1、 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 的治疗的治疗 概述概述 功血的分类功血的分类 功血诊断要点功血诊断要点 功血的性激素治疗选择功血的性激素治疗选择 病例学习病例学习下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层基础体温、激素水平与子宫内膜基础体温、激素水平与子宫内膜基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡天数天数正常月经的发生正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵泡发育与排卵雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化孕激素使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精
2、，黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落正常月经周期：21-35天经期：2-7天平均失血量：20-60mlFIGOFIGO非妊娠育龄妇女非妊娠育龄妇女AUBAUB病因新分类系统病因新分类系统-PALM-COEIN-PALM-COEIN系统系统PALM：存在结构变化、可采用影像学或：存在结构变化、可采用影像学或组织病理方法观察检查组织病理方法观察检查宫腔息肉（宫腔息肉（AUB-P）子宫腺肌症（子宫腺肌症（AUB-A）子宫平滑肌瘤（子宫平滑肌瘤（AUB-L）恶性肿瘤和不典型增生（恶性肿瘤和不典型增生（AUB-M）COEIN是非结构性的异常凝血异常的全身性疾病（凝血异常的全身性疾病（AU
3、B-C）排卵障碍（排卵障碍（AUB-O）子宫内膜功能原因（子宫内膜功能原因（AUB-E）医源性因素（医源性因素（AUB-I）未分类（未分类（AUB-N）功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血70-80%有排卵型功血20-30%青春期20%绝经过渡期50%月经过多经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血功血诊断要点功能性子宫出血临床诊疗指南l功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血l 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常 诊断功血首先排除器质性疾病导致的异常子宫出血除外器质性疾病导致的
4、异常出血l月经史、既往疾病、服药史l妊娠试验l妇科检查l血常规、凝血：判断严重程度l盆腔B超：排除其他疾病，了解内膜厚度l内分泌激素测定：性激素、甲状腺素、催乳素等l诊断或宫腔镜、病理检查：病程超过半年；内膜超过12mm；大于40岁鉴别有无排卵及无排卵的原因l BBTl出血前5-9天孕酮水平l子宫内膜病检 无排卵型功血青春期绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血月经过多 无排卵型功血特点出血原因：出血原因：卵巢卵巢 不排卵不排卵 无黄体无黄体 激素激素 单雌激素单雌激素 无孕激素无孕激素 内膜内膜 增殖增殖 无分泌期无分泌期 无周期无周期 无排卵功血：孕激素缺乏的疾病！无排卵功血：孕激素缺乏的疾病
5、！无排卵型功血治疗青春期功血：青春期功血：目标：止血、调整周期目标：止血、调整周期 促进排卵（有生育要求）促进排卵（有生育要求）围绝经期功血：围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长目标：止血、调整周期、防止内膜增生过长无排卵型功血的止血无排卵型功血的止血内分泌止血：子宫内膜脱落法 子宫内膜生长修复法 避孕药 子宫内膜萎缩法手术止血：刮宫其他止血方法 子宫内膜脱落法 适于：血色素适于：血色素80g，生命体征平稳，生命体征平稳 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称“药物药物刮宫法刮宫法”方法：方法：（1 1）黄体酮）黄体酮2040m
6、g/2040mg/日日 肌注肌注35天天 （2）地屈孕酮：）地屈孕酮：10mg/次，次，Bid，10天天 （3）微粒化黄体酮胶囊：）微粒化黄体酮胶囊：200mg300mg，QD，10天天 注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退性出血不止 撤退出血量较多，必须向患者交代清楚撤退出血量较多，必须向患者交代清楚子宫内膜修复法 目的：目的：给予足量雌激素给予足量雌激素 使所有子宫内膜处于同步增殖生长使所有子宫内膜处于同步增殖生长 螺旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭 止血快，一般止血快，一般4-64-6小时小时 适用于血色素低于适用于血色素低于70g/L70g/
