1、宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤1 子宫肌瘤子宫肌瘤v定义（定义（definition)指子宫平滑肌组织增生而指子宫平滑肌组织增生而形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。形成的女性生殖器最常见的良性肿瘤。v病因病因 确切的发病原因尚未完全确定，根据临确切的发病原因尚未完全确定，根据临床征象表明其发病与雌激素有关。床征象表明其发病与雌激素有关。v发病率发病率 20-30%以上。以上。v发病年龄发病年龄 生育年龄妇女。生育年龄妇女。2分类分类v生长部位：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤生长部位：子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤v与肌壁关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘与肌壁关系：肌壁间肌瘤、浆膜
2、下肌瘤、粘膜下肌瘤膜下肌瘤v数目：多发肌瘤、单发肌瘤数目：多发肌瘤、单发肌瘤3临床表现临床表现v月经改变：经量增多、经期延长月经改变：经量增多、经期延长v白带增多：多见于粘膜下肌瘤白带增多：多见于粘膜下肌瘤v腹部包块：压迫症状腹部包块：压迫症状v不孕、流产、难产不孕、流产、难产v疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛疼痛：腰酸、下腹坠胀、腹痛v其它：贫血、感染、慢性子宫翻出其它：贫血、感染、慢性子宫翻出4不孕、流产、难产不孕、流产、难产v肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行肌瘤影响精子进入宫腔及在宫腔的上行v肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床，肌肌瘤改变宫腔形态，妨碍受精卵的着床，肌瘤使子宫内膜充血，宫内环
3、境不利于孕卵着瘤使子宫内膜充血，宫内环境不利于孕卵着床或导致胚胎供血不足而致流产床或导致胚胎供血不足而致流产v肌瘤导致胎位不正、妨碍产后子宫收缩导致肌瘤导致胎位不正、妨碍产后子宫收缩导致产后出血产后出血5诊断诊断v病史病史v体征体征v辅助检查：辅助检查：B超超 探宫腔及诊断性刮宫探宫腔及诊断性刮宫宫腔镜检查宫腔镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查6治疗治疗v原则原则 根据病人年龄、症状、婚育状况、肌瘤根据病人年龄、症状、婚育状况、肌瘤的大小、类型、数目、全身情况等选择不同的大小、类型、数目、全身情况等选择不同的治疗方法的治疗方法v保守治疗保守治疗 随访随访+药物药物雄激素雄激素促黄体生成促黄体生成素释放
4、激素（素释放激素（LHRH）类似物）类似物抗雌激素制抗雌激素制剂剂v手术治疗手术治疗 1.腹式手术腹式手术2.阴式手术阴式手术3.微创手术：微创手术：腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术7宫腔镜电切术宫腔镜电切术v1976年年Neuwirth和和Amin首次报道应用泌尿首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除外科的前列腺电切镜做宫腔镜子宫肌瘤切除术（术（transcervical resection of myoma,TCRM),从而开辟了内窥镜治疗子宫从而开辟了内窥镜治疗子宫肌瘤的先河。此后随着器械和技术的进步，肌瘤的先河。此后随着器械和技术的进步，
5、如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇如今宫腔镜电切术切除子宫粘膜下肌瘤在妇科发展为一种成熟的手术，是一种可以代替科发展为一种成熟的手术，是一种可以代替子宫切除治疗月经过多的有效方法。子宫切除治疗月经过多的有效方法。8TCRM的应用的应用v子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的子宫出血是粘膜下肌瘤及壁间内突型肌瘤最常见的症状，由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗症状，由子宫肌瘤引起的出血，多数经内分泌治疗难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。难以奏效，传统的治疗方法为子宫切除。v TCRM，对于未育、年轻、要求保留生育功能或内，对于未育、年轻、要求保留生育功能或内科合并症难以耐受手术的患
