1、【学习目标】描述医疗与护理文件记录的意义、原则及管理要求按正确标准做好医疗护理文件（包括体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告及护理病历）的书写记录的意义1.提供信息2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据3.提供教学与科研资料4.提供评价依据5.提供法律依据第一节 医疗与护理文件的记录和管理记录的原则1、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。2、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与剪贴。剪贴。3、眉栏、页
2、码必需逐页逐行填写完整，记录者签、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。全名，以示负责。第一节 医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的管理管理要求各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构
3、负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。第一节 医疗与护理文件的记录和管理 放置位置放置位置病病历历夹夹病病历历车车病案病案室室管理要求住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序1、体温单（按时间倒排）2、医嘱单（按时间倒排）3、入院记录4、病史及体格检查5、病程记录（手术、分娩记录单等）6、会诊记录7、各种检验和检查报告8、护理记录单9、长期医嘱执行单10、住院病历首页11、门诊和（或）急诊病历出院（转院、死亡）病历排列顺序出院（转院、死亡）病历排列顺序1、住院病历首页2、出院或死亡记录3、入院记录4、病史及体格检查5、病程记录6、会诊记录7、检验和检查报告8、护理记录单9、医嘱单（按时间顺
4、排）10、长期医嘱执行单11、体温单（按时间顺排）12、门诊病历交还患者第一节 医疗与护理文件的记录和管理第二节 医疗与护理文件的书写（一）体温单（一）体温单（二）医嘱单（二）医嘱单（三）出入液量记录单（三）出入液量记录单（四）特别护理记录单（四）特别护理记录单（五）病室交班报告（五）病室交班报告（六）护理病历（六）护理病历一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况：记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况住院期间排列在病历最前面第二节 医疗与护理文件的书写体温记录单体温记录单3 3（）体温单(二)4042 横线之间用红钢笔在4042 所
5、对应时间栏内，纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院或死亡时间，24h制。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内 注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单3542 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。体温符号：口温 、腋温、肛温 物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连 体温不升（35）者，用 点表示，于蓝点处以 “”表示有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字外出、拒测等未测T，在40-42线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或
6、“请假”等，前后两次体温不相连 T曲线绘制体温单T曲线绘制曲线绘制v(三)体温、脉搏、呼吸曲线脉搏用“”表示，心率用“”表示 P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画红圈 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单 P、心率曲线绘制xP、心率曲线绘制、心率曲线绘制 R绘制体温单(三)体温、脉搏、呼吸曲线蓝“”表示，两次R之间用蓝线相连 呼吸与脉搏重叠时：18181818191920202222191918181818(四)底栏用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁或人工肛门记“”，灌肠符号用“E
7、”表示，尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表示，小便失禁以“”表示出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量体温单底栏(四)底栏 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写 体温单二、医嘱单医嘱（physicians order）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。医嘱内容：日期、时间、患者姓名
8、、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间用药途径、时间（或次数）医嘱单医嘱范例：呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml氨茶碱 500mg速尿20mg iv st st 舒乐安定 5mg.po.sos明晨禁食行B超检查 2019-12-19 9:00am张平ivgtt.qd医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。各种执行卡长期医嘱执行单医嘱单（一）与医嘱有关的表格长期医嘱单临时医嘱单长期医嘱(standing order)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方
9、才失效。临时医嘱(stat order)：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。需立即执行，阿托品0.5mg H.st.需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，X线摄片及各项特殊检查等出院、转科、死亡也属于临时医嘱需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2g po q2h5医嘱单（二）医嘱的种类一级护理一级护理心内科护理常规心内科护理常规低盐饮食低盐饮食消心痛消心痛10mg po tid一级护理一级护理半流质饮食半流质饮食10%葡萄糖葡萄糖250ml+氨苄西林氨苄西林3.0g ivgtt qd（二）医嘱的种类备用医嘱：(1)长期备用医嘱(standby
10、 order)：指有效时间在24h24h以上以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mg im q6h prn;杜冷丁杜冷丁 50mg im q 6h prn。(2)临时备用医嘱(sos order)：指自医生开写医嘱起12h12h内内有效，必要时用，过期未执行则失效过期未执行则失效。如索米痛0.5g po sos;安定安定 5mg Po sos。医嘱单护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h刘凤刘凤9:0005-04青霉素青霉素80万万imq6h半流质饮
11、食半流质饮食二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002019-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20190578临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20190578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:
12、002019-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始长期医嘱处理 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种各种执行卡上执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间具体时间并签签全名全名。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。（三）医嘱的处理医嘱单护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mgtid维生素维生素E0.1tid测测BP、pq6h青霉素青霉素80万万imq6h半流质饮食半流质饮食二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理9:002019-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名
13、时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20190578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱处理 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（三）医嘱的处理医嘱
14、单临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20190578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos王兰王兰阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）青霉素皮试（）9:002019-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。备用医嘱处理 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶50mg im q6h
15、prn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。地西泮5mg po sos,若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”二字。（三）医嘱的处理医嘱单医嘱的处理医嘱的处理-医嘱本医嘱本医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上抄到医嘱单及执行单上处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示
16、意图：医嘱处理示意图：（1）长期医嘱 将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩嘱本前相应医嘱前，划蓝钩“”将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红嘱前划红 “”，表示已处理，表示已处理（2）临时医嘱 执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“”，执行者，执行者注明执行时间、签名注明执行时间、签名将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在
17、医嘱本相应医嘱前划蓝钩抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩“”医嘱的处理医嘱的处理医嘱本医嘱本停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”（“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有
18、效医嘱执行者栏内签上全名。医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔写“取取消消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名（四）注意事项三、出入液量记录常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。三、出入液量记录入量1、摄入的液体量2、“隐藏”于食物中的水分3、代谢来源(氧化产生的
19、水）：蛋白质：40ml/100g；脂肪：100ml/100g；碳水化合物100ml/100g4、治疗量出量1、尿量2、无感丧失的水分3、粪便中的水分4、其他：出血量、引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳出物量等输液量输血量三、出入液量记录记录方法 用蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结小结或总结，总结，将结果用蓝钢笔蓝钢笔填写再体温单相应栏目上。不需继续记录出入液量后，记录单无须保存出入液量记录单日期 时间 入量 出量签名项目 量（ml)项目 量（ml)、07:00、19：0012h小结、07：
20、00、24h总结姓名 床号 诊断 科别 病房 住院号 四、特别护理记录单special nursing record危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者记录内容 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等记录方法 蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏 日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录。记录数据只填数字，不需填写计量单位。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔红
21、钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。四、特别护理记录单 special nursing record五、病室（交班）报告ward report值班护士值班护士书写的书面交班报告。内容：值班期间值班期间病室的情况及患者病情动态变化。交班内容 出院、转出、死亡患者新入院及转入患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者产妇老年、小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况书写顺序 用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因
22、与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。五、病室（交班）报告ward report书写要求 应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改、黏贴，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，夜间用红钢笔红钢笔书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明“新新”“”“转入转入”“”“手术手术”“”“分娩分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。五、病室（交班）报告ward report六、护理病历有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录主要内容 入院评估表 住院评估表 护理计划单 护理记录单 健康教育计划
