列苯脲，剂量从口服格列苯脲，剂量从0.625mg 20.625mg 2次次/日开始，日开始，逐渐加量，逐渐加量，2 2周后达周后达11.5mg/kg11.5mg/kg ，撤去胰岛，撤去胰岛素基础量，根据血糖给予大剂量（约为素基础量，根据血糖给予大剂量（约为0.4U 0.4U q3hq3h）患者血糖明显上升，最高至）患者血糖明显上升，最高至27.8mmo
25、l/L27.8mmol/L；重新给予基础量；重新给予基础量0.1U/h0.1U/h，患，患儿血糖逐渐降至儿血糖逐渐降至6.96.98.6mmol/L8.6mmol/L；考虑格列；考虑格列本脲无效，予以停用。以后本脲无效，予以停用。以后CSIICSII应用下，血应用下，血糖稳定于糖稳定于 4.64.69.1mmol/L9.1mmol/L 随访情况随访情况出院后继续出院后继续CSIICSII应用，奶量增加后胰岛素基础量加应用，奶量增加后胰岛素基础量加至至0.15U/h0.15U/h，进餐前予以大剂量，进餐前予以大剂量0.10.2U0.10.2U，血糖控，血糖控制稳定。制稳定。随访随访HbA1CHbA1C 2019.9 6.8%2019.12 7.2%2019.9 6.8%2019.12 7.2%2019.2 7.3%2019.5 6.9%2019.2 7.3%2019.5 6.9%2019.8 7.5%2019.12 8.0%2019.8 7.5%2019.12 8.0%42WDF项目之梦想在飞翔回顾4344