6、者既能保留子宫又能达科合并症难以耐受手术的患者既能保留子宫又能达到控制出血的方法。到控制出血的方法。v夏恩兰指出夏恩兰指出TCRM是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型是子宫粘膜下肌瘤和壁间内突型肌瘤的首选治疗方法。肌瘤的首选治疗方法。9子宫粘膜下肌瘤的分型标准子宫粘膜下肌瘤的分型标准v以夏恩兰以夏恩兰宫腔镜及图谱宫腔镜及图谱为标准分：为标准分：v0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；型：无蒂，向肌层扩展型：无蒂，向肌层扩展50%。10TCRMv术前准备术前准备v手术步骤手术步骤v手术操作手术操作v并发症的预防并发症的预防11术前准备术前准备v若肌瘤较大，患者贫血较重，术
7、前若肌瘤较大，患者贫血较重，术前3个月可给个月可给予予GnRHa类药物，缩小瘤体类药物，缩小瘤体v手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前手术前夜宫颈置管或阴道后穹窿放置米索前列醇片或者术前列醇片或者术前30分钟肌注间苯三酚分钟肌注间苯三酚80mg，便于软化、扩张宫颈。便于软化、扩张宫颈。12TCRM五步法五步法v切割切割 环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切环形电极在肌瘤游离最大径线的两端切割，缩小瘤体，切出蜂腰状凹陷，便于卵圆割，缩小瘤体，切出蜂腰状凹陷，便于卵圆钳钳夹，若肌瘤大于钳钳夹，若肌瘤大于4cm，可将肌瘤最大径，可将肌瘤最大径线分割成数条，便于钳夹。线分割成数条，便于钳夹。v钳夹钳夹
8、 将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤，并向下牵将卵圆钳置入宫腔钳夹肌瘤，并向下牵拉。拉。13TCRM五步法五步法v捻转捻转 同一方向转动卵圆钳的手柄，使瘤体自同一方向转动卵圆钳的手柄，使瘤体自其基底部分离其基底部分离v牵拉牵拉 与捻转同时边捻转边牵拉与捻转同时边捻转边牵拉 v娩出娩出 肌瘤与其基底部分离后，娩出宫腔外，肌瘤与其基底部分离后，娩出宫腔外，若肌瘤较大，可在肌瘤部分露出宫颈口处，若肌瘤较大，可在肌瘤部分露出宫颈口处，用常规手术刀或剪刀用常规手术刀或剪刀“脱香蕉皮法脱香蕉皮法”，切割，切割瘤体，使其缩小娩出，或者宫腔镜下电切分瘤体，使其缩小娩出，或者宫腔镜下电切分割已分离瘤体，使其缩小娩出。割已
9、分离瘤体，使其缩小娩出。14手术步骤手术步骤v0型及型及型粘膜下肌瘤型粘膜下肌瘤v型粘膜下肌瘤型粘膜下肌瘤v壁间内突型壁间内突型v宫颈肌瘤宫颈肌瘤150型及型及型粘膜下肌瘤型粘膜下肌瘤v先电凝肌瘤表面血管，减少出血先电凝肌瘤表面血管，减少出血v片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面形成凹槽形成凹槽v再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出再用卵圆钳钳夹残留瘤体旋转取出v部分部分0型肌瘤经术前准备后，宫颈扩张，子宫型肌瘤经术前准备后，宫颈扩张，子宫收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳钳夹取出瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤钳夹取出
10、瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤体止血体止血16IIII型粘膜下肌瘤型粘膜下肌瘤v先切开肌瘤包膜先切开肌瘤包膜“开窗开窗”v静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔再切割瘤体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体并取出并取出v瘤腔予电凝止血。瘤腔予电凝止血。17壁间内突型壁间内突型v开窗开窗 针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织v若肌瘤突向宫腔，方法同若肌瘤突向宫腔，方法同型粘膜下肌瘤型粘膜下肌瘤v若肌瘤未突向宫腔，停止手术若肌瘤未突向宫腔，停止手术 术后用术后用GNRh-a类药物，类药物，2-3个月
11、后再手术？个月后再手术？18宫颈肌瘤宫颈肌瘤v内突型宫颈肌瘤，环形电极从包埋组织最薄内突型宫颈肌瘤，环形电极从包埋组织最薄处进刀，到达瘤体后，适当延长切口，自薄处进刀，到达瘤体后，适当延长切口，自薄膜内将肌瘤翻出。膜内将肌瘤翻出。19并发症及防治并发症及防治v低钠血症低钠血症+防治防治v空气栓塞空气栓塞+防治防治v子宫穿孔子宫穿孔+防治防治v出血出血+防治防治20低钠血症低钠血症v由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血由于非电解质灌流液大量快速吸收导致血容量过多及稀释性低钠血症。容量过多及稀释性低钠血症。v通常在手术近完毕或术后数小时内发生。通常在手术近完毕或术后数小时内发生。v症状：头晕、头痛