7、L或一般状况差不或一般状况差不 宜行黄体酮撤退止血者宜行黄体酮撤退止血者内膜修复法戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E2VE2V）3mg-5mg3mg-5mg或结合雌激素或结合雌激素（CEECEE）1.25mg-2.5mg1.25mg-2.5mg，8-68-6小时一次小时一次血止血止3 3天后减量，每天后减量，每3 3天减天减1/31/3量直至维持量量直至维持量维持量治疗直至血止后维持量治疗直至血止后2020天停药天停药同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至10g/dl10g/dl以上可使用黄体酮撤退以上可使用黄体酮撤退 对于对于Hb80mlde 女性会认为自己月经正常 月
8、经过多的治疗月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）药物治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通10mg/10mg/次，次，BidBid*2020天天 COCCOC 无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者 止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）手术治疗：子宫内膜去除，子宫手术治疗：子宫内膜去除，子宫全切全切 小结小结正确判断功血类型：正确判断功血类型：问诊月经四要素问诊月经四要素确定出血模式确定出血模式规范诊断流程规范诊断流程恰当选择性
9、激素治疗方案恰当选择性激素治疗方案 无排卵无排卵 有排卵有排卵 耐心：倾听细心：分析精心：选择病例一患者，吴患者，吴*，45岁，岁，2010年年8月就诊月就诊因因“月经紊乱月经紊乱1年，阴道不规则流血年，阴道不规则流血20天天”就诊就诊15年前行绝育术，无血液系统疾病史年前行绝育术，无血液系统疾病史妇科检查：妇科检查：外阴（外阴（-），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，），阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光，无接触性出血，宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕宫内内口见少量暗红色血液流出；宫体前位，增大如孕3月大小，可月大小，可及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明
10、显包块及质硬结节样凸起，无压痛；双附件区未及明显包块病例一查查B超：内膜厚超：内膜厚8mm，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较，子宫多发肌瘤，位于肌壁间及浆膜下，较大一个位于前壁，大一个位于前壁，4.2cm*3.7cm*4.6cm，另一个较大位于宫底，另一个较大位于宫底部，部，3.8cm*3.6cm*4.3cm，宫腔内未见异常回声，宫腔内未见异常回声血常规：血常规：112g/l，HCT：0.34尿妊娠试验尿妊娠试验：（：（-）病例一 处理：处理：手术？手术？药物？药物？后续怎么办？肌瘤怎么办？后续怎么办？肌瘤怎么办？病例一分析：分析：患者患者45岁，月经紊乱一年岁，月经紊乱一年-围绝经期围绝
11、经期 阴道不规则出血阴道不规则出血20天天-出血原因：肌瘤？出血原因：肌瘤？AUB-O？结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小结合超声检查，考虑子宫肌瘤引起出血的可能性小 出血原因：出血原因：AUB-O 排卵障碍排卵障碍病例一 治疗：黄体酮针黄体酮针20mg，肌注，每日一次，肌注，每日一次，5天天 用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，用药期间仍少量出血，停药后月经来潮，5天干净天干净病例一 后续治疗：后续治疗：子宫肌瘤手术？子宫肌瘤手术？调月经周期？调月经周期？病例一 本例患者特点本例患者特点 多发肌瘤、多发肌瘤、4cm左右、未累及内膜左右、未累及内膜 治疗：治疗：定期用孕激素撤退调月经
12、定期用孕激素撤退调月经 3个月后，宫内放置曼月乐环个月后，宫内放置曼月乐环随访 2014年，来院随访年，来院随访 患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显患者一年无月经来潮，伴潮热、出汗明显 超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍超声检查：子宫肌瘤多发，最大仍4cm左右，内膜左右，内膜5mm 查性激素：查性激素：FSH：69 U/L，LH：44 U/L，E2：24pg/ml 治疗：补佳乐治疗：补佳乐1片口服片口服 1个月后随访，症状明显缓解个月后随访，症状明显缓解随访 2016年年2月，随访月，随访 无明显围绝经期相关不适症状无明显围绝经期相关不适症状 超声检查：子宫肌瘤多发，最大超声检查：子宫肌瘤多发，最大3.5cm左右，内膜左右，内膜4mm 常规体检：无明显常规体检：无明显MHT（激素替代）禁忌症（激素替代）禁忌症 治疗：补佳乐治疗：补佳乐1片口服片口服+更换曼月乐环更换曼月乐环