12、、恶心、呕吐，心率减症状：头晕、头痛、恶心、呕吐，心率减慢、血压增高继而降低。慢、血压增高继而降低。v应急查电解质并吸氧、静脉推注高渗盐及应急查电解质并吸氧、静脉推注高渗盐及静推速尿，同时监测血钠浓度，调整用量，静推速尿，同时监测血钠浓度，调整用量，观察生命体征及神经系统症状变化观察生命体征及神经系统症状变化21低钠血症低钠血症 防防 治治v术中膨宫压力勿过高，以将子宫膨开的最小压力为术中膨宫压力勿过高，以将子宫膨开的最小压力为宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过宜，且尽量缩短手术时间，原则上不超过1小时。小时。v对于肌瘤血供比较丰富，直径大于对于肌瘤血供比较丰富，直径大于5cm者，考虑手者，
13、考虑手术时间比较长的，术前预处理。缩小瘤体，减少血术时间比较长的，术前预处理。缩小瘤体，减少血供。供。v密切观察灌流量的出入量差，及时应用速尿，避免密切观察灌流量的出入量差，及时应用速尿，避免切除过多的肌层组织切除过多的肌层组织v术后常规输入电解质术后常规输入电解质500ml，高渗盐，高渗盐200ml，术后，术后6小时、小时、24小时分别查电解质等。小时分别查电解质等。22空气栓塞空气栓塞v由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨由于宫腔镜手术中膨宫液中混有气泡，在膨宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引宫加压状态下，气泡很快进入开放的血管引起。起。v是宫腔镜手术中发生率最低但致命的并发症是宫腔
14、镜手术中发生率最低但致命的并发症23空气栓塞空气栓塞 防防 治治v膨宫前将进入水管内的气泡排净，并及时排出因电膨宫前将进入水管内的气泡排净，并及时排出因电切气化形成的水气泡切气化形成的水气泡v术前应软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂，术前应软化宫颈，以免扩张宫颈困难，血管破裂，导致气泡进入血管内。导致气泡进入血管内。v术中发生出血点应及时电凝止血术中发生出血点应及时电凝止血v一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术阻一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术阻止气体进入：加压吸氧，左侧卧位并抬高右肩：静止气体进入：加压吸氧，左侧卧位并抬高右肩：静推地塞米松推地塞米松5-10mg，给予解痉扩
15、血管药，强心利，给予解痉扩血管药，强心利尿剂；长针穿刺右心室抽出气体等。尿剂；长针穿刺右心室抽出气体等。24子宫穿孔子宫穿孔v子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练子宫穿孔的发生与肌瘤的大小及术者的熟练程度有关程度有关v肌瘤越大，突向宫腔的部分越少，易发生子肌瘤越大，突向宫腔的部分越少，易发生子宫穿孔宫穿孔v在在B超或者腹腔镜监视下手术，术者技术要超或者腹腔镜监视下手术，术者技术要熟练，减少点损伤熟练，减少点损伤25子宫穿孔子宫穿孔 防防 治治v若发生穿孔，患者主要表现为血压下降、多汗、烦若发生穿孔，患者主要表现为血压下降、多汗、烦躁不安、腹痛加剧等。躁不安、腹痛加剧等。v立即停止操作，迅速静
16、脉滴注缩宫素立即停止操作，迅速静脉滴注缩宫素20U，地塞米，地塞米松松5-10mg，抗生素预防感染，观察阴道出血情况，抗生素预防感染，观察阴道出血情况，一般预后良好。一般预后良好。v若穿孔时电切环处于工作状态，有可能会引起组织若穿孔时电切环处于工作状态，有可能会引起组织脏器损伤，应认真检查有无脏器损伤，及时处理，脏器损伤，应认真检查有无脏器损伤，及时处理，否则可能引起严重并发症，甚至危及患者生命。否则可能引起严重并发症，甚至危及患者生命。26出出 血血v术中出血因为瘤体比较大，血供丰富，电切术中出血因为瘤体比较大，血供丰富，电切过深达基层过深达基层5-6mm或者宫角或者宫角2-3mm时会伤及时
17、会伤及血管弓，使出血量增加。血管弓，使出血量增加。v晚期出血主要与切除创面组织焦痂脱落有关。晚期出血主要与切除创面组织焦痂脱落有关。27出出 血血 防防 治治v术中发生出血点应立即电凝止血，加强子宫术中发生出血点应立即电凝止血，加强子宫收缩；收缩；v对肌瘤表面血管丰富可能导致出血者，可先对肌瘤表面血管丰富可能导致出血者，可先电凝血管，再行肌瘤电切术。电凝血管，再行肌瘤电切术。v术毕宫腔放置术毕宫腔放置Folly14双腔引流管，术后第一双腔引流管，术后第一天给予止血芳酸天给予止血芳酸0.3g止血敏止血敏3.0g，静滴，缩，静滴，缩宫素宫素20u静滴静滴2-3天，可防止及治疗出血。天，可防止及治疗出血。2829
